Hạ huyết áp và sốc

Điểm chính của chẩn đoán

Huyết áp thấp và nhịp nhanh.

Giảm tưới máu ngoại vi và hầu hết có co mạch.

Thay đổi trạng thái tinh thần.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Nhiễm toan chuyển hóa trong nhiều trường hợp.

Nhận định chung

Sốc xuất hiện khi tuần hoàn máu động mạch không đủ cung cấp cho nhu cầu chuyển hóa của mô. Điều trị phải hướng đến cả chống sốc và điều trị nguyên nhân.

Phân loại

Bảng phân loại sốc theo cơ chế và nguyên nhân thường gặp

Sốc giảm thể tích

Mất máu (sốc chảy máu).

+ Chảy máu ngoài.

++ Chấn thương.

++ Chảy máu đường tiêu hóa.

+ Chảy máu trong.

++ Tụ máu.

++ Tràn máu màng phổi hoặc chảy máu màng ruột.

Mất huyết tương.

+ Bỏng.

+ Viêm da tróc vẩy.

Mất nưóc và điện giải.

+ Ra ngoài.

++ Nôn.

++ Ỉa chảy

++ Toát mồ hôi nhiều.

++ Tình trạng tăng thẩm thấu (đái tháo đường, hôn mê toan xêtôni hôn mê tăng áp lực thẩm thấu không có táng xệtôn).

+ Bên trong (khoang thứ ba).

++ Viêm tụy có cổ trướng.

++ Tắc ruột.

Sốc tim

Rối loạn nhịp.

+ Nhịp nhanh.

+ Nhịp chậm.

"Suy bơm" (thứ phát sau nhồi máu cơ tim hoặc các bệnh cơ tim khác).

Rối loạn chức năng van tim cấp (đặc biệt trong tổn thương hở van tim).

Rách vách liên thất hoặc thành tự do của tâm thất.

Sốc tắc nghẽn

Tràn khí màng phổi tăng áp lực.

Bệnh màng ngoài tim (ép tim, co thắt màng ngoài tim).

Bệnh mạch phổi (nghẽn mạch phổi ồ ạt; tăng áp động mạch phổi).

Khối u ở tim (u nhày nhĩ).

Huyết khối thành nhĩ trái.

Bệnh van tim tắc nghẽn (hẹp van hai lá hoặc hẹp van động mạch chủ).

Sốc phân bố

Sốc nhiễm khuẩn.

Sốc phản vệ.

Sốc thần kinh.

Thuốc giãn mạch.

Sụy thận cấp.

(1) Sốc giảm thể tích

Giảm thể tích trong lòng mạch do mất máu, huyết tương hoặc nước và điện giải có thể rõ ràng (ví dụ chảy máu ngoài) hoặc khó thấy (ví dụ "ẩn trong khoang thứ ba" như trong viêm tụy). Co mạch bù trù tạm thời làm giảm kích thước mạng mạch máu và có thể duy trì tạm thời huyết áp, nhưng nếu dịch không được bù lại, hạ áp sẽ xuất hiện, sức cản ngoại vi tăng lên, mạng mao mạch và tĩnh mạch xẹp, và mô càng bị thiếu oxy hơn nữa. Thậm chí mất đột ngột lượng dịch tuần hoàn vừa phải có thể dẫn tới những tổn thương nặng nề đến các trung tâm sống còn.

(2) Sốc tim

Chức năng tim không thích hợp có thể do rối loạn của cơ tim, van tim, hoặc hệ thống chủ nhịp. Sốc đi kèm với nhồi mẩu cơ tim hoặc các bệnh tim nặng nề khác có tỷ lệ tử vong rất cao (75 - 80%).

(3) Sốc tắc nghẽn

Tắc nghẽn của tuần hoàn phổi hoặc hệ thống, van hai lá và van động mạch chủ, hoặc dòng chảy tĩnh mạch, như trong bệnh màng ngoài tim, có thể giảm hiệu suất tim đủ để gây sốc. Ép tim, tràn khí màng phổi tăng áp lực, nghẽn mạch phổi ồ ạt là những cấp cứu nội khoa đòi hỏi chẩn đoán, và điều trị ngay lập tức. Ép tim phải được siêu âm và chọc hút dịch màng tim tức thì. Tiên lượng bệnh nhân nghẽn mạch phổi ồ ạt là dè dặt bất chấp điều trị chống đông hoặc tiêu huyết khối; phẫu thuật lấy nghẽn mạch chỉ giúp được chút ít. Nguyên nhân ít gặp của sốc tắc nghẽn là u nhày với tăng áp động mạch phổi.

(4) Sốc phân bố

Giảm sức cản mạch hệ thống từ các nguyên nhân khác nhau như nhiễm trùng máu, sốc phản vệ, suy thận cấp, có thể do hiệu suất tim không đủ dù thể tích tuần hoàn bình thường.

(4a) Sốc nhiễm khuẩn

Thường gặp nhất, sốc mạch máu do vi khưẩn gram âm (vì vậy gọi sốc nhiễm khuẩn). Khi nhiễm trùng lan tràn, nó có giai đoạn ngắn đầu tiên là co mạch sau đó giãn mạch, cùng với máu tĩnh mạch vào vi tuần hoằn. Tỷ lệ tử vong cao (40 - 80%). Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn hình que gram (-) (Escherichiacoli, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas) cũng như cầu khuẩn gram (+) (tụ cầu, liên cầu) và vi khuẩn kỵ khí gram (-) (ví dụ Bacteroides). Sốc nhiễm khuẩn thường thấy hơn ở người rất trẻ và rất già, trong đái tháo đường, ung thư máu, và bệnh đường tiết niệu sinh dục, gan và ống gan, và đường ruột; và có liên quan với điều trị giảm miễn dịch. Những yếu tố gây bệnh ngay lập tức có thể ở đường niệu, đường mật hoặc các thủ thuật phụ khoa.

Sốc nhiễm khuẩn nghi ngờ khi bệnh nhân sốt có ớn lạnh đi kèm với hạ áp. Lúc đầu, da có thể ấm và mạch rõ (sốc ấm). Tăng thông khí dẫn tới toan hô hấp. Trung tâm cảm giác và lượng nước tiểu lúc đầu bình thường, các dấu hiệu kinh điển của sốc sẽ biểu hiện rõ ở giai đoạn sau. Những triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm khuẩn tăng không thấy làm thay đổi các biểu hiện.

Sự phát triển của kháng sinh đơn dòng chống nội độc tố đã mở ra một chân trời mới trong điều trị. Tuy nhiên, cho đến nay những thông số về hiệu quả của nó còn mâu thuẫn.

(4b) Sốc thần kinh

Những yếu tố thần kinh hoặc tâm thần ví dụ chấn thương tủy sống, đau, chấn thương, hoảng sợ, giãn dạ dày hoặc thuốc giãn mạch có thể gây ra sốc phân bố do kích thích phản xạ phế vị làm giảm cung lượng tim, hạ huyết áp và giảm lưu lượng máu đến não.

Chẩn đoán sốc và tiền sốc

Sốc co thể báo trước nếu các dấu hiệu sau thể hiện.

Hạ huyết áp

Hạ huyết áp ở người lớn được xác định khi huyết áp tâm thu < 90mmHg. Tuy nhiên, ở một vài người bình thường có huyết áp thấp nhưng không phải là bệnh lý, và một số người tăng huyết áp sốc mà huyết áp chỉ ở con số bình thường nếu so với ngoài binh thường.

Các dấu hiệu sống khi thay đổi tư thế đứng

Bệnh nhân mà hạ huyết áp không rõ khi kiểm tra bệnh nhân ở tư thế nằm thì nên đo huyết áp và đếm mạch trong khi ngồi thẳng và co hai chân lên.

Nếu không có sự thay đổi khi làm nghiệm pháp này, nên làm lại với bệnh nhân ở tư thế đứng. 3 - 5 phút giữa những nghiệm pháp này đủ cho phép mạch và huyết áp ổn định. Huyết áp tâm thu giảm 10 - 20mmHg hoặc hơn nữa cộng với tăng nhịp tim trên 15 nhịp/1 phút gợi ý giảm thể tích trong lòng mạch, ở một vài bệnh nhân có thể tích binh thường mà có bệnh thần kinh ngoại vi hoặc dùng thuốc (ví dụ một vài thuốc chống tăng huyết áp) có thể làm hạ thuyết áp tư thế đứng, nhưng không làm tăng nhịp tim.

Giảm tưới máu ngoại vi

Bệnh nhân sốc thường bị lạnh hoặc các đốm ở chi và mạch ngoại biên yếu hoặc mất.

Thay đổi trạng thái tăm thần

Bệnh nhân có thể biểu hiện trạng thái tinh thần bình thường hoặc có thể thao thức bồn chồn, kích động, lẫn lộn, ngủ li bì hoặc hôn mê vì tưới máu kém đến não.

Điều trị

Điều trị phụ thuộc vào đánh giá ngay lập tức nguyên nhân, loại, độ nặng và khoảng thời gian của sốc cũng như đánh giá đúng về tình trạng cơ sở gây nên sốc và ảnh hưởng đến duy trì của sốc.

Tư thế

Bệnh nhân để ở tư thế Trendelenburg hoặc tư thế nằm với chân nâng cao tạo tối đa dòng máu đến não.

Oxy hóa

Nên cho thở oxy, đặc biệt trong sốc nhiễm khuẩn vì có thể bị thiếu oxy mô bởi mất cân đối giữa thông khí - tưới máu phổi và trong những trường hợp nặng còn do hội chứng suy hố hấp cấp tiến triển.

Giảm đau

Trong trường hợp đau nhiều, điều trị ngay bằng thuốc giảm đau. Morphin sulfat, 8 - 15mg, tiêm dưới da là thích hợp cho đau nhiều; vì hấp thu qua da là thấp ở bệnh nhân sốc, 4 - 8mg tiêm tĩnh mạch chậm có thể dùng như biện pháp thay thế. Morphin không nên cho ở bệnh nhân bất tỉnh mà có vết thương ở đầu, làm bệnh nhân tụt áp nặng hoặc huyết áp không ổn định hoặc giảm hô hấp.

Xét nghiệm

Công thức máu được làm ngay lập tức, và mẫu máu được gửi đi để phân loại và làm phản ứng chéo. Điện giải, đường huyết, creatinin huyết thanh, và xét nghiệm nước tiểu cũng là chẩn đoán quan trọng. Nên làm thường qui khí máu động mạch (độ bão hoà oxy bằng máy do oxy ở ngón tay).

Lưu lượng nước tiểu

Suy thận thiểu niệu hoặc vô niệu có thể xuất hiện trong sốc. Ở bệnh nhân không có bệnh thận trước đó, cung lượng nước tiểu chỉ ra thực sự tình trạng tưới máu cơ quan. Đặt ống thông để theo dõi lưu lượng nước tiểu (mà nên giữ ở mức trên 0,5ml/kg/giờ) có thể được chỉ định làm. Lưu lượng nước tiểu ít hơn 25ml/giờ chỉ ra tưới máu thận không đủ, mà nếu không điều chỉnh còn có thể gây hoại tử ống thận.

Theo dõi nhịp lim

Làm điện tâm đồ định kỳ hoặc theo dõi tự động liên tục sẽ cho phép xác định sớm và điều trị kịp thời nhồi máu cơ tim do giảm tưới máu, và rối loạn nhịp do nguyên nhân tương tự hoặc do rối loạn điện giải và cân bằng kiềm - toan.

Áp lực lĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP)

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít giúp cho điều trị sốc. CVP xác định đơn giản nhưng không tin tưởng bằng PCWP qua đo bằng kỹ thuật ống thông Swan - Ganz, đưa ra chỉ số đúng nhất của chức năng thất trái. Đo PCWP được chi định ở bệnh nhân chưa rõ về vai trò của chức năng tim trong nguyên nhân gây sốc hoặc trong nhồi máu cơ tim có sốc. Nó cũng có tác dụng trong hướng dẫn bù thể tích ở bệnh nhân sốc có tiền sử bệnh tim hoặc ở những bệnh nhân bệnh phổi có CVP cao.

Đặt ống thông đo CVP chọc qua da (hoặc rạch da) vào một tĩnh mạch lớn. Giá trị bình thường là 5 - 8cm nước. CVP thấp gợi ý nên truyền dịch thay thế. CVP cao (> 15cm nước) gợi ý lượng dịch bù vượt quá giới hạn trên của bình thường nhưng cũng có thể do ép tim hoặc co thắt khí quản. Đặt ống thông đo PCWP cũng giống như vậy với vị trí đặt ở đỉnh mà xác định bằng cách theo dõi hình ghi đường áp lực khi nó tăng lên cao. PCWP > 14mmHg có thể là nghiêm trọng vì nó báo hiệu phù phổi cấp xảy đến.

Đặt ống thông đòi hỏi thày thuốc phải có kinh nghiệm và khéo léo và nó khá đắt; giá mỗi ống này khoảng 200 đôla Mỹ. Theo dõi sát những biến chứng do ống thông gây ra như chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp và nhồi máu phổi là một phần quan trọng trong chăm sóc tăng cường.

Bù đắp thề tích

Đầu tiên hoặc cần ngay lập tức có thể phải xác định bệnh sử, biểu hiện chung, dấu hiệu sống, và hematocrit. Nó không phải là kỹ thuật đơn giản bởi nó cần phải xét đoán một cách chính xác lượng dịch đòi hỏi phải bù. Đánh giá toàn bộ lượng dịch mất là bước đầu tiên cần thiết. Đáp ứng với điều trị, đặc biệt tác dụng của dùng thuốc cẩn thận, tăng từ từ dịch truyền tĩnh mạch qua theo dõi CVP hoặc PCWP là những chỉ số có giá trị.

Lựa chọn dịch thích hợp để thay thế và duy trì sự ổn định thường là khó khăn và còn đang tranh cãi. Nó còn phụ thuộc vào loại dịch mà bệnh nhân mất (máu, huyết tương, nước, điện giải), thêm vào đó vấn đề thuốc men, những dung dịch thay thế khác nhau sẵn có, dễ dàng theo dõi lâm sàng và xét nghiệm, và trong vài trường hợp còn là vấn đề kinh phí.

Dịch thay thế hiệu quả nhất trong các ca chảy máu là các các hồng cầu khối đóng túi có muối sinh lý, nhưng những dịch thay thế sẵn có khác nên cho ngay lập tức lúc chưa có các xét nghiệm.

Bù thể tích nhanh chóng lượng máu mất thường sẽ ngăn cản được sốc. Nếu CVP hoặc PCWP là thấp và hematocrit trên 35% và nếu không có bằng chứng lâm sàng gợi ý mất máu ẩn thì nên dùng các dung dịch kết tinh hoặc keo thay thế cho thể tích máu.

(1) Dung dịch kết tinh 500 - 2000ml dung dịch muối natri clorua đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh - dựa trên theo dõi CVP hoặc PCWP. Dung dịch kết tinh là sẵn có cho cấp cứu cho trường hợp nhiều tai nạn. Nó có thể thay thế cho máu và chất keo. Nó thường có hiệu quả ở thời gian ngắn, khi đưa ra một liều lượng thích hợp.

(2) Chất keo: Chất keo là một chất có phân tử lượng cao, nó không thấm qua được màng mao mạch bình thường. Dung dịch keo làm tăng áp lực huyết tương và vì vậy theo lý thuyết nó có thể kéo dịch từ khoảng kẽ vào trong lòng mạch làm tăng lượng nước trong thể tích tuần hoàn. Màng mao mạch ở phổi thường bị tổn thương ở bệnh nhân sốc, vì thế phân tử lớn có thể thoát từ lòng mạch vào trong khoảng kẽ và tạo ra hiệu quả trái ngược lên chức năng của phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển).

(3) Máu: Hồng cầu khối hoặc đông lạnh là thích hợp, vì nó duy trì các sản phẩm của máu có thể dùng cho các mục đích khác. Khối lượng máu truyền phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng, hematocrit, và xét nghiệm huyết động.

Sàng lọc người cho máu, các loại viêm gan B và C và HIV, sẽ làm giảm lây nhiễm các loại này sau truyền máu. Nguy cơ nhiễm HIV từ truyền máu giờ đây có khoảng 1: 100.000 ở những nước công nghiệp có sàng lọc đúng quy cách. Nguy cơ của viêm gan B là cao hơn. Viêm gan không A, không B thường là biến chứng nhiễm bệnh thường gặp nhất sau truyền máu, với tỷ lệ 1 - 20; và có thể khó phát hiện bằng xét nghiệm chẩn đoán viêm gan C.

(4) Phân đoạn huyết tương

Huyết tương đông lạnh nhóm - đặc hiệu có tác dụng như các dịch thay thế chất keo và có thể bù đắp những thiếu hụt về chất đông máu đặc hiệu. Vì nó đắt, có nguy cơ (giống như truyền máu) và không mang lại kết quả móng muốn, nên sử dụng nó rất hạn chế. Truyền một túi một đơn vị huyết tương là đủ. Albumin 5% trong muối, nồng độ albumin 25%, hoặc phân đoạn protein huyết tương (chứa 80 - 85% albumin) có thể nhanh chóng dùng trong cấp cứu, và xác định nhóm máu là không cần thiết. Những chất này được xử lý nhiệt để giảm nguy cơ nhiễm viêm gan.

(5) Dextrans - Dextrans là một polysacharid phân tử lượng cao có hiệu quả tốt trong thay thế dịch huyết tương. Bởi vì nó có thể giảm đông máu và gây phản ứng với các nhóm máu cho nên có thể gây phản ứng sốc phản vệ, giờ đây dextrans ít được dùng thường xuyên.

Các thuốc tác động lên mạch máu

Một vài loại thuốc adrenergic có thể dùng để điều trị bố trợ cho sốc. Thuốc nhóm adrenergic không nên coi như là dạng cơ sở để điều trị sốc. Huyết áp tăng đơn thuần do bởi thuốc nâng áp có rất ít hiệu quả trong rối loạn cơ bản, và trong nhiều trường hợp nó có thể bất lợi. Thuốc nâng áp chỉ cho khi hạ áp vẫn còn sau khi đã bù dịch đủ và các nguyên nhân tắc nghẽn đã được loại trừ hoặc đã được điều trị.

(1) Dopanin hydrochlovid: có ưu thế hơn hẳn các thuốc adrenengic khác vì nó có hiệu quả tăng lưu lượng máu qua thận (ở liều thấp) và vì nó tăng cung lượng tim và huyết áp. Dopamin hydrochlorid, 200mg trong 500ml dung dịch muối natri hydrochlorid (400 µg/ml), được cho đầu tiên ở mức 1 - 2 µ/kg/phút. Liều này kích thích cả hai thụ thể dopaminergic mà làm tăng lưu lượng máu qua thận và cung lượng nước tiểu, và thụ thể beta - adrenergic tim, mà nó làm tăng cung lượng tim. Nếu sốc dai dẳng, có thể đòi hỏi nâng dần liều dopamin. Nếu dopamin dùng một mình thất bại trong việc duy trì áp lực tưới máu thích hợp, có thể phải dùng phối hợp với thuốc adrenergic thích hợp khác.

Phản ứng phụ bao gồm rối loạn nhịp thất, đau thắt ngực, buồn nôn và nôn, đau đầu, tụt áp, nitơ huyết; và hiếm trường hợp hoại thư. Chăm sóc đặc biệt nên được thực hiện khi dopamin được dùng trong điều trị sốc sau nhồi máu cơ tim, vì những thuốc tăng co bóp cơ tim có thể tăng nhu cầu oxy cơ tim. Dopamin không nên dùng ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc nhịp nhanh không điều trị được hoặc ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế monoanine oxidase.

(2) Dobutamin là một catecholamin tổng hợp giống dopamin nhưng với tác dụng tăng co bóp cơ tim mạnh hơn, có thể dùng khi áp lực đổ đầy cao do quá tải dịch hoặc suy tim. Dù dopamin liều cao làm co mạch, dobutamin lại không có tác dụng lên sức cản mạch ngoại vi.

Corticosleroid

Corticosteroid là cứu cánh trong điều trị sốc đi kèm suy thận cấp. Ở trong các loại khác corticosteroid không có tác dụng.

Thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu không được dùng cho đến khi thể tích bù chưa đủ hoặc nguyên nhân tắc chưa được xử lý. Không có bằng chứng nào chỉ ra rằng lợi tiểu làm giảm tỷ lệ toàn bộ trong suy thận, dù một số tin rằng có thể chuyển suy thận thiểu niệu thành suy thận vô niệu.

Heparin

Cân bằng nước và điện giải

Mất cân bằng kiềm - toan, điện giải, dịch được đề cập tới. Có một bằng chứng rõ ràng là điều trị tích cực bằng bicarbonat natri không nên sử dụng như một cách điều trị chuẩn. Việc sử dụng này nên chỉ dùng cho nhiễm acid mà không đáp ứng với những cách điều trị truyền dịch thích hợp.

Điều trị rối loạn nhịp

Digitalis glycosid chỉ định chỉ khi bệnh nhân có bằng chứng hoặc trước khi biểu hiện suy tim hoặc rối loạn nhịp đáp ứng digitalis. Atropin có thể có tác dụng trong lựa chọn điều trị nhịp chậm. Dùng thuốc nâng áp trong nhồi máu cơ tim được dành cho bệnh nhân tụt áp và tăng áp lực đổ đầy thất trái. Phải theo dõi liên tục tim mạch. Hiệu quả huyết động của thuốc giãn mạch làm giảm tiền gánh và sức cản của lưu lượng chảy ra trong bệnh nhân suy thất trái có thể được dùng, nhưng tỷ lệ tử vong của sốc tim không thay đổi.