Nhiễm sán lá gan (Fascioliasis)

Nhiễm Fasciola hepatica, loại sán lá gan của cừu, là kết quả của việc nuốt phải các ấu trùng nang (metacercariae) đóng kén trên rau cải xoong hoặc các loại rau mọc dưới nước khác, hoặc ở trong nước. Một loạt các động vật ăn cỏ là các vật chủ. Bệnh ở người có lẽ phân bổ toàn thế giới nhưng gặp nhiều nhất ở các nước có chăn nuôi cừu, nhất là những nơi ăn rau tươi sống. Nhiễm sán fasciola được thông báo có ở Châu Âu, Hoa Kỳ lục địa, Hawai, Tây Ấn Độ, Trung Đông, Trung Quốc, Siberia, Bắc, Đông và Nam Phi. Trứng sán theo phân của vật chủ ra ngoài gặp nước, giải phóng ra các mao ấu trùng (miracidium), xâm nhập vào ốc; tiếp sau đó, ốc giải phóng ra các vĩ ấu trùng (cercariae), các vĩ ấu trùng này đóng kén trên cây cỏ, biến thành các ấu trùng nang (một số vĩ ấu trùng trở thành ấu trùng nang trực tiếp trong nước) và hoàn thành chu kỳ sống. Sán trưởng thành còn sống có hình lá, kích thước 3 x 1,5 cm.

Ở người, các ấu trùng nang ra khỏi kén, xâm nhập và di chuyển qua gan, và trưởng thành trong các ống mật. Ở gan chúng gây hoại tử nhu mô tại chỗ và tạo áp xe. Mặc dù bệnh thường nhẹ, ba hội chứng lâm sàng có thể xuất hiện: cấp tính, mạn tính tiềm ẩn, và tắc nghẽn mạn tính. Bệnh cấp tính liên quan đến quá trình di trú của ấu trùng sán chưa trưởng thành qua gan, biểu hiện bằng gan to và đau, sốt cao, tăng bạch cầu, và tăng rõ rệt bạch cầu ái toan (đến 90%). Bệnh nhân có thể thấy đau ở thượng vị hoặc hạ sườn phải cùng các triệu chứng khác như đau đầu, chán ăn, nôn, đau cơ, nổi mẩn ngoài da và các phản ứng dị ứng khác. Hoàng đảm gầy mòn, và suy kiệt có thể xuất hiện ở bệnh nặng. Thiếu máu và tăng gamma globulin trong máu thường gặp; các xét nghiệm chức năng gan có thể biến đổi. Chẩn đoán sớm thường khó khăn trong giai đoạn bệnh cấp, do trứng sán không xuất hiện trong phân trước 3 - 4 tháng. Giai đoạn mạn tiềm ẩn có thể diễn ra không triệu chứng hoặc biểu hiện bằng gan to và các dấu hiệu cấp khác. Giai đoạn tắc nghẽn mạn tính xuất hiện khi các ống mật ngoài gan bị chẹn, gây bệnh cảnh giống như viêm xơ đường mật, xơ gan do mật, hoặc sỏi ống mật chủ. Đôi khi sán trưởng thành di trú, gây tổn thương và triệu chứng ở các vị trí bên ngoài đường mật.

Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện các trứng sán đặc trưng trong phân, có thể cần phải xét nghiệm nhiều lần. Đôi khi chẩn đoán chỉ có thể xác định bằng cách dẫn lưu dịch mật và xét nghiệm tìm trứng sán, và trong rất ít các trường hợp, sau khi sinh thiết gan hoặc phẫu thuật thăm dò. Thải trứng ngoại lai thoáng qua theo phân có thể xuất hiện do ăn phải gan bò hoặc cừu có chứa trứng sán. Tăng bạch cầu ái toan rất hay gặp. Thăm dò hình ảnh gan và chụp X quang đường mật có thể có ích. Các xét nghiệm huyết thanh học thường giúp ích trong chẩn đoán định hướng, đặc biệt trong giai đoạn cấp. Xét nghiệm ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện cả kháng thể và kháng nguyên, nhưng phản ứng chéo có thể xảy ra với nhiễm sán máng. Điều trị có hiệu quả tỏ ra tương quan với giảm hiệu giá kháng thể. Xét nghiệm ELISA cho phân có nhiều hứa hẹn.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy triclabendazol - một loại thuốc diệt fasciola cho gia súc - là thuốc điều trị lựa chọn. Hiện nay, thuốc chỉ được sử dụng cho người trong một số nghiên cứu; cần nhiều bằng chứng khẳng định hiệu quả của thuốc hơn nữa, cũng như liều dùng và tính an toàn. Trong một nghiên cứu gần đây, một liều 10 mg/kg duy nhất đạt tỷ lệ khỏi 80% mà không gây tác dụng phụ. Bithionol là thuốc điều trị thay thế; nhược điểm của thuốc này là liệu trình điều trị kéo dài (như trong sán lá phổi), tỷ lệ thất bại lên đến 50%, và hay có tác dụng phụ. Các thử nghiệm với albendazol đang được tiếp tục nhưng thuốc này cũng có tỷ lệ that bại cao.

Các thông báo về praziquantel rất khác nhau; nói chung, thuốc không có tác dụng ngay cả khi sử dụng đến 7 ngày ở liều 25 mg/kg, ba lần /ngày cách 4 - 6 giờ giữa các liều. Nếu triclabendazol, bithionol, hoặc praziquantel không có tác dụng, dehydroemetin hoặc emetin hydrochlorid với liều như trong điều trị áp xe gan có thể có tác dụng; cả hai thuốc đều có độc tính cao, nhưng dehydroemetin có thể ít độc hon. Đối với bất kỳ thuốc nào trong nhóm này, sự phá hủy của sán đi cùng với việc giải phóng kháng nguyên có thể dẫn đến phản ứng ở những bệnh nhân tăng mân cảm.

Ở những vùng dịch tễ, không nên ăn các loại rau mọc dưới nước ở dạng sống; rửa rau không phá hủy được các ấu trùng nang như nấu chín. Nước uống phải được đun sôi (1 phút) hoặc lọc.