Phình động mạch chủ bụng

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây ra hầu hết các bệnh động mạch. Tỷ lệ bệnh này tăng cùng với tuổi; dù rằng biểu hiện của bệnh có thể xuất hiện ở tuổi tứ tuần, nhưng khị trên 40 tuổi (đặc biệt nam giới) hầu hết thường bị nhiễm bệnh. Yếu tố nguy cơ gồm tăng cholerterol máu, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Xơ vữa động mạch có xu hướng là một bệnh toàn thân với mức độ nào đó bao gồm tất cả các động mạch lớn, nhưng nó chỉ biểu hiện trên lâm sàng, khi tác động nặng nề vào một số hạn chế các động mạch. Hẹp và tắc lòng động mạch là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, nhưng thành động mạch suy yếu do mất elastin và collagen, kết quả làm giãn phình mạch cũng biểu hiện, và cả hai hậu quả này có thể biểu hiện trên cùng một cá thể. Các bệnh động mạch ít gặp hơn bao gồm viêm động mạch (cả động mạch lớn và nhỏ), viêm mạch tạo huyết khối nghẽn (bệnh Buerger), loạn sản xơ của động mạch nội tạng, viêm động mạch chủ do giang mai, và viêm động mạch lan toả.

Điểm chính trong chẩn đoán

Hầu hết các phình mạch là không có triệư chứng, phát hiện qua khám bệnh tình cờ hơặc qua siêu âm.

Đau bụng và lưng thường có trước khi vỡ.

Tắc nghẽn do xơ vữa động mạch không phải lúc nào cung đi kèm.

Nhận định chung

Hơn 90% phình động mạch chủ bụng dơ xơ vữa động mạch tạo ra dưới chỗ phân nhánh động mạch thận, và nhiều khi cả chỗ phân nhánh động mạch chủ. Phình ở đoạn động mạch chủ ở trên ít gặp hơn. Đường kính của động mạch chủ dưới chỗ phân nhánh động mạch thận bình thường là 2 cm; khi đường kính vượt quấ 4 cm là nghi ngờ phình mạch.

Triệu chứng và dấu hiệu

Không có triệu chứng

Mạch nẩy ở vùng bụng giữa và dừới có thể phát hiện qua khám bệnh thường kỳ, phần lớn gặp ở nam giới trên 50 tuổi. Cũng vậy, làm siêu âm tình cờ cũng phát hiện ra phình mạch không có triệu chứng. Nó cũng là xét nghiệm ít tốn kém nhất trong việc xác định có nghi ngờ phình mạch qua khám lâm sàng. Mạch ngoại biên thường là dấu hiệu nổi bật do phình mạch lớn ở những bệnh nhân này. Phình động mạch khoeo thường cùng với phình động mạch chủ bụng.

Có triệu chứng

Đau thường có từ 1/4 đến 1/3 các trường hợp và khác nhau từ nhẹ đến nặng, từ vùng quanh rốn đến đoạn thấp thắt lưng. Đau có thể liên tục hoặc từng cơn. Có thể có huyết khối ngoại vi, thậm chí từ những phình mạch nhỏ, và có thể gây thiếu hụt tuần hoàn có triệu chứng ở chân.

Rách

Rách phình mạch chủ gây ra chết trước khi vào viện 25 - 50% bệnh nhân, và một số khác chết trước khi lên bàn mổ. Rách phình mạch chảy máu được khu trú ở sau màng bụng có thể có đau dữ dội vùng bụng, cạnh sườn hoặc lưng và một khối ở bụng đập theo mạch không hề có dấu hiệu lâm sàng của mất máu ồ ạt, và đây là những bệnh nhân đòi hỏi phải phẫu thuật cắt đoạn phình cấp cứu, tỷ lệ tử vong của mổ là 50% hoặc hơn nữa.

Nhìn chung, chỉ 10 - 20% sống sót khi rách phình mạch chủ bụng.

Cận lâm sàng

Điện tâm đồ và xét nghiệm chức năng thận nên làm để đánh giá nhung suy giảm chức năng đi kèm ở những cơ quan này.

Ghi hình ảnh

Siêu âm bụng là xét nghiệm chẩn đoán được lựa chọn và nó cũng có giá trị cho việc theo dõi kích thước phình mạch ở các bệnh nhân không điều trị phẫu thuật ngay được. Những vệt calci hóa của phình mạch có thể thấy trên phim thông thường trong xấp xỉ 3/4 các trường hợp nhưng xét nghiệm này ít nhạy hơn so với siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính với độ tương phản cao có thể định rõ độ rộng của phình mạch, qua đó những nhà phẫu thuật dễ dàng hơn trong việc định vị động mạch chủ trước khi mổ. Xét nghiêm này có thể thiếu chính xác khi đo kích thước phình mạch nếu có huyết khối, mà thường gặp trong nhiều trường hợp. Cộng hưởng từ hạt nhân có thể có độ nhạy và tính đặc hiệu như là chụp cắt lớp, và dùng nó trong trường hợp này càng ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Nó có ưu điểm là hạn chế bệnh nhận tiếp xúc với chất cản âm độc với thận.

Điều trị

Phẫu thuật cắt và ghép nối là cách điều trị được lưa chọn cho hầu hết những phình mạch của động mạch chủ bụng đoạn dưới. Phình mạch thường lan rộng rất nhanh và cuối cùng gây rách nếu không điều trị. Kích thước của phình mạch liên quan chặt chẽ nhất với nguy cơ gây rách: ở bệnh nhân không có triệu chứng, nên phẫu thuật khi đường kính phình mạch là 5 hoặc 6 cm, ở bệnh nhân có triệu chứng, sửa chữa được chỉ định không kể đến kích thước. Khi cải thiện được kỹ thuật mổ và chăm sóc sau mổ thì nên tiến hành phẫu thuật cắt thậm chí khi kích thước phình mạch chỉ mới 4 cm. Nguy cơ rách không thể dự đoán chính xác được cho từng bệnh nhân, nhưng rõ ràng là tăng lên - vì sức căng thành động mạch chủ tăng lên - do bán kính của nó tăng lên. Có những quan điểm khác nhau về liệu những phình mạch không có triệu chứng ở trên bệnh nhân có nguy cơ thấp có hay không cần thiết phải theo dõi chặt chẽ bằng phương pháp siêu âm để phát hiện dâu hiện tiến triển. Người ta đang theo dõi dùng chẹn beta kéo dài có làm giảm tỷ lệ phát triển của phình mạch không.

Bệnh nhận có triệu chứng rõ ràng của bệnh mạch cảnh và mạch vành có thể có xu hướng nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch não trong khi theo dõi cắt phình mạch. Cần nối hoặc nong mạch vành làm giảm đi nguy cơ này trước khi ta tiến hành sửa chữa phình mạch được một số phẫu thuật viên tán thành. Nhưng một số phẫu thuật viên có kinh nghiệm khác vẫn tin rằng phình mạch nên được xử trí đầu tiên hoặc nó có thể có tỷ lệ cao rách phình ở những bệnh nhân sau mổ những ca phẫu thuật lờn như là làm cầu nối động mạch vành. Cũng vậy, phẫu thuật cắt động mạch cảnh dự phòng không được cho là hữu ích trong việc sửa chữa này. Cuối cùng, những bệnh nhân trên 80 tuổi có yếu tố nguy cơ trước mổ là ít có thể chịu đựng được phẫu thuật với tỷ lệ tử vong có thể chấp nhận được, nhưng nếu có bệnh phối hợp thì nói chung không nên mổ nếu không có chỉ định bắt buộc.

Biến chứng

Tổn thương thận không hồi phục có thể có nếu tình trạng huyết động không ổn định vẫn duy trì dù phẫu thuật. Thiếu máu ở kết tràng tận và một hoặc hai chân xuất hiện sau một số phẫu thuật này. Trong phần lớn các trường hợp, có thể ngăn cản được bằng cách chăm sóc kỹ càng đến chi tiết trước và trong phẫu thuật. Như đã trình bày ờ trên, những bệnh nhân này dễ bị tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim trong và sau mổ. Chảy máu đường tiêu hóa, thậm chí nhiều năm sau phẫu thuật động mạch chủ, gợi ý có thể là lỗ dò ở phần lỗ ruột non tạo hình. Tỷ lệ của biến chứng này là cao khi mổ đầu tiên tại cơ sở cấp cứu ban đầu.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt là 3 - 8%, ở một số cơ sở lâm sàng, nó gần đạt tới 1%; những nhà lâm sàng phải nhận thức được tỷ lệ thành công của phẫu thuật viên trong cơ quan họ vì trước khi mổ thường là một quyết định khó khăn, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ cao. Ở bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật, tỷ lệ này xấp xỉ 60% sau 5 năm, và ở những bệnh nhân tử vong, thì nguyên nhân hàng đầu là nhồi máu cơ tim. Ở bệnh nhân không phẫu thuật, những nghiên cứu cũ chỉ ra rằng có dưới 20% sống sót sau 5 năm, và rách phình mạch là nguyên nhân gây 60% tử vong; gần đây, những thông báo thấy rằng độ lan rộng đã chậm hơn. Nhưng một số phẫu thuật viên phản đối điều này. Nói chung, một bệnh nhân với phình động mạch chủ nếu được phẫu thuật sẽ có cơ hội sống gấp 3 lần so với khi không phẫu thuật. Nếu đã có phẫu thuật động mạch cảnh và vành trước khi mổ, tức thêm vào tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của cách làm này nên phải cân nhắc dựa trên toàn bộ các mặt của bệnh nhân.