Bệnh sán máng (nhiễm Schistosoma)

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Giai đoạn cấp: khởi phát đột ngột (2 - 6 tuần sau phơi nhiễm) với đau bụng, gầy sút, đau đầu, mệt mỏi, rét run, sốt, đau cơ, ỉa chảy (đôi khi lẫn máu), ho khan, gan to và tăng bạch cầu ái toan.

Giai đoạn mạn: hoặc (1) ỉa chảy, đau bụng, máu trong phân, gan to hoặc gan lách to và chảy máu từ các tĩnh mạch thực quản giãn (nhiễm Schistosoma mansoni hoặc Schistosoma japonicum) hoặc (2) đái máu cuốì bãi, đái rắt, và đau niệu đạo, đau bàng quang (nhiễm Schistosoma haematobium).

Tùy thuộc vào loại, các trứng đặc trưng trong phân, nước tiểu, hoặc chất nạo hay sinh thiết từ niêm mạc trực tràng hoặc bàng quang.

Nhận định chung

Bệnh sán máng, với hơn 200 triệu người mắc trên toàn thế giới, gây ra những hậu quả nặng nề cho 20 triệu người mỗi năm dẫn đến trên 200 nghìn trường hợp tử vong. Có ba loại sán lá chủ yếu gây bệnh: S. mansoni, gây chủ yếu sán máng đường ruột, phân bố rộng rãi ở châu Phi, bán đảo Ả Rập, Nam Mỹ (Brazil, Venezuela,Suriname) và vùng Caribean (bao gồm Puerto Rico nhưng không có ở Cu Ba). Bệnh sán máng bàng quang (tiết niệu), do S. haematobium gây ra có mặt rộng rãi ở Trung Đông và châu Phi. Bệnh sán máng đường ruột châu Á do S. japonicum gây ra là căn nguyên gây bệnh lớn ở Trung Quốc và Philippin và ổ bệnh nhỏ ở Sulawesi, Indonesia nhưng sự lây truyền ở Nhật Bản đã bị loại trừ. Một số loài sán máng của súc vật đôi khi gây bệnh cho người, bao gồm Schitosoma intercalatum ở Trung Phi và Schistosoma mekongi ở lưu vực sống Mekong ở Thái Lan, Campuchia và Lào. Ở Hoa Kỳ, khoảng 400 nghìn người dân nhập cư bị nhiễm bệnh nhưng sự lây truyền không xuất hiện.

Động vật có vú là ổ bệnh quan trọng của S. japonicum. Người là ổ bệnh chính của S. mansoni và S. haematobium, một vài loài động vật nhiễm S. mansoni không có ý nghĩa dịch tễ quan trọng.

Trong chu kỳ sống diễn ra ở người, các thể sán trưởng thành ký sinh ở các đoạn ruột cuối (S. mansoni, S. japonicum) hoặc báng quang (S. haematobium). Khi trứng thải theo phân hoặc nước tiểu gặp nước ngọt, một dạng ấu trùng được giải phóng ra và tiếp đó xâm nhập vật chủ trung gian là ốc. Sau khi phát triển, các ấu trùng gây bệnh (vĩ ấu trùng cercariae) ra khỏi ốc, đi vào nước, và xâm nhập vào người qua da hoặc niêm mạc. Sau khi xâm nhập, các vi ấu trùng trở thành các ấu trùng Schistosomula đi vào tuần hoàn cửa trong gan, nơi chúng nhanh chóng trưởng thành. Sau vài tuần, sán trưởng thành cặp đôi giao phối, và di chuyển chủ yếu đến các tĩnh mạch cuối của các tĩnh mạch cửa, nơi sán cái đẻ trứng. Dưới tác dụng của các men ly giải, một số trứng đi vào lòng ruột hoặc bàng quang và thải ra theo phân hoặc nước tiểu. Các trứng khác bị mắc lại trong thành ruột hoặc bàng quang, trong khi vẫn còn một số trứng theo tuần hoàn máu tới gan, phổi và (ít hơn) tới các tổ chức khác.

Ngoài phản ứng tăng mẫn cảm trong hội chứng cấp bệnh chủ yếu do phản ứng quá mẫn chậm gây nên. Các kháng nguyên giải phóng từ trứng kích thích đáp ứng tạo u hạt của các tế bào phụ thuộc lympho T tại chỗ, tiếp theo là phản ứng tạo xơ mạnh. Sán sống không gây tổn thương và ít khi gây triệu chứng. Kiểu hoặc mức độ tổn thương tổ chức và các triệu chứng thay đổi cùng với mức độ nhiễm bệnh (lượng sán), các yếu tố di truyền của vật chủ, vị trí thải trứng, nhiễm trùng đồng hành (ví dụ như viêm gan B), và thời gian bị bệnh.

Sán S. mansoni trưởng thành di trú đến các tĩnh mạch mạc treo tràng dưới của ruột già và sán S. japonicum đến các tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới ở ruột già và sán S. Japonicum đến tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới ở ruột già và ruột non. Các ổ loét và sùi (chỉ hay gặp ở Ai cập) hình thành từ u hạt vả tổ chức xơ trong thành ruột. Sự tồn đọng trứng trong gan có thể dẫn đến xơ rìa tĩnh mạch cửa và tăng áp lực tĩnh mạch cửa loại trước xoang, nhưng chức năng gan thường không thay đổi ngay cả khi bệnh đã tiến triển. Tuần hoàn giao lưu cửa - chủ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến nghẽn mạch phổi do trứng, tới phổi gây ra viêm nội mạch, tăng áp lực mạch phổi, và bệrih tim phổi. Do S. japonicum sản sinh ra nhiều trứng, bệnh do loại sán này gây ra thường nặng.

Sán S. haematobium trưởng thành cư trú ở đám rối tĩnh mạch của bàng quang niệu quản, trực tràng, tiền liệt tuyên và tử cung. Các ổ loét và sủi từ u hạt và tổ chức xơ trong thành bàng quang và vỏ trứng tồn dư có thể vôi hóa. Sự co hẹp hay biến dạng của lỗ niệu quản hoặc đoạn cuối niệu quản có thể dẫn đến ứ nước niệu quản, ứ nước thận và nhiễm trùng ngược dòng. Tổn thương trong các cơ quan vùng chậu ít khi tiến triển đến xơ hóa và nhiễm trùng nặng. Trứng sán theo máu đến gan và phổi, nhưng những biến đổi nặng về mô học tại các cơ quan này ít xảy ra hơn so với nhiễm S. mansoni và S. japonicum.

S. mansoni trưởng thành có kích thước 6 - 13 x 1 mm. Giai đoạn tiền sinh sản - từ khi vĩ ấu trùng xâm nhập đến khi trứng xuất hiện trong phân - vào khoảng 50 ngày. Thời gian sống của sán dao động từ 5 đến 30 năm hoặc hơn.

Triệu chứng và dấu hiệu

Mặc dù số lớn người mắc có tình trạng bệnh nhẹ (< 100 trứng trong một gam phân) và không có triệu chứng, khoảng 50 - 60% có biểu hiện lâm sàng, và 5 - 10% có tổn thương nội tạng nặng, ở trẻ em, nhiễm sán máng có thể là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng và chậm lớn.

Viêm da do vĩ ấu trùng

Sau khi vĩ ấu trùng xâm nhập, các biểu hiện lâm sàng tiền triển từ nổi mẩn đỏ có ngứa hoặc ban xuất huyết tại chỗ tới ban dát và sẩn kéo dài tới 5 ngày. Phần lớn các ca bệnh xuất hiện ở vùng nước ngọt hoặc nước lợ (trên toàn thế giới) và do sự xâm nhập qua da của vĩ ấu trùng từ một loại sán máng của chim - loại sán không phát triển tới giai đoạn trưởng thành ở người và không gây các triệu chứng nội tạng. Hội chứng này không gặp trong nhiễm sán máng người.

Bệnh sán máng cấp tính (sốt Katayama)

Hội chứng này chủ yếu là phản ứng quá mẫn với sán máng đang phát triển, có thể xuất hiện với ba loài sán (hiếm gặp với S. haematobium) và thường không thấy ở người bản xứ. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài 2 - 7 tuần; mức độ nặng của bệnh dao động từ nhẹ cho đến rất nặng có thể gây tử vong (hiếm gặp). Ngoài sốt, mệt, mẩn đỏ, ỉa lỏng (đôi khi lẫn máu), đau cơ, ho khan, tăng bạch cầu, và tăng đáng kể bạch cầu ái toan, gan và lách có thể to trong một thời gian ngắn. Bệnh nhân lại trở nên không triệu chứng trong 2 - 8 tuần. Trong giai đoạn sớm của bệnh, xét nghiệm phân có thể âm tính (cần xét nghiệm lại nhiều lần trong ít nhất 6 tháng) nhưng các xét nghiệm huyết thanh học dương tính. Hiện chưa có ý kiến thống nhất về tính an toàn và hiệu quả của điều trị praziquantel và corticosteroid trong giai đoạn bệnh cấp.

Bệnh sán máng mạn tính

Giai đoạn này bắt đầu từ 6 tháng đến vài năm sau khi nhiễm bệnh. Trong bệnh dọ S. mansoni và S. japonicum, các biểu hiện bao gồm ỉa chảy, đau bụng, đi ngoài thất thường, phân lẫn máu, gan to và chắc, và lách to. Cùng với sự tiến triển chậm chạp tiếp theo trong 5 - 15 năm hoặc lâu hơn, các triệu chứng sau có thể xuất hiện: chán ăn, gầy sút, mệt mỏi, u ruột dạng polyp, và các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa và mạch phổi. Viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch cũng có thể xuất hiện.

Trong nhiễm S. haematobium các triệu chứng sớm của tổn thương hệ tiết niệu là đái rắt và đái buốt, tiếp theo là đái máu cuối bãi và protein niệu. Đái máu nhẹ có thể tái phát nhiều lần. Các hậu quả có thể bao gồm hình thành các polyp trong bàng quang, viêm bàng quang, nhiễm salmonella mạn tính, viêm đài thận, viêm đài - bể thận, sỏi thận, ứ nước thận do tắc niệu quản, suy thận, và tử vong. Tổn thương nặng ở gan, phổi, sinh dục hoặc thần kinh ít khi xảy ra.

Ung thư bàng quang có liên quan đến nhiễm sán máng bàng quang.

Các biến chứng khác

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến xơ gan, lách to. Giảm các dòng tế bào máu, giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu tĩnh mạch. Thay đổi chức năng gan, vàng da, cổ trướng, và hôn mê gan là các biểu hiện của giai đoạn cuối. Tăng áp lưc mạch phổi với tâm phế mãn biểu hiện bằng lồi vàng cạnh ức và T2 mạnh; giãn tĩnh mạch cổ và phù do suy tim phải có thể xảy ra; Các biến chứng khác của đại tràng bao gồm: hẹp đại tràng, các ổ sùi u hạt, và nhiễm salmonella kéo dài; polyp đại tràng biểu hiện bằng ỉa chảy phân lẫn máu, thiếu máu, giảm albumin máu, và tay dùi trống. Viêm tủy cắt ngang, động kinh, hoặc viêm thần kinh thị giác có thể xuất hiện do các trứng tuần hoàn hoặc sán lạc chỗ.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Sàng lọc được thực hiện bằng xét nghiệm tìm trứng và máu vi thể trong phân và nước tiểu (sự thải trứng có thể không liên tục và cần xét nghiệm nhắc lại), xét nghiệm protein và bạch cầu trong nước tiểu, và xét nghiệm huyết thanh học. Trứng sán cần được xét nghiệm tìm các cấu trúc bên trong hoặc test kích thích trứng nở để xác định các trứng còn khả năng sống và vì vậy có lý do để điều trị.

Trứng

Chẩn đoán được xác định khi tìm thấy các trứng đặc trưng còn khả năng sống trong các chất thải hoặc sinh thiết niêm mạc.

Trong bệnh do S. haematobium, trứng có thể tìm thấy trong nước tiểu hoặc hiếm hơn là trong phân. Trứng được tìm trong các bệnh phẩm nước tiểu, lấy trong khoảng thời gian từ 9 giờ sáng đến 2 giờ chiều hoặc trong nước tiểu 24 giờ. Nước tiểu được xử lý bằng cách soi cặn hoặc tốt nhất bằng cách lọc qua màng. Đôi khi, trứng được tìm trong bệnh phẩm sinh thiết niêm mạc bàng quang.

Trong nhiễm S. mansoni và S. japonicum, trứng sán có thể tìm thấy trong các bệnh phẩm phân bằng cách soi trực tiếp, nhưng nhiều khi phải sử dụng một số phương pháp cô đặc; phương pháp định lượng Kato - Katz được đánh giá cao hơn phương pháp đo đặc bằng formol - ether. Xét nghiệm phân một lần có thể đạt tới độ nhạy 70%, và 4 lần là 92%. Nếu kết quả âm tính, sinh thiết niêm mạc trực tràng tại các tổn thương nghi ngờ hoặc các mảnh sinh thiết bất kỳ ở hai hoặc ba nơi niêm mạc bình thường có thể phát hiện bệnh. Các bệnh phẩm sinh thiết phải được xét nghiệm theo cách nghiền nát giữa hai lam kính.

Các xét nghiệm huyết thanh học

ELISA, cố định miễn dịch (immunoblot) và các xét nghiệm khác được sử dụng trong sàng lọc và có thể phát hiện nhiễm sán máng không thải trứng hoặc lạc chỗ. Nhưng các xét nghiệm không phân biệt được nhiễm bệnh đang hoạt động với nhiễm bệnh trong quá khứ. Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật sử dụng một xét nghiệm ELISA nhanh cho sàng lọc (độ nhạy và độ đặc hiệu bằng 99%) và một xét nghiệm Western blot (độ đặc hiệu bằng 100%) cho việc khẳng định và phân loại. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy phát hiện kháng nguyên lưu hành trong máu giúp phân biệt với nhiễm sán máng cũ và mới, và sự mất đi của kháng nguyên lưu hành 5 - 10 ngày sau điều trị là biểu hiện bệnh đã khỏi. Xét nghiệm da không cần thiết phải thực hiện.

Các xét nghiệm khác

Thiếu máu rất hay gặp. Tăng bạch cầu ái toan, phổ biến trong giai đoạn cấp, thường không còn trong giai đoạn mạn. Trong nhiễm S. mansoni và S. japonicum chụp thực quản có barium, soi thực quản, chụp đại tràng có thụt barit hoặc soi đại tràng, X quang phổi hoặc điện tim có thể được chỉ định. Siêu âm gan có thể tìm thấy tổn thương xơ hóa rìa tĩnh mạch cửa đặc trưng và thay thế cho chỉ định sinh thiết gan. Siêu âm gan có ích trong các trường hợp lâm sàng như (1) phát hiện sớm các tổn thương trong gan, (2) đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa (phân chia giai đoạn trên siêu âm tương ứng khá tốt với sự xuất hiện và mức độ giãn tĩnh mạch thực quản), (3) phân biệt nhiễm sán máng với xơ gan, và (4) chứng tỏ sự thoái triển của tổn thương sau điều trị.

Trong nhiễm S. haematobium đái máu vi thể thường được phát hiện qua soi hiển vi hoặc xét nghiệm băng giấy, nhất là khi nước tiểu đầu bãi được xét nghiệm. Trong bệnh tiến triển, soi bàng quang có thể phát hiện “các dải cát”, các ổ loét, và những vùng di căn tế bào vẩy; chụp phim X quang bụng dưới thông thường có thể phát hiện vôi hóa thành bàng quang hoặc niệu quản. Siêu âm được coi là kỹ thuật thăm dò hình ảnh lựa chọn nhưng có thể không phát hiện được những chỗ vôi hóa. Chụp cắt lớp phát hiện những ổ vôi hóa đặc trưng dạng mu rùa, chụp đài thận cản qụang tĩnh mạch, và chụp bàng quang và đài thận ngược dòng có thể có ích.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm sán máng đường ruột giai đoạn đầu có thể nhầm với lỵ amip, lỵ trực khuẩn hoặc các căn nguyên gây ỉa chảy và ly khác. Trong giai đoạn muộn cần xem xét một số căn nguyên gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và polyp ruột. Ở các vùng dịch tễ, nhiễm sán máng bàng quang cần được phân biệt với các căn nguyên gây triệu chứng tiết niệu như ung thư đường niệu, nhiễm trùng do vi khuẩn ở đường tiết niệu, sỏi thận, vầ các nguyên nhân khác.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị chỉ được chỉ định khi xác định có trứng sán còn sống. Tính an toàn và hiệu quả của các thuốc hiện nay cho phép điều trị tất cả các thể bệnh hoạt động bằng đường uống, kể cả bệnh đã tiến triển mà không cần lo lắng về các tác dụng phụ nghiêm trọng. Praziquantel có thể sử dụng để điều trị tất cả các loại sán máng; thuốc điều trị thay thế là oxamniquin cho S. mansoni và metriíbnat cho S. haematobium. Một vài trường hợp kháng oxamniquin và praziquantel đã được thông báo.

Sau điều trị, cần xết nghiệm định kỳ theo dõi xem bệnh nhân có tiếp tục thải trứng sán nữa hay không, bắt đầu từ thời điểm 3 tháng và tiếp tục cho tới 1 năm; nếu thấy trứng sán, cần xác định khả năng sống, do trứng chết có thể được thải ra tới vài tháng.

Praziquantel

Tỷ lệ chữa khỏi sau 6 tháng cho nhiễm S. haematobium, S. mansoni và S. japonicum là 87%, 80% và 84%, cùng giảm đáng kể số lượng trứng ở những người không khỏi bệnh.

Liều điều trị cho tất cả các thể sán máng là 20 mg/kg, ba lần/ngày cách 4 đến 6 giờ. Liều điều trị thẫp hơn (20 mg/kg hai lần/ngày) được thông báo có hiệu quả ở một số nơi trên thế giới cho S. haematobium và S. mansoni. Các viên thuốc được uống cùng nước sau bữa ăn, không nên nhai.

Các tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua, kéo dài từ vài giờ đến 1 ngày, rất phổ biến, bao gồm mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt và chán ăn. Các biểu hiện ít gặp hơn là khó chịu, buồn ngủ, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, ngứa, nổi mẩn ngoài da, đau khớp, đau cơ và sốt nhẹ. Tăng men gan nhẹ đôi khi được thông báo. Không nên sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, và do thuốc có thể gây chóng mặt, bệnh nhân không nên lái xe và cần thận trọng nếu công việc của họ đòi hỏi sự phối hợp vận động hoặc sự tỉnh táo. Ở những nơi bệnh âu trùng sán lợn có thể tồn tại củng với nhiễm sán máng điều trị bằng praziquantel, tốt nhất nên điều trị bệnh nhân tại bệnh viện để theo dõi các biến chứng thần kinh có thể xảy ra khi các ấu trùng sán lợn bị chết.

Metrifonat

Metrifonat là loại thuốc thay thế có hiệu quả cao chỉ trong điều trị bệnh sán máng S. haematobium. Liều dùng là 7,5 - 10 mg/kg (tối đa 600 mg) một lần và sau đó nhắc lại hai lần sau mỗi hai tuần. Tỷ lệ chữa khỏi dao động từ 44% đến 93%. Những người không khỏi lượng trứng cũng giảm đáng kể. Các tác dụng phụ không có hoặc nhẹ và thoảng qua như các triệu chứng tiêu hóa, đau đầu, co thắt phế quản, mệt, và chóng mặt. Metrifonat chưa có ở Hoa Kỳ.

Oxamniquin

Thuốc có hiệu quả cao chỉ trong nhiễm S. mansoni. Đối với các chủng ở Tây bán cầu và Tây Phi, liều 12 - 15 mg/kg được cho một lần. Ở Châu Phi và bán đảo Ả rập, một số chuyên gia chỉ định liều 40 - 60 mg/kg/ngày chia hai hoặc ba lần trong 2 - 3 ngày. Thuốc được dùng củng thức ăn; khi cần chia liều các liều phải cách nhau 6 - 8 giờ. Tỷ lệ khỏi là 70 - 95%, với sự giảm đáng kể số lượng trứng ở những người không khỏi. Các tác dụng phụ xuất hiện trong vòng vài giờ: chóng mặt thường gặp nhất; ít gặp hơn là buồn ngủ, buồn nôn và nôn, ỉa chảy, đau bụng, và đau đầu. Nước tiểu có thể chuyển màu cam hoặc màu đỏ. Phản ứng hiếm gặp là kích thích hệ thần kinh trung ương đi kèm với biến đổi tính cách, ảo giác, hoặc co giật; bệnh nhân cần được theo dõi trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc xem các triệu chứng này có xuất hiện không. Do thuốc có thể gây chóng mặt và buồn ngủ ở một số bệnh nhân, cần thận trong khi sử dụng cho những bệnh nhân cần tỉnh tảo trong công việc. Tác động gây đột biến và diệt phôi của thuốc đã được thông báo nên cần chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.

Các biện pháp ngoại khoa

Trong một số trường hợp, điều trị ngoại khoa có thể được chỉ định để loại bỏ các polyp và sửa chữa đường niệu tắc nghẽn. Trong trường hợp chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, điều trị nitơ lỏng là phương pháp lựa chọn. Tác dụng điều trị của propranolol trên bệnh nhân hiện đang được đánh giá. Biện pháp cuối cùng cho những bệnh nhân bị chảy máu nhiềụ lần là phẫu thuật nối cầu (phá hủy các mạch máu thực quản - dạ dày kết hợp với cắt lách hoặc nốì cầu mạch lách với mạch thận dưới - không nối mạch thận trên), mặc dù tác dụng và ích lợi tương đối của các biện pháp này còn chưa rõ ràng. Giảm tất cả các dòng tế bào máu là chỉ định cho phẫu thuật cắt lách.

Tiên lượng

Tiên lượng rất tốt khi bệnh được điều trị ở giai đoạn sơm và nhẹ. Các tổn thương loét, u hạt và polyp ở ruột và bàng quang có thể co nhỏ hoặc biến mất, cũng như các tổn thương xơ hóa ở gan trên siêu âm. Khi bệnh đã tiến triển với các tổn thương nặng ở ruột, gan, bảng quang, hoặc các cơ quan khác, tiên lượng xấu, ngay cả khi được điều trị. Ở các vùng dịch tễ, điều trị đại trà cho trẻ em có tác dụng giảm nguy cơ phát triển các tổn thương nặng ở các cơ quan nội tạng, mặc dù sự tái nhiễm có thể xảy ra.