Tắc động mạch chủ và động mạch chậu

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch. Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh có thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khị trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh. Yếu tố nguy cơ gồm tăng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào đó bao gồm tất cả các động mạch lớn, nhưng nó chỉ biểu hiện trên lâm sàng, khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch. Hẹp và tắc lòng động mạch là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do mất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này có thể biểu hiện trên cùng một cá thể. Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ do giang mai, và viêm động mạch lan toả.

Tắc động mạch chủ và động mạch chậu thường gặp từ đoạn gốc đến chỗ phân nhánh của động mạch chậu gốc và ở đoạn tận đến chỗ phân nhánh động mạch chủ. Xơ vữa động mạch xuất hiện ở lớp nội mạc và lóp giữa, thường phối họp với viêm quanh thành mạch và mảng calci hóa ở lớp giữa. Tiến triển đến tắc hoàn toàn một hoặc cả hai động mạch chậu gốc và rồi động mạch chủ bụng ở đoạn dưới động mạch thận. Dù xơ vữa động mạch là bệnh toàn thể, nhưng tắc thường có xu hướng phân bổ rải rác nhiều đoạn, và khi gồm cả mạch chủ - chậu thì có thể có xơ vữa nhỏ ở động mạch chậu ngoài đoạn tận và động mạch đùi. Bệnh nhân có đoạn tắc dưới 10 cm ở dưới chỗ phân nhánh động mạch chủ, các đoạn khác hoàn toàn bình thường thì có thể làm nong mạch rất tốt, loại bỏ mảng xơ vữa, và có thể dùng vòng stent, Ngược lại, bệnh nhân có nhiều đoạn tắc thường nhiều triệu chứng hơn, dễ phải đòi hỏi phẫu thuật hơn, và nguy cơ tàn tật là cao. Đột ngột các triệu chứng thiếu máu cục bộ ở chi nặng lên có thể là liên quan với những mảng rách (khập khiễng nhiều hơn) và có thể thiếu máu cơ tim cục bộ.

Lâm sàng

Khập khiễng cách hồi hầu hết thường ở khối cơ bắp chân và thường ở đùi và mông. Nó thường cả hai bên và ngày càng nặng dần. Có khi chỉ thấy yếu ở chân khi đi bộ hoặc cảm thấy “mỏi” ở mông. Liệt dương thường thấy ở nam giới. Đau lúc nghỉ không xảy ra.

Mạch đùi mất hoặc rất yếu, và mạch tận mất. Có thể nghe thấy tiếng đập ở động mạch chủ, động mạch chậu hoặc đùi. Huyết áp tâm thu, thường là cao hơn ở cẳng chân, ở tay cao hơn ở cổ chân; sự khác biệt này tăng rõ khi gắng sức. Teo da, tổ chức dưới da, và cơ phần dưới cẳng chân thường là ít, nó chỉ thay đổi màu sắc đỏ và lạnh ở da là rõ, trừ khi nó có cả tắc động mạch tận. Chụp động mạch chủ, gồm cả hình ảnh nghiêng của động mạch đùi và cẳng chân, thấy được mức độ và độ trải rộng của chỗ tắc và tình trạng của mạch tận, nhưng nó không chỉ ra được điều gì trừ khi không cần đánh giá dòng chảy. Chụp mạch có thể thay thế bằng chụp cộng hưởng từ hạt nhân, mà nó không đòi hỏi phải dùng cản âm. Siêu âm Doppler và định lượng oxy dưới da là biện pháp không xâm nhập có giá trị đánh giá áp lực và nồng độ oxy; dù không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng nó có thể cần thiết cho theo dõi tiến triển của bệnh.

Điều trị

Điều trị phẫu thuật hoặc nong mạch là chỉ định nếu khập khiễng cản trở đến những hoạt động thiết yếu của bệnh nhân hoặc công việc.

Ngừng hút thuốc lá là cần thiết; một số phẫu thuật viên ngăn cấm nó như là một đòi hỏi đầu tiên cho cuộc mổ.

Vì nhiều bệnh nhân có kèm cả tim thiếu máu cục bộ, nên cần phải điều trị nội khoa tích cực trước khi mổ. Vai trò của nghiệm pháp gắng sức và chụp mạch vành được bàn tới ở bài bệnh nhân tim mạch và phẫu thuật. Khi có kết quả xét nghiệm này, một số thày thuốc đã nong vành hoặc làm cầu nối dự phòng; chưa có kết luận nào để đánh giá tình trạng này nếu bệnh nhân chỉ có rất ít triệu chứng.

Điều trị bảo tồn

Một chương trình đi bộ hàng ngày với chương trình cố định, dừng khi có khập khiễng, có thể cải thiện được tuần hoàn bàng hệ và chức năng. Dù việc sử dụng đang được bàn cãi, pentoxifyllin, 400mg 3 lần/1 ngày, có thể giúp một vài bệnh nhân có triệu chứng khập khiễng trong thời gian dài. Nó làm giảm tỷ lệ các phương pháp điều trị xâm nhập gây chảy máu như là phâu thuật, mặc dù giá toàn bộ của điều trị là cao. Nhiều bệnh nhân có khập khiễng được dùng chẹn bêta để điều trị đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp. Dù rằng, trên lý thuyết nó có thể làm các triệu chứng tồi đi bởi nó làm vượng alpha, giữ được nhất trí về quan điểm này không phải là một vấn đề của lâm sàng.

Cách điều trị sau là tốt nhất cho những triệu chứng không hồi phục như là đau ngọn chi lúc nghỉ và loét da.

Ghép động mạch (vật liệu nhân tạo)

Ghép một đoạn động mạch đi qua chỗ một hoặc nhiều đoạn là cách điều trị hiệu quả ở bệnh nhân tắc chủ - chậu phức tạp. Nói chung, ghép một trạc đôi trải từ động mạch chủ bụng dưới chỗ phân nhánh động mạch thận, thường nối tận - tận, đến đoạn tận động mạch chậu ngoài hoặc động mạch đùi chung bởi miệng nối tận - bên. Bệnh nhân cũng có thể điều trị phẫu thuật với nguy cơ ít nhưng cũng ít hiệu quả bằng việc nối ghép động mạch nách vào một hoặc hai động mạch đùi, hoặc động mạch chậu một bên, từ đó dòng máu bình thường từ động mạch đùi qua động mạch đùi đối diện ở đoạn tận đến động mạch chậu chỗ hẹp.

Cắt bỏ huyết khối màng trong động mạch

Phương pháp này tránh dùng bộ phận nhân tạo và nói chung sử dụng khi đoạn tắc chỉ giới hạn ở động mạch chậu gốc, và khi động mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung không có dấu hiệu tắc.

Các kỹ thuật phẫu thuật nội mạch

Tổn thương tắc trước đây thường được giải quyết hoàn toàn bằng các phẫu thuật như đã nêu ở trên, hiện nay được điều trị bằng nong động mạch qua da, phẫu thuật động mạch, và dùng laser với tần số tăng dần.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật là 2 - 6% - ít hơn nhiều nhờ có nong động mạch. Các tác dụng lâu dài và tức khắc đều thường rất tốt. Ở bệnh nhân không có tắc ở đoạn tận, việc cải thiện vừa mang tính chủ quan vừa mang tính khách quan, với việc giảm tất cả hoặc hầu hết các cơn khập khiễng và thường tạo lại tất cả các mạch ở các chi. Tắc mạch sau đó ở những bệnh nhân này thường ít gặp, và nếu sử dụng các đánh giá thích hợp trong việc chọn bệnh nhân thì kết quả là đáng kể với các kỹ thuật nong mạch, cắt bỏ màng trong động mạch, và ghép động mạch.