Tắc mạch não

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch. Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh có thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khị trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh. Yếu tố nguy cơ gồm tăng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào đó bao gồm tất cả các động mạch lớn, nhưng nó chỉ biểu hiện trên lâm sàng, khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch. Hẹp và tắc lòng động mạch là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do mất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này có thể biểu hiện trên cùng một cá thể. Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ do giang mai, và viêm động mạch lan toả.

Mặc dù mệt mỏi hoặc hoa mắt, chóng mặt, nhìn mờ hoặc đột ngột liệt hoàn toàn nửa người có thể do các nguyên nhân khác nhau, nhưng tắc và loét của xơ vữa động mạch được thấy nhiều. Tổn thương một đoạn hoặc nhiều đoạn thường ở ngoài sọ và biểu hiện hội chứng tai biến mạch não do thiếu máu gặp ở trên một nửa số trường hợp. Vùng sọ thường bao gồm (1) chỗ phân nhánh động mạch cảnh gốc, gồm cả nguyên uỷ của động mạch cảnh ngoài và cảnh trong (xấp xỉ 90%); (2) nguyên uỷ của động mạch đốt sống và (3) đoạn ngực của các nhánh ở quai động mạch chủ.

Triệu chứng

Tai biến mạch máu não thoáng qua có thể là biểu hiện sớm nhất của loét hoặc hẹp động mạch. Nó thường chỉ kéo dài trong vài phút nhưng có thể tái diễn trong 24 giờ. Hẹp động mạch cảnh rõ có giảm lưu lượng máu tạm thời đến não hoặc những mảng loet tạo vi huyết khối từ chỗ loết ở động mạch cảnh đến não hoặc động mạch võng mạc cùng bền là nguyên nhân gây ra nhiều tai biến mạch máu thoáng qua và có thể là biểu hiện đầu tiên của tai biến thực sự ở một nửa số bệnh nhân này. Biểu hiện kinh điển của nó gồm có yếu nửa người bên đối diện hoặc thay đổi nhận cảm, thay đổi giọng nói và rối loạn thị giác (thường mất thị giác thoáng qua toàn phần hoặc một phần ở mắt cùng bên). Tai biến mậch não ở động mạch đốt sông còn có đặc điểm các triệu chứng ở não và thân não, bao gồm mất vận ngôn, song thị, chóng mặt, mất thăng bằng và liệt nhẹ nửa người hoặc một phần tư người.

Chóng mặt, mất thăng bằng, đặc biệt là khi thay đổi tư thế nhanh, không phải là triệu chứng đặc hiệu và thường là do hạ huyết áp tư thế hơn là do những vân đề về đốt sống - nền. Những triệu chứng thần kinh không điển hình hoặc thay đổi nhân cách là triệu chứng hiếm gặp của thiếu máu não.

Dấu hiệu

Tiếng đập ở cổ, mạch yếu hoặc mất ở cổ hoặc tay, và huyết áp chênh lệch giữa hai tay trên 10 mmHg có thể xác định tắc ở động mạch cánh tay đầu. Dấu hiệu rõ hơn tiếng đập của động mạch cánh tay đầu là một âm cao, sắc nét, lan từ vùng cổ bên đến góc hàm (hàm trên chỗ phân nhánh động mạch cảnh chung), nhưng nếu hẹp đến 70% hoặc hờn nữa và vì vậy giảm lưu lượng máu qua đây nên chỉ có rất ít bệnh nhân có tiếng đập này. Tiếng thổi trong hẹp động mạch chủ có thể nghe thấy như tiếng đập qua động mạch cảnh và dưới đòn; khi không có tiếng thổi của tim, tiếng đập nói chung là bệnh ở những động mạch này. Tiếng đập thường biểu hiện không có triệu chứng, và không có tiếng đập cũng không thể loại trừ khả năng của hẹp động mạch cảnh, vì vậy nghe tiếng đập ở động mạch cảnh thì không đủ nhậy và không đủ tính đặc hiệu để thay đổi chẩn đoán ở những nhóm bệnh nhân này. Những vi huyết khối có thể từ những vết loét ở động mạch đến não mà không có hẹp hoặc tiếng đập, đặc biệt nếu loét là lớn. Chỉ có động mạch cảnh gốc và động mạch thái dương ngoài là có thể cảm thấy chính xác, còn động mạch cảnh trong thường không thể sờ thấy được mạch.

Xét nghiệm bổ trợ

Xét nghiệm chẩn đoán của hệ mạch não gồm cả hai: xâm nhập và không xâm nhập. Trước đây siêu âm duplex khi có thể là xét nghiệm được lựa chọn. Trong siêu âm duplex, cả hai kỹ thuật siêu âm được sử dụng phối hợp, và thày thuốc được cung cấp những thông tin cả về giải phẫu và sinh lý; thực sự, mảng loét chảy máu vào tổn thương xơ vữa và các bất thường khác có thể thấy ở hình ảnh so sánh với hình ảnh chụp mạch. Kết quả của những xét nghiệm phối hợp này có tính đặc hiệu và độ nhậy cao, nó hơn hẳn những kỹ thuật không xâm nhập hiện có khác. Thêm vào đó, mức độ huyết động của hẹp có thể được xác định một cách chính xác. Khi siêu âm duplex không có giá trị, siêu âm Doppler sẽ đưa ra những thông tin bổ ích hơn, dù những thông tin thu được chỉ tập trung chính vào sự thay đổi dòng máu khi có hẹp. siêu âm Doppler không nhậy cao như siêu âm duplex nhưng nó có thể so sánh về tính đặc hiệu. Khi phối hợp với những thông tin trực tiếp thu nhận qua siêu âm Doppler quanh ổ mắt mà tìm thay tuần hoàn bàng hệ ở tuần hoắn quanh ổ mắt thì tính nhậy của nó có thể tăng lên. Tuy nhiên, siêu âm Doppler không thể nhận biết được những bất thường về giải phẫu một cách đáng tin cậy bằng siêu âm duplex.

Hình ảnh thu được của chụp mạch não xác định vị trí và mức độ của hẹp và mảng loét, biểu hiện của tắc động mạch, và tuần hoàn bàng hệ.

Điều trị nội khoa

Tai biến mạch não cấp, phẩn lớn các tiến triển tai biến, và các biểu hiện thẩn kinh chính đều được điều trị nội khoa như bàn luận ở bài riêng. Bệnh nhân với tai biến mạch não thoáng qua có thể điều trị bằng thuốc chông ngưng kết tiểu cạụ (aspirin 100 - 325 mg/ngày) hoặc bằng thuốc chống đông máu đường uống, dù rằng giờ đây chỉ có vài bằng chứng cho thấy điều trị là an toàn và có hiệu quả hơn so với các bằng chứng hiện nay, đặc biệt ở nam giới.

Điều trị ngoại khoa

Cắt bỏ màng trong động mạch cảnh, khi được chuyên gia có kinh nghiệm mổ tốt, có thể có giá trị tốt hơn trong thiếu máu não thoáng qua. Nó là hiệu quả nhất khi triệu chứng là đặc điểm của thiếu máu não và đặc biệt là khi phẫu thuật viên mạch máu mổ cắt bỏ màng trong động mạch cảnh mà chỉ có tỷ lệ biến chứng tử vong ít hơn 3%. Thày thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu bắt buộc phải biết những thông tin này trước khi chuyển bệnh nhân, vì thậm chí những nguy cơ tăng lên ít cũng có thể ảnh hưởng đến tiên lượng

Những tranh cãi như có nên đề nghị phẫu thuật ở những bệnh nhân không có triệu chứng tiếng đập ở động mạch cảnh. Nhiều phẫu thuật viên cho rằng với sự tăng khả năng đánh giá hẹp của các xét nghiệm không xâm nhập nó có thể dễ dàng nhận biết bệnh nhân bị hẹp nhiều mà theo lý thuyết thì mổ cắt màng trong động mạch cảnh dự phòng sẽ hữu ích. Tuy nhiên, nguy cơ tai hiến mạch não ở bệnh nhân không có tiếng đập ở động mạch cảnh mà không điều trị có thể ít hơn là nguy cơ của cả chụp động mạch cảnh và mổ để ngăn tai biến ở những bệnh nhân này. Khoảng 2% bệnh nhân có tiếng đập bị tai biến trong một năm; xấp xỉ 3% nếu hẹp trên 75%. Vì vậy, nguy cơ gây tai biến từ chụp mạch và phẫu thuật có thể ít hơn 3% nếu mổ được đề nghị trên tất cả bệnh nhân. Mở rộng các khả năng khác nhau trong kỹ năng của các đội phẫu thuật có thể góp phần giải quyết các tranh cãi. Hội tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra giới hạn trên có thể chấp nhận được vệ tỳ lệ bệnh và tử vong trong mổ cắt màng trong động mạch cảnh tái diễn. Cũng nên ghi nhớ rằng cắt màng trong động mạch cảnh dự phòng không làm thay đổi tỷ lệ tai biến do biến chứng của ghép cầu nối động mạch vành. Tai biến ở những ca này có thể do huyết khối ở tim mà không phải từ mạch cảnh.

Cắt màng trong động mạch có thể chỉ định như là biện pháp cấp cứu cho bệnh nhân có biểu hiện thần kinh rất sớm và thay đổi bất thường với hẹp động mạch cảnh rõ. Nó không được sử dụng khi có tai biến cấp hoặc tai biến đang tiến triển hoặc khi có bệnh trong nội sọ nặng nề.

Tiên lượng

Tiên lượng và kết quả điều trị phụ thuộc vào con số các mạch bị bệnh, mức độ hẹp của mỗi mạch và lưu lượng tuần hoàn bàng hệ ở đa giác Willis. Những phẫu thuật hoàn hảo có tỷ lệ tử vong 1 - 2% và 1 - 4% các biến chứng thần kinh vĩnh viễn nặng và nhẹ; đó là những biểu hiện khác nhau trong hình ảnh này. Tai biến mạch não thoáng qua được biết là thứ phát sau hẹp và loét động mạch cảnh thường không phẫu thuật, dù trong tương lai có thể xuất hiện tai biến mạch não và tổn thương các động mạch khác như là hẹp động mạch cảnh đối bên hoặc tổn thương động mạch trong sọ. Nếu có bệnh động mạch vành đi kèm thì tỷ lệ tử vong toàn bộ của cả mổ và không mổ là giống nhau. Một mặt tốt khác là mổ ở bệnh nhân có tai biến mạch não thoáng qua có thể giảm tiến triển của các triệu chứng thần kinh trong 5 năm từ 34 - 35% xuống còn 10%.

Tỷ lệ tai biến mạch não sau khi cắt màng trong động mạch mà không phải do biến chứng phẫu thuật là khoảng 5 - 15%, và hẹp lại có thể có khi đã phẫu thuật động mạch, nó có thể không có triệu chứng lâm sàng. Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng chỉ có không đến 5 - 20% nguy cơ tai biến sau 3 - 5 năm.