Bệnh nang túi

Bệnh do ấu trùng sán echinococcus (bệnh nang sán) ở người là do sự ký sinh của giai đoạn ấu trùng của bốn loài echinococcus, trong đó quan trọng nhất là E. granulosus (bệnh nang túi) và E. multilocularis (bệnh nang chùm). Một số loài ít quan trọng gây đa nang là E. vogeli (bệnh đa nang) và E. oligarthrus, cả hai đều phân bố ở Trung và Nam Mỹ. Nhiễm echinococcus là bệnh của súc vật, trong đó người là vật chủ trung gian cho giai đoạn ấu trùng của sán. Vật chủ cuối cùng là động vật ăn thịt (tất cả đều là họ Ganidae, trừ sư tử) có sán dây trưởng thành trong ruột non; động vật ăn thịt nhiễm bệnh khi ăn phải thể ấu trùng trong mô của vật chủ trung gian. Các vật chủ trung gian, chủ yếu là động vật có vú ăn cỏ, cả người, bị nhiễm bệnh khi nuốt phải trứng sán thải theo phân của động vật ăn thịt. Giai đoạn ấu trùng được gọi là nang nước.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử phơi nhiễm với chó liên quan đến đàn gia súc ở vùng có bệnh nang sán lưu hành.

Khối u nang không có mạch máu trong gan, phổi hoặc hiếm hơn, trong xương, não, hoặc các cơ quan khác, phát hiện qua các thăm dò hình ảnh.

Các triệu chứng và dấu hiệu của khối choán chỗ.

Các xét nghiệm huyết thanh học dương tính.

Nhận định chung

Nhiễm E. granulosus ở người gặp nhiều ở phía Nam Nam Mỹ, ven biển Địa Trung Hải và Trung Đông, vùng Trung Á, và Đông Phi. Các ổ bệnh có ở Đông Âu, Nga, Australia, New Zealand, Ấn Độ, và Vương Quốc Anh; ở Bắc Mỹ, các ổ bệnh được thông báo từ miền Tây Hoa Kỳ, thung lũng Mississipi hạ, Alaska, và Tây Bắc Canada.

Dòng sán đồng cỏ - loại có độc tính cao đối với người - có chu kỳ lây truyền với chó là vật chủ cuối cùng, và cừu (thường xuyên nhất) cùng các động vật móng guốc và các vật nuôi khác là vật chủ trung gian. Tuy nhiên, dòng sán ở ngựa, lợn, và lạc đà có thể có khả năng gây bệnh rất thấp cho người hoặc hoàn toàn không có. Dòng sán hoang dại, hoặc sán phương Bắc, được duy trì ở sói và động vật móng guốc hoang dại (nai rừng, tuần lộc) ở Bắc Alaska, Canada, Scandinavia, và lục địa Âu - Á.

Người bị nhiễm bệnh khi tình cờ nuốt phải trứng sán thải theo phân chó. Các phôi sán giải phóng ra xâm nhập vào niêm mạc ruột, đi vào dòng tĩnh mạch cửa, và được mang đến gan, nơi chúng trở thành các nang sán (65% số nang). Một số ấu trùng đi tới phổi (25%) và phát triển thành nang sán ở phổi. Đôi khi, các nang hình thành trong não, xương, các cơ vận động, thận, lách, hoặc các tổ chức khác. Các nang sán dòng hoang dại có xụ hướng khu trú ở phổi.

Vỏ nang có ba lớp: lớp mầm bên trong có các phần tử phôi sinh sản trong lòng nang, một lớp hỗ trợ ở giữa, và một lớp ngoài do tổ chức của vật chủ tạo thành. Trong gan, các nang có thể tăng kích thước lên 1- 30 mm theo đường kính mỗi năm và trở nên cực lớn, nhưng các triệu chứng nói chung không xuất hiện cho đến khi các nang đạt khoảng 10 cm.

Một số nang tự chết; một số khác có thể tồn tại không đổi trong nhiều năm. Một phần hoặc toàn bộ lớp bên trong của các nang trong gan và lách có thể bị vôi hóa nhưng không có nghĩa là nang đã chết.

Triệu chứng và dấu hiệu

Nang sán trong gan có thể tồn tại không triệu chứng trong 10 - 20 năm hoặc lâu hơn cho đến khi kích thước của nó đủ lớn để sờ nắn được hoặc trông thấy dưới dạng một khối sưng ở bụng, gây hiệu ứng chèn ép, hoặc (hiếm hơn), gây các triệu chứng liên quan tới thoát dịch hoặc vỡ nang sán. Các triệu chứng đau hạ sườn phải, buồn nôn, và nôn có thể xuất hiện. Hiệu ứng chèn ép có thể dẫn đến tắc mật, viêm đường mật bội nhiễm do vi khuẩn, xơ gan, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nang sán vỡ đột ngột có thể dẫn đến sốc phản vệ và tử vong. Nếu dịch nang sán và các phần tử mầm sán thẩm thoát từ từ, các biểu hiện dị ứng có thể xuất hiện, bao gồm cả tăng số bạch cầu ái toan. Nang sán có thể vỡ vào khoang ngực, ngoài tim hoặc vào tá tràng, đại tràng, hoặc các cơ quan tiết niệu vùng chậu. Các phần tử mầm sán tiếp đó có thể phát tán và phát triển thành vô số nang thứ phát. Sự rò rỉ dịch nang sán vào trong đường mật gây hội chứng lâm sàng đặc trưng với hoàng đảm, đau vùng gan, và nổi mẩn ngoài da.

Các nang trong phổi không gây triệu chứng cho đến khi bị rò rỉ dịch, đạt kích thước lớn làm tắc phế quản, gây xẹp thủy phổi; hoặc xâm lấn vào một phế quản và vỡ. Các nang trong não gây triệu chứng sớm hơn và có thể biểu hiện bằng co giật hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Các nang trong tủy xương hay mô xốp không có lớp vỏ từ tổ chức của vật chủ, hình dạng không đều, xâm lấn tổ chức xương, và có thể biểu hiện bằng cảm giác đau hoặc gẫy xương tự phát. Các xương hay bị nhiễm nang sán nhất là các đốt sống; nhiều bệnh nhân có tổ chức lồi ngoài màng cứng gây chèn ép tủy sống và liệt nửa người dưới. Do 20% số bệnh nhân có đồng thời nhiều nang, để chẩn đoán, mỗi bệnh nhân cần được thăm khám tìm nang sán trong gan, lách, thận, phổi, não, xương, da, lưỡi, dịch kính, và các tổ chức khác.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán là các xét nghiệm được dùng nhiều nhất để phát hiện khôi nang trong gan. Sự hiện diện của các kén con trong lòng nang lớn hầu như có giá trị đặc hiệu; các kén con này, tuy nhiên, cần được phân biệt với các cục máu đông trong lòng các nang đơn thuần.

Khôi nang còn có thể xác định bằng chụp cộng hưởng từ, chụp quét phóng xạ, hoặc chụp mạch (ít được sử dụng). Những điểm vôi hóa rải rác hoặc vỏ nang bị vôi hóa có thể tìm thấy trong gan hoặc lách. Phim X quang lồng ngực, CT Scan và MRI có thể cho thấy các tổn thương trong phổi, nhưng hình ảnh vôi hóa vỏ nang ít gặp. Chụp cản quang hệ tiết niệu đường tĩnh mạch hoặc chụp cắt lớp phóng xạ xương có thể phát hiện nang sán ở các vị trí khác.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Xét nghiệm cố định miễn dịch, nếu có, là phương pháp lựa chọn (độ đặc hiệu 98% và độ nhạy 91%). Xét nghiệm vòng cung 5 cũng có giá trị chẩn đoán ngoại trừ các phản ứng chéo với nhiễm ấu trùng sán lợn T. solium. Một số xét nghiệm huyết thanh học khác (ELISA, ngưng kết hồng cầu gián tiếp và miễn dịch huỳnh quang) được sử dụng để sàng lọc, nhưng rất hay cho kết quả âm tính giả và dương tính giả. Những người đã được phẫu thuật lấy hết nang sán và những người mang nang sán đã chết có thể trở nên âm tính về mặt huyết thanh học. Test nội bì Casoni không còn được sử dụng do có độ đặc hiệu thấp.

Tăng bạch cầu ái toan ít gặp, trừ khi nang sán bị vỡ. Các xét nghiệm chức năng gan thường không biến đổi. Chẩn đoán chỉ có thể xác định bằng cách khám nghiệm bản chất của nang sau khi phẫu thuật cắt bỏ.

Hút dịch nang kén qua da với mục đích chẩn đoán và điều trị (bơm chất diệt mầm sán) cho đến thời gian gần đây vẫn bị chống chỉ định do có nguy cơ rò rỉ tại chỗ hút (các nang còn sống thường có áp lực cao), cùng với khả năng sốc phản vệ và phát tán bệnh. Một số tác giả gần đây thông báo tính an toàn và kết quả chọc hút qua da dưới siêu âm cùng với điều trị albendazol đường uống sau đó, nhưng số bệnh nhân điều trị theo phương pháp này còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn.

Chẩn đoán phân biệt

Các nang sán trong gan không nhiễm khuẩn cần được phân biệt với các nang biểu mô đơn thuần; các nang nhiễm khuẩn phân biệt với áp xe do vi khuẩn và amip. Các nang sán ở vị trí bất kỳ có thể bị nhầm lẫn với một loạt u ác tính và lành tính và các nang khác. Trong phổi, nang sán có thể bị lẫn với lao hang. Các triệu chứng dị ứng xuất hiện khi nang bị rò rỉ có thể giống các triệu chứng trong các bệnh khác.

Điều trị và phòng ngừa

Điều trị triệt để bệnh nang sán vẫn còn dựa trên phẫu thuật cắt bỏ. Mặc dù vai trò điều trị của thuốc còn cần được xác định, thông tin về sự an toàn và tác dụng lâu dài của albendazol ngày một nhiều. Quyết định lựa chọn giữa hai phương pháp điều trị phải dựa trên (1) tỷ lệ tử vong do phẫu thuật hiện nay (từ 2% trở xuống), các biến chứng sau phẫu thuật (10 - 25%) và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật (2 - 25%); và (2) tỷ lệ khỏi sau điều trị albendazol 30 - 40%. Một cách tiếp cận là cho một liệu trình điều trị cho một số bệnh nhân không triệu chứng khi các nang sán còn nhỏ và không có nguy cơ vỡ. Nếu sau 6 - 9 tháng, nang sán không mất đi hoặc chắc chắn đã chết, có thể phẫu thụật loại bỏ.

Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật các nang trong gan bao gồm một số vấn đề: loại bỏ hoàn toàn các thành phần lây nhiễm của nang, tránh chảy tràn các chất dịch của nang, lựa chọn chất diệt mầm sán để bơm vào nang, sửa chữa những chỗ thông giữa nang sán và đường mật (nếu có), điều chỉnh khoảng trống còn lại, và hạn chế các nguy cơ của phẫu thuật. Các biện pháp điều trị nang sán ở gan là cắt gan một phần, cắt bỏ quanh nang, và cắt bỏ nang. Điều trị phẫu thuật các nang phổi bao gồm bóc tách nang (kỹ thuật Barrett), cắt bỏ quanh nang, và cắt thùy phổi. Các dung dịch diệt mầm sán, bao gồm cetrimid (5%), muối ưu trương (20%), nitrat bạc (0,5%), cồn (70 - 95%), và hypochlorit natri (3,75%), đã bị phê phán do có tính gây độc tiềm tàng trực tiếp hoặc gián tiếp (khoảng 20% số nang được cho là có ăn thông với đường mật). Để giảm nguy cơ tái phát do trào dịch nang, albendazol được sử dụng trước phẫu thuật (10 mg/kg/ngày chia hai lần) trong ít nhất 1 thảng, và trong 1 tháng sau phẫu thuật. Điều trị sau phẫu thuật bằng praziquantel hiện đang được đánh giá. Các nang trong xương được điều trị kết hợp nạo vét, rửa, bơm các chát diệt mầm sán, và điều trị thuốc.

Điều trị bằng thuốc

Albendazol

Albendazol được hấp thu tốt hơn mebendazol; điều đó cho phép sử dụng liều albendazol thấp hơn, nhưng chất chuyển hóa hoạt động sulíbxid của thuốc vẫn đạt tới nồng độ có tác dụng trong vỏ và dịch nang. Liệu trình điều trị hiện nay là bốn viên (800 mg), mỗi ngày chia làm nhiều lần cùng với thức ăn, trong 3 tháng và dài hơn nếu có bằng chứng đáp ứng. Bệnh nhân bị tái phát sau một liệu trình điều trị cần được nhắc lại một hoặc nhiều liệu trình. Trong số 253 bệnh nhân được điều trị trong nghiên cứu, kết quả đối với nang gan và nang phổi là: khỏi (33% và 40%), cải thiện (44% và 37%), không thay đổi (21% và 22%) và xấu đi (2% và 1%). Trong một nghiên cứu khác, kết quả đối với 59 bệnh nhân có nang trong gan (< 10 cm) theo dõi trong 3 - 7 năm là: khỏi (41%), cải thiện (41%), không thay đổi (15%), xấu đi (không), và tái phát (hai trường hợp hoặc 3%). Các nang trong xương khó điều trị hơn, và có thể cần phải dùng thuốc tới một năm. Trong các liệu trình 3 tháng, các tác dụng phụ của thuốc bao gồm tăng men gan tạm thời ở mức độ thấp (17%), hạ bạch cầu tới 2900 µl (2%), một số ít các triệu chứng tiêu hóa (bao gồm cả đau ở vùng nang), chóng mặt hoặc đau đầu, rụng tóc, phát ban, và ngứa. Sốc phản vệ được thông báo một lần, và một vài trường hợp tăng bạch cầu ái toan, có lẽ liên quan đến rò rỉ dịch nang sán. Xét nghiệm chức năng gan và công thức máu cần được thực hiện hàng tuần. Albendazol có chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.

Mebendazol

Khi mebendazol đựợc sử dụng ở liều cao trong vài tháng, ở một số bệnh nhân có hiện tượng nang sán thoái triển rõ rệt và có lẽ bị chết. Ở những bệnh nhân khác, các nang vẫn ổn định hoặc tiếp tục phát triển, và nếu được phẫu thuật, các nang này vẫn còn sống. Liều điều trị là 50 mg/kg/ngày chia ba lần trong 3 tháng; nhiều bệnh nhân cần điều trị nhắc lại. Thuốc được đưa vào cơ thể cùng với bữa ăn giầu chất béo. Nếu có thể, nên theo dõi nồng độ mebendazol; nồng độ trong máu trên 74 ng/ml) 1- 2 giờ sau khi uống thuốc có thể cần thiết để diệt mầm sán. Các tác dụng phụ đôi khi xuất hiện cùng với điều trị bao gồm ngứa, phát ban, rụng tóc, hạ bạch cầu tạm thời, kích thích dạ dày, đau cơ và xương, sốt, và đau cấp tính ở vùng nạng; sáu trường hợp viêm cầu thận và ba trường hợp mất bạch cầu hạt (một tử vong) đã được thông báo.

Praziquantel

Praziquantel tiêu diệt các mầm sán trong lòng nang nhưng không ảnh hưởng đến lớp màng. Thuốc đang được đánh giá trong điều trị phối hợp với albendazol, cả trước và sau phẫu thuật để bảo vệ trong trường hợp chảy tràn dịch nang.

Phòng ngừa

Ớ các vùng dịch tễ, phòng ngừa bằng điều trị dự phòng cho chó nuôi bằng praziquantel 5 mg/kg mỗi tháng một lần để loại trừ sán dây trưởng thành và bằng giáo dục sức khỏe để ngăn ngừa việc cho chó ăn nội tạng của các con vật.

Tiên lượng

Phần lớn các nang trong gan và phổi có thể loại bỏ bằng phẫu thuật mà không gặp khó khăn, nhưng ở những bệnh nhân có nang ở những vị trí khó tiếp cận, tiên lượng khó khăn hơn. Tiên lượng luôn nghiêm trọng nếu có sự thấm trào dịch nang và sự phát triển của các nang thứ phát. Khoảng 15% số bệnh nhân không được điều trị cuốì cùng sẽ chết vì bệnh hoặc các biến chứng của bệnh.