Giãn tĩnh mạch

Điểm chính trong chẩn đoán

Giãn, nổi chằng chịt các tĩnh mạch nông ở chi dưới.

Có thể không triệu chứng hoặc có thể phối hợp với mỏi, rát, đau.

Phù, mảng sắc tố và loét ở da ở phía dưới chân có thể tiến triển.

Các biểu hiện tăng lên thường thấy sau chửa đẻ.

Nhận định chung

Giãn tĩnh mạch phát triển nổi trội ở chi dưới. Nó bao gồm giãn bất thường, kéo dài, và nổi chằng chịt ở tĩnh mạch hiển và phân nhánh của nó. Những tĩnh mạch này nằm ngay dưới da và phía ngoài lớp cân sâu vì thế nó không được sự hỗ trợ thích hợp như các tĩnh mạch sâu ở chân, được cơ bao quanh. Thiếu sót về di truyền hình như đóng vai trò chính trong phát triển giãn tĩnh mạch ở nhiều trường hợp, nhưng nó chưa được rõ không biết có thiếu hụt bẩm sinh mà biểu hiện thứ phát là thiếu hụt van của tĩnh mạch hiểu hoặc yếu thành của tĩnh mạch rồi gây ra giãn tĩnh mạch. Những thời kỳ mà áp lực tĩnh mạch cao có liên quan đến những yếu tố cấu thành như đứng lâu hoặc nâng vật nặng, và tỷ lệ cao thấy ở phụ nữ có thai. 50% người lớn có giãn tĩnh mạch.

Giãn tĩnh mạch thứ phát có thể là hậu quả của tắc nghẽn và phá hủy van ở hệ tĩnh mạch sâu sau khi viêm tĩnh hiạch huyết khối, hoặc có thể là hậu qủa của tắc nghẽn gốc tĩnh mạch bởi khối u. Lỗ thông động tĩnh mạch bẩm sinh hoặc mắc phải cũng có thể phối hợp giãn tĩnh mạch.

Tĩnh mạch hiển dài và các nhánh của nó là thường bị nhất, nhưng tĩnh mạch hiển ngắn cũng có thể bị. Nó có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch có các lỗ khiếm khuyến ở đùi và cẳng chân, nơi mà dòng máu chảy đến chỗ giãn không chỉ từ trên, mà qua đường nối giữa hiển và đùị, nhưng cũng có khi từ hệ tĩnh mạch sâu qua các lỗ khiếm khuyết ờ giữa đùi hoặc cẳng chân. Hay gặp hơn là do thiếu van ở hầu hết các van đoạn gốc của tĩnh mạch hiển dài hoặc tĩnh mạch chung đoạn xa, áp lực tĩnh mạch ở tĩnh mạch nông không hạ xuống rõ khi đi bộ, qua nhiều năm, tĩnh mạch tiến triển rộng hơn, và quanh mô và da có những thay đổi thứ phát như là xơ hóa, phù mạn tính, và vệt chằng chịt ở da và teo da.

Triệu chứng

Độ nặng của các triệu chứng do giãn tĩnh mạch gây ra không nhất thiết là liên quan chặt chẽ với số lượng và kích thước giãn tĩnh mạch. Giãn tĩnh mạch lớn có thể không có triệu chứng, trong khi những giãn tĩnh mạch nhỏ có thể tạo ra nhiều triệu chứng. Cảm giác nặng, rát, âm ỉ hoặc cảm thấy mỏi trong lúc đứng là hay thấy bệnh nhân than phiền nhất. Chuột rút có thể có, thường lúc đêm, và nâng chân lên làm giảm điển hình các triệu chứng. Phải cẩn thận phân biệt giữa triệu chứng ở bệnh mạch ngoại vi do xơ vữa, như là khập khễnh cách hồi và lạnh ở chân, với những triệu chứng của bệnh tĩnh mạch, vì trong tắc động mạch thường chống chỉ định mổ cắt các tĩnh mạch giãn tận đến đầu gối. Thực ra, giãn tĩnh mạch tận đến đầu gối có thể cải thiện lưu lượng máu bị giảm do xơ vữa động mạch. Ngứa do viêm da eczema có thể xuất hiện trên cổ chân.

Dấu hiệu

Giãn, nổi chằng chịt, kéo dài tĩnh mạch dưới da ở đùi và chân nói chung nhìn thấy rõ khi đứng, tuy nhiên ở bệnh nhân béo phì có thể cần thiết phải sờ để phát hiện biểu hiện và vị trí. Biến đổi thứ phát mô có thể không có thậm chí khi giãn tĩnh mạch nhiều; nhưng nếu giãn tĩnh mạch trong khoảng thời gian dài, mảng sắc tô màu nâu và mỏng ở da trên cổ chân thường là có. Có thể thấy sưng phồng, nhưng những dấu hiệu của tình trạng bệnh lý tĩnh mạch mạn tính nặng nề như là sưng phồng, xơ hóa, mảng sắc tố và loét ở diện rộng ở đoạn xa của cẳng chân thường bao hàm tình trạng viêm tĩnh mạch. Siêu âm Doppler hoặc cắt lớp duplex là phương tiện để chẩn đoán phát hiện ra vị trí chính xác của van thiêu hụt, tạo ra dòng máu, chảy từ tĩnh mạch đùi, khoeo hoặc tĩnh mạch ngoại biên sâu đến tĩnh mạch nông. Những hiểu biết này cho phép nhà phẫu thuật có thể mổ sửa chính xác hơn với kết quả tốt hơn.

Chẩn đoán phân biệt

Giãn tĩnh mạch nguyên phát nên được phân biệt với giãn tĩnh mạch thứ phát do: (1) Thiểu năng tĩnh mạch mạn tính ở hệ tĩnh mạch sâu (hội chứng sau viêm tĩnh mạch); (2) Tắc nghẽn tĩnh mạch sau màng bụng do chèn ép từ ngoài vào hoặc xơ hóa; (3) Lỗ thông động mạch - tĩnh mạch (bẩm sinh hay mắc phải), thường sờ thấy tiếng đập và rung; (4) Dị tật tĩnh mạch bẩm sinh. Đau và rối loạn thứ phát của viêm động mạch, bệnh rễ thần kinh, hoặc thiểu năng động mạch nên được phàn biệt với những triệu chứng khi chúng đi kèm với giãn tĩnh mạch.

Biến chứng

Nếu da mỏng, teo, có mảng sắc tố biểu hiện nhiều ở cổ chân hoặc cao hơn, loét thứ phát có thể xuất hiện - thường không do chấn thương hoặc chấn thương rất nhỏ. Vết loểt sẽ có thể trải rộng đến chỗ giãn tĩnh mạch, và gây ra những lỗ thông có chảy máu nhiều, trừ khi chân được nâng lên và ép tại chỗ vào điểm chảy máu.

Tình trạng viêm da mạn tính do nấm và vi khuẩn cũng có thể là một vấn đề.

Viêm tĩnh mạch huyết khối có thể phát triển trong giãn tĩnh mạch, đặc biệt ở bệnh nhân sau mổ, phụ nữ có thai hoặc sau đẻ, hoặc dùng thuốc tránh thai đường uống. Chấn thương tại chỗ hoặc ngồi lâu có thể cũng dẫn tới huyết khối tĩnh mạch nông. Sự lan rộng của huyết khối này vào hệ tĩnh mạch sâu qua con đường cách tĩnh mạch lỗ hoặc qua chỗ nối hiển - đùi sẽ gây ra viêm tắc tĩnh mạch huyết khối sâu và nguy cơ nghẽn mạch phổi.

Điều trị

Không phẫu thuật

Dùng tất chun bọc bên ngoài các tĩnh mạch từ gốc bàn chân và đến hết chân nhưng không bọc khớp gối là cách không mổ tốt nhất để điều trị giãn tĩnh mạch. Nó có thể hữu ích trong giai đoạn sớm giãn tĩnh mạch, ngăn cản tiến triển của bệnh. Đi tất chun trong ngày vào lúc đứng và cộng thêm với thói quen gác chân lên cao khi có thể sẽ tránh được các biến chứng. Cách này có thể sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi, mà từ chối phẫu thuật hoặc đang trì hoãn phẫu thuật, ở phụ nữ bị giãn tĩnh mạch nhẹ và trung bình mà muốn có con thêm nữa, và ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch nhẹ không có triệu chứng.

Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật giãn tĩnh mạch bao gồm cắt và bỏ tĩnh mạch giãn và những tĩnh mạch có các lỗ khiếm khuyết. Sau đó đòi hỏi phải có đánh giá thích hợp và phân chia loại để ngăn cản hình thành lại các giãn tĩnh mạch ở các tĩnh mạch trước đó không bị giãn. Đoạn tĩnh mạch mà không có biểu hiện giãn mạch và không có khiếm khuyết thì không nên cắt bỏ đi, bởi chúng có thể có ích như làm cầu nối động mạch sau này.

Loét giãn tĩnh mạch mà nhỏ nói chung có thể lành khi chăm sóc tại chỗ, thường là nâng chân cao, và băng ép hoặc một số kiểu băng ép hình ủng cho phép bệnh nhân đi lại được. Tốt hơn nên để chân trần cho đến khi các vết loét lành và điều trị được tình trạng viêm da. Một số vết loét đòi hỏi phải ghép da.

Liệu pháp xơ hoá ép

Liệu pháp xơ hóa làm tắc và tạo ra xơ hóa vĩnh viễn ở tĩnh mạch giãn, nói chung là điều trị bảo tồn các giãn tĩnh mạch nhỏ còn lại sau khi xác định phải phẫu thuật tĩnh mạch giãn. Sau một thời gian ép đoạn tĩnh mạch giãn, nhiễm khuẩn của giải pháp xơ hóa sẽ vào trong tĩnh mạch giãn gây ra tắc tĩnh mạch. Biến chứng như viêm tĩnh mạch, hoại tử mô hoặc nhiễm khuẩn có thể xuất hiện, và tỷ lệ khác nhau với kỹ thuật do các phẫu thuật viên khác nhau thực hiện

Tiên lượng

Nên thông báo cho bệnh nhân rằng thậm chí tiến hành phẫu thuật cẩn thận và rộng rãi vẫn có thể không ngăn chặn được sự tiến triển của giãn tĩnh mạch (dù khả năng hạn chế được là nhiều hơn) vì vậy có thể phải phẫu thuật lại hoặc dùng xơ hóa trị liệu. Kết quả tốt trong việc giảm các triệu chứng thường là thấy ở hầu hết các bệnh nhân. Nếu giãn tĩnh mạch lan rộng xuất hiện lại sau phẫu thuật, nên đặt câu hỏi có nên cắt hoàn toàn không, và tìm lại vùng tĩnh mạch hiển đùi có thể cần thiết. Thậm chí sau khi điều trị thích hợp, những thay đổi thứ phát của mô có thể không thoái triển.