Bệnh giun xoắn

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử ăn thịt lợn nhà, lợn rừng hoặc thịt gấu ở dạng sống hoặc nâu chưa chín.

Tuần đầu: ỉa chảy, đau bụng, mệt mỏi.

Tuần thứ hai đến 1- 2 tháng: cơ đau và nhạy cảm đau, sốt, phù quanh hốc mắt và phù mặt, viêm kết mạc.

Tăng bạch cầu ái toan và các men huyết thanh; các xét nghiệm huyết thanh học dương tính; ấu trùng trong tổ chức cơ sinh thiết.

Nhận định chung

Nhiễm giun xoắn trên toàn thế giới là do giun xoắn Trichinella spiralis gây ra. Bệnh có ở những nơi ăn thịt lợn nhưng phổ biến hơn ở nhiều vùng ôn đới so với vùng nhiệt đới. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm giun xoắn đã giảm đáng kể ở lợn (tỷ lệ nhiễm ở thịt lợn thương mại là 0 đến 0,7%) và ở người (chưa đến 100 ca bệnh thông báo mỗi năm). Ba loại giun xoắn khác đã được xác định ở người: T. nativa có xu hướng giới hạn ở các vung Bắc cực và cận cực và T. nelsoni ở vùng nhiệt đới Châu Phi. T. pseudospiralis hiếm gặp, bệnh phân bố toàn cầu, xuất hiện dưới dạng bệnh kéo dài ở cơ, biểu hiện bằng đau cơ, nhược cơ và phù cơ kéo dài, tăng men cơ và suy kiệt.

Bệnh ở người xuất hiện lẻ tẻ hoặc thành các vụ dịch nhỏ. Nhiễm bệnh thường xảy ra khi ăn phải các ấu trùng sống đóng kén trong thịt lợn hoặc các sản phẩm từ thịt lợn còn sống hoặc chưa được nấu chín. Thịt bò xay cũng đã từng là nguồn lây khi được pha trộn với thịt lợn hoặc do vô tình bị nhiễm trong cối xay thịt chung. Trong một số trường hợp nguồn bệnh là thịt chó (Đông Á), thịt ngựa (Pháp), hoặc động vật hoang dại, đặc biệt là gấu, hải cẩu, hoặc lợn rừng.

Dưới tác dụng của dịch vị dạ dày, các ấu trùng được giải phóng ra khỏi kén. Chúng nhanh chóng trưởng thành và giao phối, sau đó giun cái trưởng thành rúc vào niêm mạc ruột non. Trong vòng 4 - 5 ngảy, giun cái bắt đầu sản sinh ra các ấu trùng sống (100 x 6 µm), phát tán theo các mạch bạch huyết và máu tói hầu hết các tổ chức của cơ thể. Số ấu trủng tới được cơ vân sẽ phát triển thành kén vả duy trì khả năng sống vài tháng tới vài năm; những ấu trùng đi tới các tổ chức khác nhanh chóng bị phá hủy. Giun trưởng thành (2 - 3,6 mm x 75 - 90 µm) có thể sống tới 6 tuần.

Trong vòng lưu hành tự nhiên, khi các động vật ăn thịt hoặc ăn tạp ăn phải cỏ có kén giun, các ấu trùng phát triển thành giun trưởng thành trong ruột của các động vật này. Lợn thường mắc bệnh khi ăn phải thức ăn thừa chưa nấu, hoặc hiếm hơn, do ăn phải chuột nhiễm bệnh. Các vật chủ (ổ bệnh) khác bao gồm lợn, chó, mèo, chuột, vả nhiều động vật hoang dại, bao gồm sói, gấu và lợn rừng; các động vật biển Bắc cực; và linh cẩu, chó rừng, và sư tử ở vùng nhiệt đới.

Triệu chứng và dấu hiệu

Thời kỳ ủ bệnh kéo dài 2 - 7 ngày (dao động từ 12 giờ đến 28 ngày). Mức độ nặng của bệnh phụ thuộc vào mức độ nhiễm, tổ chức bị xâm nhập, tình trạng miễn dịch và lứa tuổi của người bệnh (trẻ em thường ít bị nặng hơn), và có lẽ là dòng giun gây bệnh. Các biểu hiện dao động từ không triệu chứng đến sốt nhẹ với các triệu chứng thoáng qua, đến bệnh nặng tiến triển với nhiều cơ quan bị tổn thương đôi khi dẫn tới tử vong.

Giai đoạn bệnh ở ruột

Các triệu chứng đường ruột nếu có, tồn tại trong thời gian 1- 7 ngày: ỉa chảy, đau bụng, và mệt mỏi là các biểu hiện chính; buồn nôn và nôn ít gặp hơn; và táo bón hiếm thấy. Sốt, tăng bạch cầu ái toan, và tăng số lượng bạch cầu ít gặp trong tuần đầu.

Giai đoạn xâm nhập cơ

Giai đoạn này bắt đầu từ cuổỉ tuần đẩu và kéo dài khoảng 6 tuần. Các cơ bị xâm nhập có phản ứng viêm mạnh. Các biểu hiện bao gồm sốt (nhẹ cho đến cao); cơ đau và nhạy cảm đau, phù nề, và co cứng; phù quanh hốc mắt và phù mặt; vã mồ hôi; sợ ánh sáng và viêm kết mạc; mệt mỏi hoặc tình trạng nằm liệt; nuốt đau; khó thở, ho và khàn tiếng; xuất huyết dưới kết mạc, võng mạc, và móng; phát ban, và cảm giác kiến bò. Các cơ hay bị ký sinh và những vị trí hay có biểu hiện nhất là cơ nhai, lưỡi, cơ hoành, cơ liên sườn, và các cơ vận nhãn, cơ thanh quản, cơ cận cột sống, cơ cổ, cơ delta, cơ ngực, cơ mông, cơ nhị đầu, cơ dép. Các phản ứng viêm quanh ấu trùng ở các tổ chức không phải cơ có thể gây một loạt các biểu hiện, bao gồm viêm màng não, viêm não, viêm cơ tim, viêm phế quản - phổi, viêm thận, và các dấu thần kinh ngoại biên và thần kinh sọ.

Giai đoạn hồi phục

Giai đoạn này thường bắt đầu vào tháng thứ hai nhưng trong các trường hợp nhiễm giun nặng có thể bắt đầu sau 3 tháng hoặc muộn hơn. Đau cơ âm ỉ và mệt mỏi có thể kéo dài trong vài tháng nữa. Đã có thông báo về teo cơ vĩnh viễn.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán được củng cố bằng các biểu hiện tăng bạch cầu ái toan, tăng các men cơ trong huyết thanh, và các xét nghiệm huyết thanh học dương tính. Gamma globulin trong máu có thể tăng cao và tỷ lệ albumin - globulin đảo ngược. Tốc độ máu lắng không tăng là một dấu hiệu có ích cho chẩn đoán. Chẩn đoán được xác định bằng việc phát hiện các ấu trùng trong các bệnh phẩm sinh thiết cơ.

Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu ái toan xuất hiện trong tuần thứ hai. Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng cao nhất 20 - 90% trong tuần thứ ba hoặc tuần thứ tư, sau đó giảm dần về bình thường trong vài tháng tiếp theo.

Các xét nghiệm huyết thanh học có thể phát hiện hầu hết các ca có biểu hiện lâm sàng nhưng không đủ nhạy để phát hiện các trường hợp nhiễm bệnh nhẹ (như một vài ấu trùng trên 1 gam cơ ăn vào), cần dùng ít nhất hai xét nghiệm và sau đó nhắc lại để theo dõi sự chuyển tính huyết thanh hoặc sự tăng hiệu giá. Hiện có một xét nghiệm ngưng kết Latex định tính để sử dụng cho sàng lọc. Xét nghiệm lên bông Bentonit (Bentonit flocculation - BF) (hiệu giá dương tính > 1: 5) có độ nhạy cao và được coi gần 100% đặc hiệu. Xét nghiệm bắt đầu dương tính trong tuần thứ ba hoặc tuần thứ tư, và đạt hiệu giá cao nhất vào thời điểm khoảng 2 tháng, và thường trở nên âm tính sau 2 - 3 năm. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (hiệu giá dương tính > 16) cũng có độ nhạy cao, mặc dù ít đặc hiệu hơn xét nghiệm BF; xét nghiệm có thể trở nên dương tính trong tuần thứ hai. Xét nghiệm ELISA IgM và IgG cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với kháng thể và có thể phát hiện kháng nguyên lưu hành trong máu. Test trong da không còn được sử dụng do có thể dương tính kéo dài nhiều năm và các đợt kháng nguyên khác nhau có khả năng gây phản ứng khác nhau.

Có thể tìm giun trưởng thành trong phân, mặc dù chúng rất ít khi được tìm thấy. Trong tuần thứ hai ấu trùng đôi khi xuất hiện trong máu, dịch tá tràng, và hiếm hơn, trong cặn ly tâm dịch não tủy. Trong tuần thứ ba tới tuần thứ tư, sinh thiết cơ vận động có thể cho chẩn đoán xác định (nhất là cơ dép và cơ ngực), tốt nhất là ở những nơi có phù nề hoặc nhạy cảm đau, hoặc gần đầu gân. Các bệnh phẩm phải được xét nghiệm soi hiển vi bằng các phương pháp ép giữa các lam kính, lên men tiêu hủy cơ, và làm nhiều lát cắt tổ chức. Nếu sinh thiết được thực hiện quá sớm, có thể không phát hiện được ấu trùng. Viêm cơ không có ấu trùng là một biểu hiện thường gặp.

Chẩn đoán hình ảnh

Phim phổi trong giai đoạn cấp có thể cho thấy các ổ thâm nhiễm lan tỏa hoặc khu trú. Các kén trong cơ bị vôi hóa trong giai đoạn muộn không thể phát hiện được trên phim X quang.

Biến chứng

Các biến chứng quan trọng nhất là viêm phổi kẽ tạo u hạt, viêm não và suy tim.

Chẩn đoán phân biệt

Do có biểu hiện rất đa dạng, nhiễm giun xoắn có thể giống rất nhiều bệnh khác. Tăng bạch cầu ái toan, đau cơ và tăng cảm ứng cơ và sốt dẫn dắt người thầy thuốc hướng tới các bệnh tạo keo như viêm da - cơ hoặc viêm đa động mạch nốt, bệnh này thường đi kèm với tăng tốc độ máu lắng.

Phòng bệnh

Tần suất và mức độ nhiễm giun xoắn ở Hoa Kỳ và các nước khác đã giảm xuống đáng kể do áp dụng các biện pháp y tế công cộng nhằm ngăn ngừa việc cho lợn ăn các bộ phận thừa chưa nâu và khám nghiệm súc vật (không có ở Hoa Kỳ). Biện pháp phòng ngừa giun xoắn chủ yếu là nấu thịt lợn ở 77°C hoặc làm đông lạnh thịt ở -15°C trong 30 ngày (lâu hơn nếu thịt dày hơn 15 cm). T. spiralis trong thịt thú rừng thường ít bị ảnh hưởng trong điều kiện đông lạnh. Chiếu tia xạ gamma liều thấp cũng có tác dụng diệt ấu trùng.

Điều trị

Điều trị chủ yếu hỗ trợ, do phần lớn các ca bệnh tự khỏi không để lại di chứng.

Giai đoạn bệnh ở ruột

Mặc dù bằng chứng về hiệu quả của albendazol còn chưa nhiều, do có tính hấp thu tương đối cao và không gây tác dụng phụ, thuốc được coi là điều trị lựa chọn ở liều 400 mg hai lần/ngày, trong 60 ngày. Mebendazol là thuốc thay thế ở liều 200 - 400 mg ba lần/ngày trong 3 ngày, tiếp đó là 400 - 500 mg ba lần/ ngày, trong 10 ngày. Thuốc thay thế thứ hai là thiabendazol với liều 25 mg/kg (cao nhất 1,5 g một liều) hai lần/ngày sau bữa ăn, trong 3 - 7 ngày; các tác dụng phụ, đôi khi nghiêm trọng, hay gặp. Các thuốc steroid có chống chỉ định trong giai đoạn bệnh ở ruột.

Giai đoạn xâm nhập cơ

Trong giai đoạn này các bệnh nhân nặng cần được nhập viện và điều trị các thuốc steroid liều cao trong 24 - 48 giờ, tiếp tục bằng liều thấp hơn trong vài ngày tới vài tuần để kiểm soát các triệu chứng. Tuy nhiên, do các thuốc steroid có thể ức chế phản ứng viêm với giun trưởng thành, chỉ nên sử dụng các thuốc này khi có các triệu chứng nặng. Thiabendazol đã được dùng thử nghiệm trong giai đoạn bệnh ở cơ với kết quả không rõ ràng trong việc giảm đau và cảm ứng cơ, hoặc hạ sốt; các thử nghiệm còn cần được tiếp tục. Mebendazol và albendazol cũng có thể được thử nghiệm.

Tiên lượng

Tử vong ít khi xảy ra, đôi khi trong vòng 2 - 3 tuần trong nhiễm giun nặng, thường gặp hơn là sau 4 - 8 tuần do biến chứng nghiêm trọng như suy tim hoặc viêm phổi.