Nhiễm coccidium và microsporidia

Nhiễm coccidium và nhiễm microsporidium là bệnh xâm nhiễm nội bào các tế bào biểu mô ruột do các ký sinh đon bào tạo bào nang gây ra. Các ký sinh đơn bào gây bệnh là Cryptosporidium parvum, Isospora beli, Cyclospora cayentanensis và Sarcocystis bovihominis và S. suihominis.

Một số loài là căn nguyên gây nhiễm microsporidia. Từng có thời được coi là hiếm gặp, nhiều bệnh trong số các nhiễm trùng này hiện được biết có phân bố toàn cầu nhưng đặc biệt gặp nhiều ở các vùng nhiệt đới và những nơi điều kiện vệ sinh kém. Các vi sinh này là căn nguyên quan trọng gây tiêu chảy du lịch; viêm dạ dày - ruột trẻ em lưu hành địa phương (nhất là trẻ suy dinh dưỡng ở các nước đang phát triển); các đợt ỉa chảy bùng phát ở các cơ sở tập thể và cộng đồng; và ỉa chảy cấp tính, và mạn tính ở bệnh nhân AIDS, có thể đe doạ tính mạng. Ở những bệnh nhân không mắc AIDS, ỉa chảy lưu hành địa phương, dịch, và tiêu chảy du lịch thường do các Cryptosporidium gây nên, và ít hơn, là các cyclospora. Trong AIDS, các căn nguyên gây ỉa chảy thường gặp nhất là các Microsporiđia, Enterocytozoon bieneusi, và Encephalitozoon (trước kia là septata) Intestinalis, nhưng Cryptosporidium, isospora, và cyclospora cũng là các căn nguyên quan trọng.

Các yếu tố lây nhiễm là các bào nang (oocyst) lây truyền trực tiếp từ người này sang người khác (tập trung trong gia đình, các trung tâm trông trẻ, giữa những người có quan hệ tình dục) hoặc qua nước hoặc thức ăn bị nhiễm bẩn. Các bào nang sau khi được nuốt vào sẽ giải phóng ra các thoa trùng (sporozoit) xâm nhập các tế bào biểu mô ruột, chủ yếu ở ruột non. Các tiểu thể hoa cúc (merozoit) được giải phống ra lại tái xâm nhập trong quá trình nhân lên vô tính nội bào. Cuối củng các giai đoạn hữu tính được tạo ra; sau kết hợp, các bào nang chưa thuần thục được hình thành và sau đó thải theo phân. Các bào nang này trở nên thuần thục khi tiếp xúc với không khí và có thể tồn tại trong môi trường ẩm vài tháng tới vài năm.

Các loài Isospora, cyclospora, và microsporidium tìm thấy ở người tỏ ra chỉ khu biệt với người. Nhiễm Cryptosporidium là một bệnh của động vật, và nhiễm trùng trong đàn gia súc (động vật móng guốc ăn cỏ, dê, gà tây, và các loài khác) có thể lây truyền sang người, tuy nhiên phần lớn nhiễm trùng ở người dường như chỉ lây truyền từ người.

Sinh bệnh học của các loại ỉa chảy này còn chưa được hiểu rõ, mặc dù có thể dẫn đến ỉa chảy khối lượng lớn mang tính chất tiết dịch hoặc ỉa chảy giảm hấp thu (bao gồm rối loạn hấp thu vitamin B12, D - xylose, chất béo). Mặc dù xét nghiệm tổ chức học ruột non có thể bình thường, trong nhiễm trùng nặng có thể có xâm nhiễm viêm nặng đi kèm hiện tượng các lông mao của ruột trụi hoặc teo đi và tăng sinh các khe nhú. Nhiễm trùng các ký sinh đơn bào này không gây loét và không xâm nhập sâu, trừ E. intestinalis có thể xâm nhập.

Triệu chứng và dấu hiệu

Nhìn chung các dạng ỉa chảy do các vi sinh coccidium và microsporidium gây ra không thể phân biệt được với nhau trên lâm sàng. Mặc dù ruột non thường là nơi khu trú của nhiễm trùng, các nơi khác có thể bị xâm nhiễm. Xâm nhiễm đại tràng thường gặp trong nhiễm Cryptosporidium và đã được thông báo trong nhiễm microsporidium. Xâm nhiễm đường mật xuất hiện trong nhiễm Cryptosporidium, nhiễm microsporidium và nhiễm isosporia có thể dẫn đến hội chứng xơ đường mật kiểu viêm hoặc viêm túi mật không có sỏi.

Ớ những người miễn dịch bình thường, bệnh biểu hiện từ không triệu chứng tới ỉa chảy nhẹ kèm đầy hơi và trướng bụng, tới ỉa phân nước nặng, nhiều lần; khởi phát bệnh có thể cấp tính. Phân có thể chứa nhầy nhưng không có máu đại thể hoặc vi thể. Các biểu hiện khác có thể bao gồm sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, nôn, và đau cơ. Các triệu chứng này nói chung tự khỏi và kéo dài một vài ngày tới vài tuần (đôi khi lâu hơn trong nhiễm isospora). Sút cân có thể rõ. Sạch ký sinh trùng có thể xuất hiện sau vài tháng.

Ớ những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, ỉa chảy có thể nặng (có thể tới 15 lần một ngày), với phân nước kiểu tả, đi kèm với kém hấp thu nặng, rối loạn điện giải, và sụt cân nặng; sốt ít gặp. Nhầy có thể thấy trong phân, nhưng máu và bạch cầu thì ít gặp. Ỉa chảy có thể tái phát hoặc kéo dài, và thải vi sinh gây bệnh kéo dài hàng tháng tới vô định.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Trong chẩn đoán, ba mẫu phân phải được lấy tươi và trong chất bảo quản, trong 5 - 7 ngày, và xét nghiệm bằng một loạt các phương pháp làm nổi hoặc cô đặc để phát hiện các bào nang khác biệt (phân biệt dựa trên kích thước và vị trí trong tế bào).

Nhuộm kháng toan có biến đổi được sử dụng để nhuộm tìm Cryptosporidium, cyclospora và isospora, trong nhiễm microsporidium phương pháp nhuộm trichrome có biến đổi được sử dụng. Bốn loại vi sinh này cũng có thể phát hiện qua sinh thiết hoặc hút dịch tá tràng và có thể thấy qua kính hiển vi quang học; tuy nhiên cyclospora chỉ được nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử. Khi xét nghiệm các bệnh phẩm phân ở một số phòng xét nghiệm, cần báo trước yêu cầu tìm các ký sinh trùng này để bảo đảm rằng các kỹ thuật đặc biệt và thích hợp sẽ được sử dụng.

Từng bệnh đặc biệt

Bệnh do Cryptosporidium

Giai đoạn ủ bệnh có thể là 5 - 21 ngày. Các bào nang (4,5 - 5,5 µm) thải theo phân đã bào nang hóa hoàn toàn và có khả năng lây nhiễm, vì vậy những bệnh nhân điều trị trong bệnh viện phải được cách ly và các biện pháp xử lý phân phải được tuân thủ chặt chẽ. Tỷ lệ người mang mầm bệnh không triệu chứng ở Hoa Kỳ ước tính vào khoảng 1%. Điều đáng quan tâm là các vụ bùng phát dịch theo đường nước như vậy tái phát nhiều lần như vụ dịch ở Milwaukee trong năm 1993, trong đó có 400000 người bị mắc bệnh. Do việc khử trùng nước bằng chlor không có tác dụng, cần lọc nước một cách phù họp.

Trong AIDS, nhiễm bệnh có thể xảy ra ở bất cứ bộ phận nào trong đường tiêu hóa, kể cả đường mật (viêm đường mật xơ hóa đã được mô tả); nhiễm bệnh đường hô hấp, sưng hạch lympho, và gan lách to, có thể xuất hiện, cũng như nhiễm bệnh nhiều hệ cơ quan.

Trong chẩn đoán, nếu có soi hiển vi huỳnh quang cùng với nhuộm auramin hoặc sử dụng kháng thể đơn dòng sẽ làm tăng độ nhạy. Các xét nghiệm ELISA thương mại hiện có phát hiện kháng nguyên Cryptosporidium trong phân tỏ ra có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, và dễ sử dụng. Phân ít khi có hồng cầu và bạch cầu. Số lượng bạch cầu máu và bạch cầu ưa acid ít khi tăng. Các xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh đã được phát triển, bao gồm ELISA và miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể IgG và IgM (ở những người miễn dịch bình thường và người suy giảm miễn dịch), nhưng các xét nghiệm này còn chưa có tác dụng trong chẩn đoán bệnh giai đoạn cấp. Biến đổi X quang đã được thông báo trong dạ dày, ruột và đường mật trong bệnh nặng. Ở bệnh nhân AIDS với ỉa chảy không rõ căn nguyên, cần tìm Cryptosporidium cả trong đờm và dịch rửa khí quản - phế nang; các bệnh phẩm lấy từ mô phổi đôi khi dương tính ở những bệnh nhân có bệnh phẩm phân âm tính.

Bệnh do isospora

Các bào nang của I. belli trong phân có kích thước 20 - 30 x 10 - 20 µm. Các ý kiến còn chưa thông nhất trong việc các bào nang có thể lây truyền trực tiếp từ người sang người qua tiếp xúc tình dục hậu môn - miệng hay các bào nang phải trải qua giai đoạn thuần thục trong môi trường trước khi trở nên có khả năng lây nhiễm. Một vài vụ dịch nhỏ đã xảy ra trong các cơ sở giữ trẻ và các viện tâm thần. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài 7 - 11 ngày. Viêm loét đại tràng xuất huyết đã được mô tả.

Chẩn đoán qua xét nghiệm phân thường khó khăn, do ký sinh gây bệnh có thể rải rác, ngay cả khi bệnh có các biểu hiện nặng. Do nhẹ và dễ nổi, các bào nang cần được tìm ngay dưới tâm kính đậy của lam xét nghiệm. Thường chẩn đoán có thể chỉ được xác định sau khi sinh thiết tá tràng và xét nghiệm một loạt các lát cắt liên tiếp. Hiện chưa có xét nghiệm huyết thanh học.

Bệnh do cyclospora

Các bào nang của C. cayetanensis trong phân có kích thước 8 - 10µm. Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 2 - 11 ngày. Sự lây truyền được cho là qua đường phân - miệng; phổ vật chủ còn chưa rõ. Nhiễm cyclospora được thông báo ở nhiều vùng trên thế giới, ở người du lịch, và là một căn bệnh gây các vụ dịch lây truyền theo đường nước và theo đường thực phạm; quả mâm xôi và một số thực phẩm khác gần đây được chứng minh là có vai trò trong những vụ dịch nhiễm Cryptosporidium. Các bào nang có thể được xác định trong phân qua xét nghiệm phân ướt dưới kính hiển vi bằng cách nhuộm kháng toan có biến đổi (các bào nang kháng toan ở các mức độ khác nhau), hoặc bằng phương pháp tự phát sáng với soi hiển vi huỳnh quang cực tím. Các kháng thể đã được phát hiện, và hiệu giá tăng lên trong giai đoạn lành bệnh.

Bệnh do sarcocystis

Bệnh do sarcocystis là bệnh nhiễm các coccidium hai vật chủ. Bệnh ở người xuất hiện dưới hai hội chứng hiếm gặp là (1) một bệnh đường ruột khi người là vật chủ cuối củng và (2) bệnh ở cơ, khi người là vật chủ trung gian. Trong thể bệnh đường ruột, các kén bào tử (sporocyst) thải theo phân người không gây bệnh trực tiếp cho người mà phải được gia súc móng guôc ăn cỏ hoặc lợn ăn vào. Người bị nhiễm bệnh khi ăn thịt bò hoặc thịt lợn chưa chín chứa bào nang của Sarcocystis bovihominis hoặc Sarcocystis suihominis tương ứng (trước kia tác nhân gây bệnh được gọi là Isospora hominis). Các ký sinh gây bệnh xâm nhập vào các tế bào biểu mô ruột và chuyển dạng thành các bào nầng sản sinh ra các kén bào tử thải theo phân. Trên lâm sàng, nhiễm bệnh ở ruột thường không có triệu chứng hoặc gây ỉa chảy nhẹ nhưng kéo dài. Chẩn đoán qua xét nghiệm phân, sử dụng phương pháp làm nổi.

Dạng bệnh cơ của nhiễm sarcocystis xuất hiện khi người ăn phải kén bào tử trong phân của động vật ăn thịt nhiễm bệnh trước đó đã ăn con mồi có bào tử. Các kén bào tử giải phóng ra các thoa trùng xâm nhập thành ruột và phát tán tới các cơ vân. Sự phát tán vào cơ vân dẫn tới hiện tượng viêm cơ và dưới da kéo dài vài ngày tới hai tuần và biểu hiện phù nề tại các vùng này, đôi khi đi kèm với tẳng bạch cầu ưa acid. Tuy nhiên, nhiễm bào tử thường không có triệu chứng, có thể tìm thấy tình cờ bào tử trong cơ tim trên giải phẫu tử thi.

Bệnh do microsporidium

Các microsporidium là các ký sinh đơn bào chỉ sống trong tế bào có khả năng gây bệnh cho côn trùng, cá, và động vật có xương sống, ở người, nhiễm trùng gặp chủ yếu ở bệnh nhân AIDS. Hai loại gây bệnh đường ruột thường gặp là Enterocytozoon bieneusi và Encephalocytozoon intestinalis. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm ỉa chảy mạn tính, các triệu chứng bụng khác, kể cả triệu chứng của nhiễm trùng đường mật, có thể tiến triển đến viêm xơ đường mật, và sút cân. E. intestinalis có thể phát tán đến các tổ chức khác, bao gồm thận, các xoang, phế quản, và kết mạc. Ba bệnh nhiễm microsporidium ngoài đường ruột khác rất hiếm gặp là loài nosema, pleistophora, và loài encephalitozoon khác; E. cuniculi liên quan tới bệnh thần kinh, viêm gan, viêm phúc mạc, và viêm kết giác mạc; E hellum gây bệnh ở biểu mô giác mạc và còn phát tán tới phổi và thận. Các microsporidium trong phân có kích thước 1 - 2 µm. Trước kia chẩn đoán xác định dựa trên việc phát hiện ký sinh gây bệnh trong các bệnh phẩm sinh thiết bằng kính hiển vi điện tử và hiển vi quang học; hiện nay vi sinh gây bệnh có thể nhận biết trong phân, dịch cơ thể, và chất nạo từ kết mạc bằng kính hiển vi quang học bằng một số phương pháp nhuộm và phản ứng nhân chuỗi men polymerase.

Điều trị

Phần lớn bệnh cấp tính ở người miễn dịch bình thường tự khỏi mà không cần điều trị. Điều trị hỗ trợ cho ỉa chảy nặng và mạn tính bao gồm bù nước và điện giải và trong các ca bệnh mạn tính - nuôi dưỡng đường tiêm truyền.

Trong nhiễm isospora, điều trị hiệu quả được thông báo với (1) trimethoprim (160 mg) và sulfamethoxazol (800 mg) (TMP - SMZ) bốn lần /ngày, trong 10 ngày sau đó hai lần/ngày trong 3 tuần; hoặc (2) sulfadiazin, 4g, vả pyrimethamin, 35 - 75 mg, chia bốn lần/ngày, cộng leucovorin calci, 10 - 25 mg/ ngày, trong 3 - 7 tuần, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có lẽ cần tiếp tục liều duy trì đến vô hạn với TMP - SMZ ba lần/ tuần hoặc fansidar một lần/tuần. Hiệu quả trong nhiễm trùng tiên phát cũng được thông báo với furazolidon (400 mg/ngày trọng 10 ngày), nitrofurantoin, metronidazol, quinacrin, pyrimethamin, albendazolvoi ornidazol, và diclazuril. Trong điều trị nhiễm cyclospora, cần thử nghiệm với TMP - SMZ hai lần /ngày, trong 7 ngày; trong nhiễm HIV, liều cao hơn và duy trì lâu dài có thể cần đến, Chưa có điều trị nào được xác định cho nhiễm microsporidium. Đối với các nhiễm trùng do E. intestinalis, albendazol (400 mg hai lần /ngày) đôi khi có hiệu quả, cần điều trị thử trong các thể nhiễm microsporidium, nhưng hiệu quả thường khiêm tốn Trong các tổn thương mắt do E. hellem, một vài trường hợp đáp ứng với fumagillin nhỏ mắt. Đối với các nhiễm trùng đường ruột, albendazol (400 mg hai lần/ngày) có thể có tác dụng và có thể cần điều trị kéo dài. Octreotid làlh giảm nhẹ các triệu chứng trong một số thể bệnh đường ruột.

Không có điều trị nào cho đến nay có hiệu quả cho nhiễm sarcocystis hoặc nhiễm Cryptosporidium. Trong nhiễm Cryptosporidium các thuốc sau đây có tác dụng trong một số trường hợp đơn lẻ: spiramycin (1g ba lần /ngày, trong 2 tuần hoặc lâu hơn), paromomycin (25 - 35 mg/kg/ngày chia ba hoặc bốn lần, chưa rõ kéo dài bao lâu); zidovudin (AZT), azithromycin, octreotid, eflornithin, letrazuril, và sữa non của bò miễn dịch cao đôi khi được thông báo có giá trị trong điều trị.

Phòng bệnh

Các biện pháp làm giảm phơi nhiễm với các ký sinh gây bệnh này được khuyến cáo cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các biện pháp này bao gồm giảm phơi nhiễm do bơi ở các nguồn nước ngọt, đun sôi nước uống (1 phút) hoặc sử dụng dụng cụ lọc nước có khả năng loại bỏ các hạt kích thước lớn hơn 1µm.