Điều trị và tiên lượng các cơn sốt rét cấp

Nhận định chung

Nhất thiết phải xác định xem bệnh nhân đã được điều trị các thuốc sốt rét trong 1- 2 ngày trước đó hay chưa (3 tuần đối với mefloquin do thuốc có thời gian thải kéo dài) để tránh nguy cơ quá liều hoặc các tương tác thuốc có hại. Trong trường hợp đã dự phòng hay điều trị bằng mefloquin thất bại, dùng quinin, quinidin hoặc halofantrin rất có hại, mặc dù điều đó có thể là cần thiết trong trường hợp này, thuốc an toàn nhất cho sử dụng có lẽ là artemisinin hoặc một trong số dẫn xuất, có mặt ở một số nước.

Trong sốt rét falciparum, chỉ định điều trị ngoài đường tiêu hóa là (1) nôn ra thuốc sau khi uống, (2) sốt rét thể não, (3) nhiều biến chứng củng một lúc, và (4) tỷ lệ hồng cầu nhiễm ký sinh trùng thể vô tính trong máu ngoại vi trên 5% (25000/µl). Bệnh nhân sốt rét falciparum phải được điều trị nội trú trong bệnh viện để theo dõi đáp ứng. Các thông số sau đây phải được theo dõi càng thường xuyên càng tốt: các dấu sinh tồn, thang điểm hôn mê, đường huyết, nồng độ lactat, pH máu động mạch, khí máu, lượng nước tiểu, và urê máu. Cần xác định mật độ ký sinh trùng trên lam máu (để đánh giá mức độ nặng của bệnh) và xét nghiệm lại ít nhất hai lần một ngày. Trong vòng 48 - 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân thường hết sốt và khá lên về mặt lâm sàng; trong vòng 48 giờ, mật độ ký sinh trùng trong máu thường giảm khoảng 75% (mặc dù có thể tăng lên trong 6 - 12 giờ đẩu). Nếu không thấy tình trạng được cải thiện trong vòng 48 - 72 giờ đối với sốt rét nhẹ hoặc 24 giờ đối với sốt rét nặng hoặc nếu mật độ ký sinh trùng thể vô tính trong máu tăng lên sau 1- 2 ngày (khi thuốc được uống đủ và không nôn ra), nên coi như ký sinh trùng đã kháng thuốc và thay đổi điều trị.

Điều trị tất cả các loại sốt rét trừ p. falciparum kháng chloroquin

Tiêu diệt các ký sinh trùng vô tính trong hồng cầu. Sốt rét do cả bốn loại ký sinh trùng nói chung được điều trị bằng chloroquin uống. Các thuốc uống thay thế trong trường hợp không dùng được chloroquin là mefloquin, quinin sulfat, halofantrin (được thông qua nhưng chưa có ở Hoa Kỳ), và artemisinin và các dẫn xuất.

Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng, điều trị bằng quinin dihydrochlorid đường tĩnh mạch (không có ở Hoa Kỳ) hoặc quinidin gluconat. Các thuốc thay thế khác là chloroquin hydrochloric! (tiêm bắp) hoặc các dẫn xuất artemisinin. Đổi điều trị chloroquin viên ngay khi bệnh nhân có thể uống được.

Điều trị triệt căn trong sốt rét p. vivax hoặc p. ovale thực hiện bằng một liều primaquin chuẩn.

Tiêu diệt các giao bào tồn tại kéo dài trong máu. Các giao bào của p. vivax, p. ovale và p. malariae có thể tiêu diệt bằng chloroquin. Các giao bào của p. falciparum có thể loại trừ bằng một liều duy nhất 26,3 mg muối primaquin.

Điều trị những người có miễn dịch bán phần. Điều trị các đợt sốt rét ở những bệnh nhân có miễn dịch bán phần nói chung cần liệu trình thuốc ngắn hơn.

Điều trị sốt rét p. falciparum kháng chloroquin

Bắt đầu bằng quinin sulfat uống và một thuốc kết hợp (nhưng không dùng fansidar nếu bị nhiễm sốt rét ở những vùng có kháng fansidar). Các thuốc thay thế là mefloquin, halofantrin (được thông qua nhưng chưa có ở Hoa Kỳ), và artemisinin hoặc các dẫn xuất artemisinin, ở Đông Nam A, nơi ký sinh trùng kháng nhiều thuốc, kể cả fansidar, mefloquin và halofantrin, phối hợp artemisinin và meíloquin có thể có hiệu quả.

Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng, điều trị bằng quinin hoặc quinidin tĩnh mạch. Một thuốc thứ hai (doxycyclin hoặc clindamycin) cũng phải được cho đường tĩnh mạch. Chuyển điều trị quinin cùng kháng sinh đường uống ngay khi bệnh nhân có thể uống được.

Các biện pháp điều trị tích cực trong sốt rét p. falciparum nặng

Sốt rét falciparum nặng yà có biến chứng là một cấp cứu nội khoa cần điều trị nội trú, chăm sóc tích cực và điều trị thuốc sốt rét bắt đầu đương tĩnh mạch càng sớm càng tốt. Ở những bệnh nhân cần điều trị đường tĩnh mạch kéo dài hơn 48 giờ, giảm liều quinin hoặc quinidin từ một phần ba tới một nửa. Điều trị truyền dịch cho bệnh nhân cần được tiến hành một cách thật thận trọng, nhất là trong 24 giờ đầu, do truyền quá nhiều dịch có thể dẫn đến phù phổi không do tim. Cần theo dõi cân bằng dịch, điện giải, và cân bằng kiềm - toan. Nhìn chung, trong ngày đầu cần 2 - 3 lít dịch, sau đó là 10 - 20 ml/kg/ngày; lượng dịch vào và lượng dịch ra cần được ghi chép đầy đủ. Sau khi bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm cần được duy trì ở khoảng 5cm nước (áp lực đóng động mạch phổi < 15 mmHg). Lọc máu sớm có thể là cần thiết trong suy thận và sau đó duy trì trong 4 - 7 ngày hoặc lâu hơn. Nồng độ đường trong máu phải được theo dõi 6 giờ một lần trong giai đoạn cấp và giai đoạn đầu của thời kỳ hồi phục, vì đường huyết có thể hạ đáng kể do bệnh sốt rét hoặc do quini hoặc quinidin; điều trị bằng dextrose 50% (1- 2 ml/kg) nối tiếp bằng truyền duy trì dextrose 5 - 10%. Bệnh nhân có biểu hiện đông máu nội quản rải rác nặng trên lâm sàng phải được điều trị bằng máu tươi toàn phần, cần truyền máu khi hematocrit dưới 20%. Các thuốc chống co giật (như phenobarbital, diazepam) được sử dụng khi co giật; duy trì nhiệt độ dưới 38,5°c. Nhiễm vi khuẩn thường xảy ra (như viêm phổi, viêm bàng quang, nhiễm salmonella); có thể sử dụng acetaminophen làm thuốc hạ nhiệt. Truyền máu thay thế (5 - 10 lít cho người lớn) được sử dụng khi trên 15% số hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng (5% nếu có rối loạn nặng chức năng các cơ quan khác). Các thuốc corticosteroid, heparin, và aspirin tỏ ra có hại trong sốt rét thể não và không nên sử dụng.

Theo dõi sau điều trị trong sốt rét p.falciparum

Cần xét nghiệm lam máu hàng ngày cho đến khi hết ký sinh trùng trong máu; sau đó xét nghiệm hàng tuần trong 4 tuần để phát hiện sốt rét tái phát.

Tiên lượng

Sốt rét p. vivax, p. ovale, hoặc p. falciparum tiên phát không có biến chứng và không được điều trị thường kéo dài 2 - 4 tuần; sốt rét p. malariae dài hơn khoảng hai lần. Các cơn sốt rét của tất cả các loại ký sinh trùng sau đó có thể tái xuất hiện (một hoặc nhiều lần) trước khi bệnh tự khỏi. Củng với điều trị sốt rét kịp thời, tiên lượng nói chung tốt, nhưng trong sốt rét p. falciparum khi có các biến chứng nặng như sốt rét thể não, tiên lượng xấu ngay cả khi điều trị. Ngày nay người ta đã thấy là sau sốt rét thể não, các di chứng thần kinh có thể xuất hiện.