Tắc nghẽn động mạch cấp

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch. Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh có thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khị trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh. Yếu tố nguy cơ gồm tăng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào đó bao gồm tất cả các động mạch lớn, nhưng nó chỉ biểu hiện trên lâm sàng, khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch. Hẹp và tắc lòng động mạch là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do mất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này có thể biểu hiện trên cùng một cá thể. Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ do giang mai, và viêm động mạch lan toả.

Điểm chính trong chẩn đoán

Triêu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào động mạch tắc, cơ quan hoặc vùng mà bị tắc động mạch cung cấp máu, và tuần hoàn bàng hệ thích hợp đến vùng tắc.

Tắc ở chi thường gây đau, tê cóng, đau nhói, yếu chi và lạnh.

Có xanh xao hoặc những đốm; thay đổi về vận động, phản xạ và cảm nhận; và xẹp tĩnh mach nông.

Mạch có thể mất ở động mạch đoạn cuối của chỗ tắc. Tắc ở mỗi vùng khác nhau gây mỗi tình trạng riêng như tai biến mạch não, thiếu máu cục bộ và hoại thử ruột, nhồi máu lách hoặc thận.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt chính là giữa nghẽn mạch và huyết khối mạch, ở bệnh nhân lớn tuổi có cả bệnh mạch do xơ vữa và bệnh tim mạch, phân biệt có thể rất khó khăn, trong 10 - 20% chẩn đoán xác định là không thể chẩn đoán được có thể do tắc hoặc là co thắt.

Nghẽn động mạch (embolism) nói chung là biến chứng của bệnh tim, một số nhỏ có bệnh tim do thấp, nhưng phần lớn là bệnh tim thiếu máu cục bộ có hoặc không có nhồi máu cơ tim. Rung nhĩ thường có. Các dạng khác của bệnh tim và một số bệnh phối hợp là nguyên nhân phải tính tới. Ở 10% bệnh nhân có hơn một vị trí nghẽn mạch, và huyết khối tái phát sạu khi đã điều trị lần đầu thành công có thể xảy ra.

Nghẽn mạch có xu hướng ở chỗ phân nhánh của các động mạch lớn, với hơn nửa là ở phân nhánh các động mạch chủ hoặc các mạch ở chi dưới, mạch cảnh 20%, động mạch chi trên và mạch treo tràng chiếm số còn lại. Nghẽn mạch từ vết loét động mạch thường nhỏ, gây những triệu chứng thoáng qua ở ngón chân hoặc não.

Lâm sàng

Ở chân, triệu chứng đầu tiên thường là đau (xuất hiện đột ngột tăng dần), tê cóng, lạnh và đau nhói. Không bắt được mạch ở động mạch bị tắc, lạnh, có những đốm hoặc xanh, giảm hoặc mất cảm giác và yếu, co thắt cơ, hoặc liệt. Xẹp các tĩnh mạch nông. Sau đó, mụn và hoại tử ở da có thể xuất hiện, và hoại thư cũng có thể có.

Điều trị

Phẫu thuật ngay lấy mảnh nghẽn nghĩa là điều trị được lựa chọn trong hầu hết các trường hợp sớm của nghẽn mạch ở chi. Nó có thể làm tốt nhất trong 4 - 6 giờ, nó có thể thành công trong một thời gian dài nếu mô được cung cấp máu hồi phục lại.

Chăm sóc bệnh nhân trước mổ cấp cứu

Heparin: Heparin, 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch, nên dùng ngay sau khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ, sẽ có tác dụng ngăn cản huyết khối, tiếp tục dùng cho đến khi phẫu thuật và duy trì thời gian của thromboplastin từng phẩn ở mức gấp đôi bình thường. Nó cũng có thể giúp làm mất những cơn co thắt.

Bảo vệ từng phần: Nên giữ chi ở vị trí thấp hơn mặt giường, và không để ở nơi nóng hoặc lạnh quá. Nên nằm trên những đệm cứng và đệm giường.

Hình ảnh: Chụp mạch thường có giá trị trước và trong phẫu thuật; các xét nghiệm cản âm, dù vẫn còn là chuẩn và thích hợp ở một vài trung tâm, nhưng càng ngày càng bị thay thế bởi chụp mạch bằng cộng hưởng từ hạt nhân. Có thể có nhiều cục nghẽn ở các chi. Xác định bằng siêu âm để tìm nguồn gốc, và siêu âm qua đường thực quản làm tăng độ nhậy của xét nghiệm này.

Phẫu thuật

Phong bế tại chỗ nói chung được sử dụng nếu khi tắc một động mạch đến một chi. Sau khi phẫu thuật mạch máu giải phóng chỗ nghẽn, động mạch đoạn gốc và tận nên được kiểm tra huyết khối thứ phát hoặc đoạn nghẽn kèm theo bằng một dây thông thiết kế đặc biệt với một quả bóng nhỏ thổi phồng ở đầu dây (dây thông Fogarty). Nghẽn ở chỗ phân nhánh động mạch chủ hoặc ở động mạch chậu thường có thể giải phóng bằng một dây thông như vậy qua đường phẫu thuật động mạch đùi chung. Mở bụng là cần thiết cho nghẽn ở hệ mạch mạc treo. Chỉ định dùng heparin 1 tuần hoặc hơn sau mổ, và dùng thuốc chống đông kéo dài bằng warfarin để dự phòng tái phát.

Mổ lấy nghẽn mạch chậm tiến hành hơn 12 giờ sau khi có nghẽn mạch hoặc khi có thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử với những bằng chứng như xanh tím, cứng cơ, mất cảm giác hoặc tăng nồng độ CK rõ rệt bao gồm nguy cơ cao của hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc suy thận cấp (hoặc cả hai). Điều trị chống đông đầu tiên là thích hợp hơn là phẫu thuật hoặc lấy nghẽn mạch bằng dây thông trong những điều kiện như vậy, trong trường hợp đó phần lớn phải cắt cụt cấp cứu hoặc lựa chọn vì cần thiết phải cứu tính mạng bệnh nhân.

Tiên lượng

Nghẽn động mạch không chỉ đe doạ đển chi (5 - 25% tỷ lệ cắt cụt) mà còn đe doạ đến cuộc sống của bệnh nhân (25 - 30% tỷ lệ tử vong bệnh viện, với bệnh tim có sẵn gây quá một nửa trường hợp tử vong).

Nghẽn mạch ở động mạch vùng chủ - chậu nguy hiểm hơn nghẽn mạch ngoại vi, và tỷ lệ tử vong tăng lên nếu nghẽn mạch ngoại vi ở nhiều chỗ hoặc mạch cảnh hoặc nghẽn mạch nội tạng, và gần 100% nếu nghẽn mạch cả ở ba vùng. Nghẽn mạch phối hợp với tăng huyết áp hoặc bệnh tim xơ vữa có tiên lượng xấu hơn là nghẽn ở bệnh van tim do thấp.

ở bệnh nhân rung nhĩ, lập lại nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc chông đông; lập lại nhịp xoang bình thường có xu hướng lâu dài chỉ ở trên bệnh nhân mối xuất hiện hoặc rung nhỉ thoáng qua. Điều trị chống đông kéo dài làm giảm nguy hiểm của nghẽn mạch mới và là biện pháp chính ở bệnh nhân cần dự phòng lâu dài.

Nếu không có bệnh tim, chụp động mạch có thể thấy loét do xơ vữa hoặc phình mạch nhỏ là nguồn gốc của nghẽn mạch; tùy thuộc vào vị trí mà nó có thể điều trị phẫu thuật. 3/4 bệnh nhân sống sót và kết hợp với điều trị ở bệnh viện có thể sẽ có cuộc sống tốt đẹp.