Bệnh do Toxoplasma

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Nhiễm trùng tiên phát cấp tính

Sốt, mệt mỏi, đau đầu, sưng hạch (đặc biệt các hạch cổ), đau cơ, đau khớp, cổ cứng, đau họng; đôi khi phát ban, gan, lách to, viêm võng mạc - màng mạch, rối loạn ý thức; phối hợp các triệu chứng khác nhau.

Xét nghiệm huyết thanh học dương tính với IgG và IgM cao và tăng dần.

Phân lập được Toxoplasma gondii từ máu hoặc các dịch cơ thể; thấy thể tốc dưỡng trong các lam sinh thiết tổ chức hoặc xét nghiệm tế bào các dịch cơ thể.

Nhiễm trùng tiên phát cấp tính hoặc tái phát ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Các tổn thương choán chỗ hệ thần kinh trung ương; viêm võng mạc - màng mạch, viêm phổi kẽ, viêm cơ tim ít gặp hơn; đôi khi có các biểu hiện khác như mô tả ở trên.

IgG dương tính hiệu giá cao vừa phải; kháng thể IgM thường không có. Chẩn đoán mô giống như trên.

Nhận định chung

T. gondii, một loại ký sinh đơn bào chỉ sống nội bào, có mặt trên toàn thế giới, ký sinh ở người, nhiều loài súc vật và chim. T. gondii là một lại coccidian của mèo - vật chủ cuối cùng của loại ký sinh đơn bào này, và tồn tại ở ba thể: thể tư dưỡng (tốc dưỡng) (3 x 7µm) là thể phân chia nhanh gặp trong mô và dịch cơ thể trong giai đoạn cấp. Các thể tư dưỡng có thể xâm nhập và nhân lên ở hầu hết các tế bào có nhân của động vật có vú. Các bào nang (bradyzoite) chứa các thể tư dưỡng còn khả năng sống là thể tiềm ẩn, có thể tồn tại kéo dài dưới dạng nhiễm trùng mạn tính, và gặp chủ yếu ở tổ chức cơ và thần kinh. Bào tử là thể chỉ thải theo phân của động vật họ mèo. Chu kỳ giới tính diễn ra trong niêm mạc ruột của mèo, tiếp theo là sự giải phóng ra các bào tử trong vòng 3 - 14 ngày; tuy nhiên, mèo có thể tái nhiễm và thải ra bào tử nhiều lần. Người nhiễm bệnh khi ăn phải các bào nang trong thịt sống hoặc chưa nấu chín; do ăn phải các bào tử trên rau hoặc các thức ăn khác bị nhiễm bẩn do phân mèo không được xử lý cẩn thận, hoặc do trẻ em ăn đất bẩn; do lây truyền qua nhau thai; hoặc hiếm hơn, do lây truyền trực tiếp thể tư dưỡng chẳng hạn như trong truyền máu. Chó, côn trùng, và hệ thống cung cấp nước công cộng có thể đóng vai tròng lây truyền cơ giới. Tỷ lệ phát hiện kháng thể thay đổi từ dưới 5% ở một số vùng thế giới (không có mèo, ăn ít thịt) đến khoảng 55% ở Hoa Kỳ và trên 80% ở Pháp.

Triệu chứng và dấu hiệu

Trên 80% nhiễm trùng tiên phát không có triệu chứng. Thời kỳ ủ bệnh ở những người có triệu chứng là 1- 2 tuần.

Nói chung, khi khỏi cả nhiễm trùng không triệu chứng và có triệu chứng đều tồn tại dưới dạng nhiễm trùng tiềm ẩn (bào nang). Sự tái hoạt hầu như chỉ xuất hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm toxoplasma có thể sắp xếp thành bốn hội chứng:

Nhiễm trùng tiên phát ở người miễn dịch bình thường

Phần lớn nhiễm toxoplasma diễn ra, dưới dạng bệnh sốt cấp tính đa cơ quan, không nặng, giống như bệnh tăng bạch cầu đa nhân nhiễm trùng. Sưng hạch lympho, thường không chắc, nhất là ở đầu và cổ, là biểu hiện thường gặp nhất. Các biểu hiện khác, ở các mức độ khác nhau là mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, đau đầu, đau họng, và phát ban dạng dát sẩn hoặc nốt sẩn. Gan lách to có thể xuất hiện. Đôi khi, các trường hợp nặng có các biến chứng như viêm phổi kẽ, viêm não - màng não, viêm gan, viêm cơ tim, và viêm võng mạc - màng mạch. Các triệu chứng có thể dao động, nhưng phần lớn bệnh nhân tự khỏi sau vài tháng.

Nhiễm trùng bẩm sinh

Lây truyền bẩm sinh chỉ xuất hiện khi có nhiễm trùng (thường không triệu chứng) ở phụ nữ chưa có miễn dịch trong thời kỳ mang thai. Nhiễm toxoplasma đã được phát hiện ở gần 1% phụ nữ có thai; 15 - 60% nhiễm trùng đó, tùy vào tam kỳ, lây truyền cho bào thai, nhưng chỉ một tỷ lệ nhỏ dẫn đến sẩy thai hoặc thai lưu hoặc bệnh hoạt động ở trẻ sinh sớm hoặc sinh đúng kỳ còn sống. Mặc dù nhiễm trùng bào thai có thể xuất hiện ở bất kỳ tam kỳ nào, bệnh nặng hơn khi lây truyền xảy ra trong thời kỳ thai sớm. Điều trị cho mẹ làm giảm tỷ lệ nhỉễm trùng bẩm sinh xuống khoảng 60%. Xem các tài liệu chuyên sâu vê các biểu hiện lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán.

Viêm võng mạc - màng mạch

Biểu hiện này phát triển từ từ vài tuần đến vài năm sau nhiễm toxoplasma bẩm sinh (triệu chứng quan trọng nhất, thường ở cả hai mắt), hoặc hiếm hơn, sau nhiễm trùng mắc phải ở giai đoạn trẻ bé (thường một bên mắt). Nhiễm trùng mắc ở giai đoạn trẻ lớn và trưởng thành ít khi diễn biến đến viêm võng mạc - màng mạch. Quá trình viêm kéo dài: vài tuần đến vài tháng dưới dạng các ổ tổn thương hoại tử võng mạc có bờ mờ. Tổn thương thị giác bao gồm nhìn nhòa, mất thị trường trung tâm, và mất các vùng thị giác. Hiếm hơn, bệnh có thể tiến triển đến glocom và mù. Khi lành bệnh có thể hình thành các vết sẹo trắng hoặc tăng sắc tố. Viêm toàn bộ màng mạch nhỏ có thể đi kèm với viêm võng mạc - màng mạch.

Bệnh tái phát ở người suy giảm miễn dịch

Nhiễm toxoplasma tái phát xuất hiện ở bệnh nhân AIDS, ung thư, hoặc những bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Bệnh phát hiện ở các cơ quan đặc hiệu (não, phổi và mắt thường gặp nhất, nhưng cũng có thể ở tim, da, hệ tiêu hóa, và gan) hoặc dưới dạng nhiễm trùng toàn thể. Trong AIDS, sự sụt giảm các tế bào lympho TCD4 và rối loạn chức năng đại thực bào là tiền đề cho sự tái hoạt hóa của nhiễm toxoplasma tiềm ẩn. Khoảng 30 - 50% bệnh nhân AIDS huyết thanh dương tính với nhiễm toxoplama trong quá khứ sẽ phát triển các tổn thương toxoplama ổ hoặc hiếm hơn lan tỏa trong não, đi kèm với các biểu hiện lâm sàng như sốt, đau đầu, rối loạn ý thức, co giật, và các dấu thần kinh khu trú (hoặc hiếm hơn, không khu trú).

Dấu hiệu cận lâm sàng

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên các xét nghiệm huyết thanh học, những xét nghiệm này nói chung có độ nhạy và đáng tin cậy. Tuy nhiên, chẩn đoán đôi khi được thực hiện với bệnh phẩm tổ chức (máu, tủy, cặn dịch não tủy, đờm, và các mô hoặc dịch cơ thể khác hoặc nhau thai) bằng xét nghiệm tổ chức học (phát hiện các thể tư dưỡng hoặc biến đổi mô học đặc trưng), hoặc bằng xét nghiệm phân lập ký sinh gây bệnh trên chuột hoặc nuôi cấy mô.

Xét nghiệm mô học

Các bào nang hoặc các thể tư dưỡng có thế xác định trực tiếp qua nhuộm máu (bọc chất đệm từ máu có heparin đã ly tâm) hoặc các tổ chức hoặc các dịch cơ thể khác. Phát hiện các bào nang không khẳng định mối liên quan căn nguyên tới bệnh lâm sàng, do các bào nang có thể tìm thấy cả trong nhiễm trùng cấp tính và mạn tính. Tuy nhiên, phát hiện các thể tư dưỡng khẳng định nhiễm trùng đang hoạt động. Trong nhau thai, bào thai, hoặc trẻ, sơ sinh, sự có mặt của các bào nang nói lên nhiễm trùng bẩm sinh.

Các xét nghiệm huyết thanh học

Xét nghiệm nhuộm Sabin - Feldman và ngưng kết hồng cầu gián tiếp, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA), ELISA, và các xét nghiệm khác có thể thực hiện với máu, dịch não tủy, dịch tiền phòng và các dịch cơ thể khác. Xét nghiệm nhuộm - rất nhạy và đặc hiệu - là test chuẩn, nhưng ít khi được sử dụng do các yếu tố an toàn trong phòng xét nghiệm. Xét nghiệm ELISA, hấp phụ miễn dịch, và IFA, cho phép phân biệt kháng thể IgM và IgG. Trong xét nghiệm IFA xác định IgM, kháng thể xuất hiện 1- 2 tuần sau khi nhiễm trùng bắt đẩu, đạt đỉnh cao ở thời điểm 6 - 8 tuần, và sau đó giảm dẩn; các hiệu giá thấp có thể tồn tại lâu hơn 12 tháng. Kháng thể IgG tồn tại cả đời ở đa số bệnh nhân. Kết quả dương tính giả và âm tính giả có thể xuất hiện trong xét nghiệm IFA; xét nghiệm dương tính giả có thể loại trừ bằng cách sử dụng xét nghiệm gắn kết IgM. Các xét nghiệm khác có thể có ích cho những bệnh nhân sau 3 tháng vẫn còn hiệu giá IgM dương tính thấp, không thay đổi hoặc âm tính là IgA - ELISA và xác định IgE bằng xét nghiệm ELISA và ngưng kết hấp phụ miễn dịch. Xét nghiệm các dịch khác nhau của cơ thể, chẩn đoán bằng phản ứng nhân chuỗi men polymerase hoặc phát hiện kháng nguyên hoặc chuỗi acid nucleic đặc hiệu cho T. gondii rất hứa hẹn, đặc biệt trong chẩn đoán sớm, và để tránh các thủ thuật gây chảy máu.

Sau đây là biến đổi huyết thanh học và các biểu hiện chọn lọc khác trong một số hội chứng nhiễm toxoplasma:

Nhiễm trùng cấp tính ở người miễn dịch bình thường - chẩn đoán được xác định trên cơ sở chuyển huyết thanh từ âm tính sang dương tính, trên cơ sở tăng hiệu giá huyết thanh lên bốn lần bằng bất kỳ xét nghiệm nào, hoặc một hiệu giá đơn kháng thể IgM cao (1: 160). Chẩn đoán sơ bộ có thể dựa trên một hiệu giá đơn kháng thể IgM trên 1: 64 và hiệu giá IgG rất cao (> 1:1000). Loại trừ chẩn đoán nhiễm toxoplasma cấp tính nếu xét nghiệm nhuộm và xét nghiệm IgM âm tính trong 3 tháng sau khi các triệu chứng xuất hiện.

Nhiễm trùng tái phát ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch - ở bệnh nhân AIDS, đôi khi có thể phân lập được toxoplasma từ máu. Vì vậy, chẩn đoán xác định chi có thể dựa trên việc tìm thấy toxoplasma trong dịch não tủy (nhuộm Wright - Giemsa) hoặc sinh thiết não. Để tránh sinh thiết não, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nói chung được bắt đầu sau khi có bằng chứng sơ bộ trên phim chụp cộng hưởng từ (thăm dò nhạy cảm nhất) hoặc chụp cắt lớp (đặc trưng: nhiều tổn thương choán chỗ đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng có viền tăng đậm). Không thể dựa trên hiệu giá kháng thể, do phần lớn bệnh nhân có hiệu giá IgG là bằng chứng của nhiễm trùng trong quá khứ, ít khi tăng lên cao, và kháng thể IgM ít gặp. Tuy nhiên, kháng thể IgG âm tính là bằng chứng đáng kể loại trừ chẩn đoán nhiễm toxoplasma hệ thần kinh trung ương. Dịch não tủy có thể có tăng nhẹ tế bào (chủ yếu bạch cầu lympho và mono), tăng protein, và đường bình thường; hiệu giá kháng thể ít khi tăng.

Viêm võng mạc - màng mạch do toxoplasma - thể bệnh này thường đi kèm với các hiệu giá IgG tháp và ổn định, và không có kháng thể IgM. Nếu kháng thể IgG trong dịch tiền phòng cao hơn trong máu, chẩn đoán được củng cố.

Các dấu hiệu cận lâm sàng khác

Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm, thường đi kèm với tăng bạch cầu lympho và bạch cầu mono với một số tế bào không điển hình, nhưng không có kháng thể khác dòng.

X quang phổi có thể cho thấy viêm phổi kệ. Trên các thăm dò hình ảnh não. Ở bệnh nhận AIDS, nhiễm toxoplasma có biểu hiện đặc trưng là tổn thương đa ổ có xu hướng tập trung ở các nhân đáy não.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cấp tính có sốt cần được chẩn đoán phân biệt với nhiễm cytomegalovirus, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, và các nguyên nhân khác gây viêm phổi kẽ, viêm cờ tim, viêm cơ, viêm gan và lách to. Các căn nguyên gây sưng hạch cần được phân biệt là bệnh sarcoid, lao, bệnh tularemia, u lympho, bệnh mèo cào và ung thư di căn. Khi có các tổn thương trong não ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần cân nhắc các khả năng nhiễm virus herpes, simplex, nhiễm cytomegalovirus, các viêm não virus khác, bệnh lý não chất trắng đa ổ, viêm não do nấm, chứng đột quỵ, lao, tâm thần và đặc biệt là u lympho hệ thần kinh trung ương.

Điều trị

Tiếp cận điều trị

Ở bệnh nhân miễn dịch bình thường, nhiễm toxoplasma không triệu chứng không cần điều trị trừ trẻ em dưới 5 tuổi. Bệnh nhân có triệu chứng cần được điều trị cho đến khi các biểu hiện bệnh giảm và có bằng chứng huyết thanh học chứng tỏ cơ thể đã có miễn dịch.

Do phần lớn các đợt viêm vong mạc - màng mạch có thể tự khỏi, có nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định và liệu pháp điều trị.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nhiễm trùng hoạt động (cấp tính hoặc tái phát) phải được chữa trị. Điều trị phải tiếp tục 4 - 6 tuần sau khi các triệu chứng đã mất - có thể cần tới liệu trình điều trị kéo dài đến sáu tháng và tiếp tục bằng điều trị dự phòng một khi sự suy giảm miễn dịch còn tồn tại. Ở người nhiễm HIV, nhiễm toxoplasma cấp tính cần được điều trị và tiếp tục bằng dự phòng; những bệnh nhân có IgG toxoplasma huyết thanh dương tính nhưng không có triệu chứng bệnh cũng nên được điều trị dự phòng nhiễm toxoplasma.

Trong thời gian mang thai, do điều trị sớm làm giảm (nhưng không loại trừ) tỷ lệ nhiễm bệnh của bào thai, phần lớn các bác sỹ cho rằng có lý do để điều trị. Trẻ sơ sinh nhiễm bệnh bẩm sinh cần được điều trị.

Lựa chọn thuốc

Điều trị lựa chọn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và pyrimethamin, 25 - 150 mg/ngày, cộng với nhóm trisulfapyrimidin (4 - 6g/ngày chia bốn lần) hoặc sulfadiazin (100 mg/kg/ngày, cao nhất 6g/ngày, chia bốn lần); điều trị kéo dài trong 3 - 4 tuần. Chú ý rằng liều tấn công trong điều trị ban đầu là pyrimethamin (100 mg hai lần/ngày trong ngày đầu) cộng với sulfonamid đã lựa chọn (75mg/kg cao nhất 4g ). Bệnh nhân cần được thăm dò về tiền sử dị ứng với sulfonamid (phát ban ngoài da, các triệu chứng tiêu hóa, nhiễm độc gan); để đề phòng tác dụng độc với thận do sự tạo tinh thể, cần duy trì lượng nước tiểu cao (có thể sử dụng phương pháp kiềm hóa bằng bicarbonat natri). Các tác dụng phụ của pyrimethamin bao gồm đau đầu và các triệu chứng tiêu hóa; acid folinic (leucovorin calci), 10mg/ngày chia hai đến bốn lần, được sử dụng để tránh các rối loạn tạo máu do thiếu folat do pyrimiethamin gây nên. Đếm số lượng tiểu cầu và bạch cầu ít nhất hai lần một tuần. Clindamycin (600 mg bốn lần/ngày) có thể là một thuốc thay thế; do thuốc này tập trung trong màng mạch, có thể sử dụng để điều trị bệnh ở mắt. Các macrolid khác, atovaquon (750 mg ba đến bốn lần/ngày) và điều trị miễn dịch đang được đánh giá.

Trong nhiễm toxoplasmosis, ở phụ nữ có thai, spiramycin được cho ở liều 3 - 4g chia bốn lần; thuốc này không có tác dụng ở các thể bệnh khác. Ở Hoa Kỳ thuốc do các nhà sản xuất cung cấp.

Phòng bệnh

Làm lạnh thịt tới - 20°c trong 2 ngày hoặc đun ở 60°c trong 4 phút có tác dụng diệt bào nang trong tổ chức. Ở các điều kiện môi trường thích hợp, các bào tử thải ra theo phân mèo có thể duy trì khả năng gây bệnh tới một năm hoặc lâu hơn. Vì vậy, chỗ chơi của trẻ em, kể cả các sân cát, cần được bảo vệ tránh phân mèo (và chó); cần rửa tay sau khi tiếp xúc với đất có khả năng nhiễm phân súc vật. Mèo nuôi trong nhà chỉ nên cho ăn thịt khô, đóng hộp hoặc đã nấu. Phân mèo cần được thu dọn hàng ngày, do các bào tử mới thải ra không có khả năng gây bệnh trong vòng 48 giờ.

Phụ nữ có thai cần được xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể với toxoplasma. Nếu test IgM âm tính nhưng hiệu giá IgG dương tính thấp hơn 1: 1000, không cần xem xét thêm. Những người có xét nghiệm âm tính cần thực hiện các biện pháp phòng bệnh - tốt nhất bằng cách không tiếp xúc với mèo, ăn thịt nấu chín kỹ, và rửa tay sau khi tiếp xúc với thịt sống và trước khi ăn hay sờ tay lên mặt. Đối với những phụ nữ huyết thanh âm tính tiếp tục có phơi nhiễm cao với môi trường, cần tiến hành thăm dò huyết thanh vài lần trong thời kỳ mang thai.

Tiên lượng

Tiên lượng cho nhiễm toxoplasma cấp tính ở người lớn tốt khi bệnh nhân còn có miễn dịch bình thường. ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh thường gây tử vong nếu không được điều trị; kết quả sẽ tốt hơn nếu điều trị được bắt đầu sớm. Nhưng bệnh rất hay tái phát. Nhiễm trùng mạn không triệu chứng, biểu hiện bằng hiệu giá kháng thể kéo dài, thường là lành tính.