Bệnh do Trypanosoma châu phi

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Tiền sử phơi nhiễm với ruồi tsetse (glossina) có vết đốt.

Giai đoạn máu - bạch huyết (thường không có hoặc không được nhận biết trong nhiễm Tb gambiense):

Sốt thất thường, đau đầu, đau khớp, mệt mỏi, ngứa, ban sẩn ngoài da, phù.

Sưng hạch lympho sau cơ ức đòn chũm hoặc toàn thân, gan lách to.

Thiếu máu, sút cân.

Trypanosoma trong máu hoặc dịch hút từ hạch lympho; xét nghiệm huyết thanh dương tính.

Giai đoạn viêm não - màng não:

Mất ngủ, rối loạn vận động và cảm giác, phản xạ bất thường, ngủ gà tới hôn mê.

Có Trypanosoma và tăng bạch cầu và protein trong dịch não tủy.

Nhận định chung

Bệnh do Trypanosoma châu Phi do Trypanosoma brucei rhodesiense và Trypanosoma brucei gambiense gây nên, cả hai đều là roi huyết trùng. Ký sinh trùng được truyền qua vết cắn của ruồi tsetse (loài Glossina), loài ruồi sinh sôi ở những vùng có bóng mát dọc các dòng sông và dòng suối. Bệnh dịch ở người xuất hiện ở nhiều vùng tại châu Phi nhiệt đới từ Nam Sahara tới khoảng vĩ tuyến 20° Nam. Nhiễm Tb gambiense xảy ra ở vùng đồng cỏ ẩm ướt hạ Sahara và các vùng rừng ven sống Trung và Tây Phi cho tới phía Đông của Rift valley. Tb rhodesiense gây bệnh ở phía đông Rift valley trong vùng đồng cỏ ở Đông và Đông Nam châu Phi, và dọc bờ hồ Victoria. Ước tính mỗi năm có 10000 - 20000 ca mắc mới và 5000 ca tử vong.

Nhiễm Tb rhodesiense chủ yếu là bệnh của động vật săn được, người nhiễm bệnh đơn phát. Người là vật chủ chủ yếu của Tb gambiense, nhưng những thông tin mới đây cho thấy còn có ổ bệnh động vật khác.

Triệu chứng và dấu hiệu

Nhiễm Tb rhodesiense trải qua ba giai đoạn sau, là bệnh ác tính hơn, và bệnh nhân không điều trị sẽ tử vong sau vài tuần tới một năm. Tuy nhiên, trong nhiễm Tb gambiense, săng không xuất hiện và giai đoạn máu - bạch huyết thường không có hoặc không được nhận biết, khi các triệu chứng rõ sau vài tuần tới vài năm thì khởi đầu thường nhẹ đến nỗi chính bệnh nhân cũng không nhận thấy.

Săng (chancre) của trypanosoma. Đây là phản ứng viêm tại chỗ kèm ngứa và đau (3 - 10cm) có viêm hạch vùng, xuất hiện khoảng 48 giờ sau khi ruồi tsetse đốt và kéo dài 2 - 4 tuần.

Giai đoạn máu - bạch huyết. Giai đoạn này thường bắt đầu 3 - 10 ngày sau với sự xâm nhập vào máu và hệ liên võng nội mô. Sốt cao, đau đầu nặng, đau khớp, và mệt mỏi tái xuất hiện sau các khoảng thời gian khác nhau tương ứng với các làn sóng ký sinh trùng vào máu. Giữa các thời kỳ sốt là các giai đoạn không triệu chứng kéo dài tới hai tuần. Ban thoảng qua có thể xuất hiện, thường ngứa và nổi sẩn hoặc dạng dát sẩn. Thăm khám phát hiện gan và lách hơi to và phù (ngoại vi, tràn dịch màng phổi, cổ trướng...). Các hạch lympho sưng to, chắc, không đau, xuất hiện ở 75% số bệnh nhân. Trong nhiễm Tb gambiense, chỉ có nhóm hạch sau cổ có thể to (dấu winterbottom). Cùng với sự tiến triển của bệnh là sự tăng tiến của sút cân, suy nhược. Các dấu hiệu tổn thương cơ tim có thể xuất hiện sớm trong nhiễm Tb rhodesiense và bệnh nhân có thể bị viêm cơ tim trước khi các triệu chứng xâm nhập hệ thần kinh trung ương xuất hiện.

Giai đoạn viêm não - màng não. Giai đoạn này xuất hiện trong vòng vài tuần hoặc vài tháng sau khởi phát của nhiễm Tb rhodesiense, nhưng trong bệnh ngủ Gambia, giai đoạn này phát triển âm thầm hơn, bắt đầu từ 6 tháng tới vài năm sau khởi phát. Mất ngủ, chán ăn, thay đổi tính tình, mệt nhọc và đau đầu những triệu chứng đầu tiên. Một loạt các rối loạn vận động và trương lực có thể xuất hiện, bao gồm run giật và các rối loạn phát âm, điều hòa vận động và phản xạ, trạng thái ngủ gà xuất hiện muộn. Bệnh nhân trở nên suy kiệt nặng và cuối cùng đi vào hôn mê. Tử vong do nhiễm trùng thứ phát.

Dấu hiệu cận lâm sàng

Để xác định chẩn đoán cần soi tìm ký sinh trùng còn chuyển động trong các lam ướt và sau nhuộm Giemsa các bệnh phẩm lấy từ vết cắn (ít thấy), chọc hút hạch lympho, tủy xương, hoặc dịch não tủy. Do số lượng trypanosoma trong máu dao động và thường không thể phát hiện được 3 trong 5 ngày, các mẫu máu phải được xét nghiệm hàng ngày, trong 15 ngày, bao gồm cả sau khi cô đặc bằng ly tâm hematocrit vi thể 10 - 15 ml máu đã chống đông bằng heparin (trypanosoma cô đặc trong môi trường đệm). Các xét nghiệm chẩn đoán máu khác là kỹ thuật định lượng trong môi trường đệm, cấy vào màng bụng cho động vật gặm nhâm thí nghiệm (phương pháp nhạy cảm nhất, nhưng chỉ hiệu quả với Tb rhodesiense), nuôi cấy, vi lọc màng millipore, và trao đổi anion qua màng DEAE- cellulose. Chỉ nên chọn các hạch lympho còn mềm (chưa xơ hóa) để hút bệnh phẩm; các hạch này cần được xoa bóp nhẹ nhàng. Xét nghiệm dịch não tủy thường phát hiện tăng bạch cầu lympho và protein; ly tâm dịch não tủy để phát hiện ký sinh trùng cần thực hiện nhanh và làm hai lần (nhạy cảm hơn khi ít nhất hai lần so với ly tâm một lần). Cần lấy dịch não tủy cấy vào động vật thí nghiệm và nuôi cấy trên môi trường.

Hiện có các xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM và IgG. IgM trong máu bắt đầu dương tính khoảng 12 ngày sau khởi phát bệnh và có thể đạt 10 - 20 lần nồng độ bình thường. Tuy nhiên, các mức độ IgM bình thường hoặc thấp không loại trừ được bệnh, do các hiệu giá có thể dao động trong những giai đoạn ngắn, khi kháng nguyên quá nhiều có thể gây nên giảm hiệu giá, thậm chí xuống dưới mức có thể phát hiện được. Trong giai đoạn bệnh hệ thần kinh trung ương muộn, mặc dù cả kháng thể và ký sinh trùng trong máu có thể xuống dưới mức phát hiện được, thì các xét nghiệm dịch não tủy có thể trở nên hữu ích. Ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh, tăng IgM trong dịch não tủy có ý nghĩa chẩn đoán cho nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ngoại trừ kết quả âm tính giả đã từng được báo cáo. Ngoài ra còn có các xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch như ELISA và miễn dịch huỳnh quang; xét nghiệm tìm kháng nguyên tự do hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu.

Các dấu hiệu khác bao gồm thiếu máu, tăng tốc độ lắng máu, giảm tiểu cầu, giảm protein huyết thanh toàn phần, và tăng globulin huyết thanh.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trypanosoma có thể nhầm lẫn với một số bệnh khác như sốt rét, cúm, viêm phổi, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, ung thư máu, u lympho, viêm não do arbovirus, u não, và một số bệnh tâm thần. Xét nghiệm huyết thanh học giang mai có thể dương tính giả trong bệnh do trypanosoma.

Điều trị

Do phần lớn các thuốc sử dụng đều có độc tính cao (tỷ lệ tử vong trong điều trị có thể lên tới 5 - 10%), xét nghiệm miễn dịch đơn thuần không đủ để chẩn đoán; cần phát hiện ký sinh trùng.

Giai đoạn máu - bạch huyết

Các thuốc lựa chọn cho cả hai loại ký sinh trùng là suramin tĩnh mạch [100 - 200 mg (liều thử nghiệm), sau đó lg vào các ngày 1,3, 7, 14, 21] hoặc eflornithin tĩnh mạch (400 mg/kg/ngày, chia 4 lẩn, tiếp tục với liều 300 mg/kg/ngày uống trong 3 - 4 tuần). Thuốc thay thế đối với T gambiense là pentamidin (4mg/ kg/ ngày tiêm bắp trong 10 ngày). Suramin và pentamidin thường gây các phản ứng phụ nặng nề. Điều trị thay thế thứ ba cho cả hai loại ký sinh trùng - nhưng không được sử dụng như lựa chọn đầu tiên do độc tính cao là melarsoprol.

Giai đoạn bệnh muộn có tổn thương hệ thần kinh trung ương

Các thuốc lựa chọn cho cả hai ký sinh trùng là melarsoprol tĩnh mạch (2 - 3,6 mg/kg/ngày, trong 3 ngày; sau 1 tuần, 3,6 mg/kg/ngày trong 3 ngày; nhắc lại sau 10 - 21 ngày); hoặc eílornithin (như trên). Điều trị thay thế đối với Tb gambiense là tryparsamid tĩnh mạch, 30 mg/kg (cao nhất 2g), 5 ngày một lần, cho 12 lần tiêm, cộng với suramin tĩnh mạch, 100 - 200 mg (liều thử nghiệm) nối tiếp bằng liều 10 mg/kg, 5 ngày một lần, cho 12 lần tiêm; có thể nhắc lại điều trị sau một tháng.

Suramin và pentamidin, do không thấm qua hàng rào máu - não, nên không thể sử dụng khi có bệnh ở hệ thần kinh trung ương. Melarsoprol gây bệnh não phản ứng ở gần 5% bệnh nhân; các corticosteroid đã được một số tác giả sử dụng để ngăn ngừa phản ứng này. Eflornithin, được cho phép sử dụng ở Hoa Kỳ nhưng chỉ có qua Tổ chức y tế thế giới, có hiệu quả cao và độc tính nhẹ trong các giai đoạn sớm và muộn của nhiễm Tb gambiense, nhưng hiệu quả của thuốc trong nhiễm Tb rhodesiense chưa ổn định. Ở Hoa Kỳ, suramin và melarsoprol chỉ có qua phòng dược phẩm, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật, Atlanta, GA 30333. Điện thoại: 404- 639- 3670; số 404- 639- 2888 vào các buổi tối, ngày nghỉ cuối tuần và các ngày lễ.

Để chắc chắn phát hiện giai đoạn viêm não, cần làm xét nghiệm dịch não tủy lúc ban đầu và nhắc lại xét nghiệm sau những khoảng thời gian nhất định, 3 tháng sau điều trị, và sau đó 6 tháng một lần trong 2 năm.

Phòng bệnh

Phòng bệnh cá nhân ở vùng dịch tễ phải bao gồm mặc áo dài tay và quần dài, tránh mặc quần áo sẫm màu và nằm màn khi ngủ. Kem xua côn trùng không có tác dụng. Pentamidin được sử dụng trong hóa dự phòng (còn gây tranh cãi) chỉ cho loại Gambia. Trong nhiễm Tb rhodesiense, pentamidin có thể làm lu mờ các triệu chứng sớm, dẫn đến việc nhận biết bệnh quá muộn, qua giai đoạn điều trị có kết quả. Pentamidin thải trừ chậm; vì vậy, một mũi tiêm bắp (4 mg/kg, nhiều nhất 300 mg) có tác dụng bảo vệ trong 3 - 6 tháng. Thuốc có khả năng gây độc cao và chỉ nên sử dụng cho những người có nguy cơ cao (như những người phơi nhiễm liên tục và nhiều với ruồi tsetse ở những vùng chắc chắn có bệnh Gambia lây truyền). Tiến hành xét nghiệm huyết thanh học 6 tháng một lần trong khi phơi nhiễm và 3 năm sau đó là biện pháp chắc chắn nhất để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.

Tiên lượng

Phần lớn bệnh nhân, ngay cả bệnh nhân ở giai đoạn bệnh tiến triển đều khỏi sau điều trị. Các đợt tái phát là thường gặp (khoảng 2%). Khi điều trị được bắt đầu muộn, tổn thương não không hồi phục hoặc tử vong thường gặp. Hầu hết bệnh nhân nhiễm trypanosoma Châu Phi sẽ chết nếu không được điều trị.