Tràn dịch màng phổi

Những điểm thiết yếu để chẩn đoán

Nhiều trường hợp không có triệu chứng, đau ngực do nguyên nhân màng phổi có khi có viêm màng phổi, khi tràn dịch nhiều thì có khó thở.

Sờ ngực thấy rung thanh giảm, gõ đục, tiếng thở nghe xa xôi, nếu tràn dịch nhiều có tiếng dê kêu.

X quang có biểu hiện của tràn dịch màng phổi.

Chẩn đoán dựa trên chọc hút thành ngực.

Nhận định chung

Dịch màng phổi được tạo nên ở người bình thường hầu hết do diện màng phổi lá thành với khoảng 0,1ml/kg/giờ. Màng phổi lá tạng hấp thu dịch nang giữ cho khoang màng phổi gần như không có dịch. Tuy nhiên màng phổi lá thành cũng có thể tham gia vào sự hấp thụ. Bình thường có thể có đến 25ml dịch trong khoang màng phổi mà chụp X quang thông thường không phát hiện được. Dịch chuyển động vào ra khoang màng phổi chủ yếu do áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của các mao mạch ở lá thành và lá tạng.

Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng phổi. Có 5 loại tràn dịch màng phổi chủ yếu là: tràn dịch màng phổi dịch thấm, dịch rỉ, mủ màng phổi, chảy máu hay tràn máu lồng ngực và dưỡng chấp hay tràn dịch dưỡng chấp.

Các tràn dịch màng phổi được xếp loại dịch thấm hay dịch rỉ để giúp chẩn đoán phân biệt. Dịch rỉ là dịch có một hay nhiều biểu hiện sau: (1) tỷ lệ protein trong dịch màng phổi so với protein huyết thanh trên 0,5; (2) tỷ lệ LDH dịch màng phổi so với LDH huyết thanh trên 0,6; (3) LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giới hạn trên của LDH huyết thanh bình thường. Dịch thấm không có các biểu hiện trên.

Các nguyên nhân của dịch thấm và dịch ri được nêu trong bảng 8-26. Suy tim xung huyết hầu hết có dịch thấm và là nguyên nhân hay gặp nhất của tràn dịch màng phổi. Các cơ chế (và ví dụ) dẫn tới gây ra dịch thấm gồm tăng áp lực thủy tĩnh (suy tim xung huyết), giảm áp lực keo (giảm albumin trong máu) và tăng áp lực âm tính trong khoang màng phổi (xẹp phổi cấp). Viêm phổi nhiễm khuẩn và ung thư là những nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch rỉ. Dạng dịch rỉ là do bệnh của bản thân màng phổi kết hợp với tăng tính thấm mao mạch (ví dụ viêm phổi) hay giảm dẫn lưu mạch bạch huyết (ví dụ ung thư gây tắc dẫn lưu mạch bạch huyết).

Diện mạo của dịch màng phổi giúp nhận định các typ chính của tràn dịch màng phổi. Mủ màng phổi là tràn dịch màng phổi dịch rỉ gây ra bởi nhiễm khuẩn trực tiếp khoang màng phổi làm cho dịch màng phổi có dạng mủ hoặc đục. Tràn máu lồng ngực là khi có nhiều máu trong khoang màng phổi, thường do chấn thương lồng ngực. Tràn dịch màng phổi xuất huyết là một hỗn hợp của máu và dịch màng phổi. Khoảng 10.000 hồng cầu trong 1ml đủ để tạo ra dịch màng phổi nhuốm máu. 100.000 hồng cầu trong 1ml làm cho dịch màng phổi có diện mạo đỏ như máu. Nếu hematocrit dịch màng phổi lớn hơn 50% của hematocrit máu ngoại vi thì đó là tràn máu lồng ngực. Nếu không có chấn thương thì dịch màng phổi đỏ như máu gợi nghĩ tới ung thư hoặc ít gặp hơn là nghẽn mạch phổi.

Dịch màng phổi có biểu hiện như sữa nên cho ly tâm. Nếu dịch có biểu hiện như sữa, lấy đi phần nổi, dịch trong thì nghĩ tới mủ màng phổi, nếu dịch không trong hoặc đục là tràn dịch dưỡng chấp hay dạng dưỡng chấp. Tràn dịch dưỡng chấp xảy ra một cách cấp tính trong dưỡng chấp lồng ngực do rách vỡ ống ngực. Tràn dịch dạng dưỡng chấp trong giả dưỡng chấp lồng ngực do tích tụ các phức hợp cholesterol khi khoang màng phổi dày lên mạn tính, một hiện tượng đôi khi thấy trong các trường hợp phổi bị giữ (phổi bị giữ bởi "vỏ" xơ trên màng phổi tạng), viêm màng phổi do lao (đặc biệt có tràn khí màng phổi đã được điều trị trước đó), hoặc tràn dịch màng phổi dạng thấp. Một tràn dịch màng phổi dưỡng chấp có một khởi phát cấp hay bán cấp. Không có dày màng phổi kèm theo trên hình ảnh X quang lồng ngực và xét nghiệm phát hiện có các hạt vi dưỡng chấp và nhiều triglycerid, thường trên 100mg/dl.

Bảng. Các nguyên nhân gây dịch màng phổi dịch thấm và dịch rỉ

Dịch thấm

Suy tim xung huyết.

Xơ gan có cổ trướng.

Hội chúng thận hư.

Thẩm phân phúc mạc.

Phù niêm.

Xẹp phổi cấp.

Viêm màng ngoài tim co khít.

Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.

Nghẽn mạch phổi.

Dịch rỉ

Tràn dịch cận viêm phổi.

Ung thư.

Nghẽn mạch phổi.

Mủ màng phổi.

Lao.

Bệnh mô liên kết.

Nhiễm virus.

Nhiễm nấm.

Nhiễm Rickettsia.

Nhiễm kí sinh vật.

Tràn dịch màng phổi trong bệnh bụi amian.

Hội chứng Meigs.

Bệnh tụy.

Urê huyết.

Xẹp phổi mạn.

Phổi bị giữ.

Dưỡng chấp lồng ngực.

Bệnh sarcoid.

Phản ứng do thuốc.

Hội chứng sau nhồi máu cơ tim.

Các triệu chứng và các dấu hiệu

Tràn dịch màng phổi ít thường không có triệu chứng trong khi đó tràn dịch màng phổi nhiều thường gây khó thở, đặc biệt khi có bệnh tim phổi là nguyên nhân. Đau ngực kiểu màng phổi và ho khan có thể xảy ra. Bất kỳ dịch màng phổi nào tìm thấy kết hợp có đau lồng ngực kiểu màng phổi đều là dịch rỉ. Không phát hiện lâm sàng được nếu dịch ít hơn 200 - 300 ml. Tràn dịch nhiều làm giảm rung thanh khi sờ, gõ đục, và tiếng thở giảm qua làn nước. Các tràn dịch nhiều gây đè ép phổi trên nơi tràn dịch làm tiếng thở sẽ mạnh hơn và có tiếng dê kêu, có tiếng cọ màng phổi tức là có viêm màng phổi. Tràn dịch màng phổi toàn thể có tăng áp lực màng phổi có thể đẩy lệch khí quản sang phía đối diện và làm phồng căng khoảng gian sườn.

Xét nghiệm

Nên chọc lồng ngực chẩn đoán bất kỳ khi nào phát hiện có tràn dịch màng phổi và không thấy nguyên nhân của tràn dịch biểu hiện trên lâm sàng. Không phải mọi tràn dịch cần chọc lồng ngực chẩn đoán. Trước khi chọc lồng ngực chẩn đoán nên cho bệnh nhân nằm nghiêng về một bên có thể phát hiện được lớp dịch tự do trên 1 cm trên phim X quang. Chụp phim tư thể nằm nghiêng là phương pháp được ưa thích để phát hiện dịch màng phổi tự do.

Các dịch thấm nếu không thể xét nghiệm protein và LDH để phân biệt có thể dựa vào các đặc điểm khác (bạch cầu dưới 1000µm, chủ yếu là tế bào đơn nhân, glucose trong dịch màng phổi bằng mức trong huyết thanh, pH bình thường). Các tràn dịch màng phổi dịch rỉ xét nghiệm rất thay đổi. Nếu nghi có dịch rỉ, nên chọc lồng ngực nhanh chóng và nên sinh thiết màng phổi. Có tế bào ác tính hoặc kết qủa vi khuẩn soi trực tiếp hay nuôi cấy dương tính thì là những biểu hiện đặc hiệu của bệnh, xác định nguyên nhân gây bệnh tùy thuộc vào các khám xét, xét nghiệm hoặc kết qủa sinh thiết. Xét nghiệm thường qui dịch màng phổi nên có xét nghiệm các bạch cầu và các tế bào máu, protein, glucose và LDH. Các thử nghiệm khác có thể yêu cầu sau khi chọc lồng ngực. Đo pH dưới 7,30 nghĩ tới ung thư, tràn dịch cận viêm phổi có biến chứng, luput hay tràn dịch dạng thấp, lao hoặc vỡ thực quản. Một tỷ lệ tế bào lympho cao trong dịch màng phổi nghĩ tới lao hoặc ung thư. Glucose trong dịch thấp nghĩ tới ung thư, mủ màng phổi, lao, vỡ thực quản hoặc bệnh mô liên kết (viêm màng phổi dạng thấp hoặc viêm màng phổi do luput ban đỏ hệ thống). Amylase cao trong dịch nghĩ tới 1 trong 4 chẩn đoán: viêm tụy, nang giả của tụy, ung thư tụy hoặc vỡ thực quản.

Sinh thiết màng phổi kín bằng kim Cope hoặc Abrams nên làm khi cần chẩn đoán phân biệt nguyên nhân ác tính hay lao nếu các xét nghiệm thông thường và chọc lồng ngực chưa giải thích được. Chống chỉ định gồm có thể tạng chảy máu, dự trữ hô hấp kém, mủ màng phổi và khi không có dịch màng phổi. Các kết qủa có thể mong đợi là khoảng 55% trong các bệnh ác tính màng phổi, xét nghiệm mô học cho tỷ lệ cao hơn một chút, và trên 75% trong lao màng phổi nếu các mảnh mô đủ để nuôi cấy cũng như làm xét nghiêm mô học. Sinh thiết phổi mà đôi khi có yêu cầu để có thể chẩn đoán các trường hợp ác tính màng phổi đặc biệt trong u trung biểu mô màng phổi ác tính. Soi lồng ngực với các dụng cụ cứng hay mềm là một phương cách khác để chẩn đóản rất tốt trong tay những người có kinh nghiệm.

Chẩn đoán hình ảnh

Khoảng 250 ml dịch màng phổi có thể phát hỉện được trêii phim X quang thông thường chụp đứng tư thế trước sau. Nằm nghiêng có thể phát hiện được lượng dịch tự do nhỏ hơn (không khu trú). Dịch màng phổi tự do tụ ở các vùrtg dưới phổi. Lượng dịch nhiều hơn tràn vào rãnh sườn hoành tạo nên hình khum thấu kính. Thường gặp các rãnh nhỏ hay lớn dầy lên. Các chỗ tụ lại bất thường của dịch màng phổi cũng thường thấy. Đỉnh hoành di chuyển sang bên và không thay hình phổi ở khu vực hoành là biểu hiện của tràn dịch dưới phổi. Dịch có thể bị giam lại ("khu trú") do các dính màng phổi, tạo nên những chỗ tụ dịch dọc thành ngực háy các rãnh phổi. Các bóng mở có nền rộng trên thành ngực hướng vào trong phía rốn phổi là đặc trưng các tràn dịch khu trú. Dịch khu trú hình tròn hay hình bầu dục trong các khe giống như các khối u ("giả u"). Siêu âm giúp chẩn đoán các dịch khư trú và khi tràn dịch nhỏ.

Tràn dịch màng phổi lán (bóng mờ toàn bộ nửa lồng ngực) thường do ung thư nhưng cũng thấy trong lao và các bệnh khác. Chụp CT là một phương pháp nhạy phát hiện các dịch màng phổi tự do có ít hay dịch niàng phổi khu trú.

Điều trị

Điều trị phải nhằm cả bệnh nguyên nhân và bản thân tràn dịch, vì có thể chẩn đoán đặc hiệu hầu hết các trường hợp tràn dịch màng phổi nên một chẩn đoán tràn dịch "tự phát" có thể làm chậm trễ hoặc ngăn trở điều trị có kết qủa.

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

Tràn dịch nói chung đáp ứng với điều trị bệnh nguyên nhân, chọc lồng ngực điều trị chỉ có chỉ định nếu tràn dịch nhiều gây khó thở. Gây dính màng phổi và mở lồng ngực đặt ống không bao giờ có chỉ định. Khi có tràn dịch cả hai bên do suy tim xung huyết không làm chọc lồng ngực để chẩn đoán hay để điều trị. Các tràn dịch như thế là dịch thấm và có thể giải quyết bằng điều trị bệnh tim nguyên nhân.

Tràn dịch màng phổi ác tính hay cận ác tính

Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư đã biết có thể ác tính hoặc cận ác tính, ở bệnh nhân ung thư có tràn dịch màng phổi ác tính bề mặt màng phổi bị thâm nhiễm trực tiếp bởi các tế bào ác tính (tế bào dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi phát hiện sự ác tính). Những trường hợp như thế khối u gây tràn dịch không cắt bỏ được, cho điều trị bằng thuốc hóa học và trị liệu tia xạ hướng vào ung thư nguyên nhân. Thuật ngữ Tràn dịch màng phổi cận ác tính biểu thị một tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư khi bề mặt màng phổi không trực tiếp bị xâm lấn bởi khối u và chọc lồng ngực nhiều lần và sinh thiết màng phổi bằng kim cho kết qủa âm tính. Trường hợp này khối u nguyên nhân có thể hoặc không thể cắt bỏ được. Gây dính màng phổi bằng hóa chất (làm tắc khoang màng phổi bằng gây xơ dính màng phổi lá tạng với màng phổi lá thành) được khuyên cho các bệnh nhận chọn lọc có tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng, điều trị hóa chất hay tia xạ trung thất không có đáp ứng hoặc các bệnh nhân không phải cho các loại trị liệu này. Chọc lồng ngực điều trị nhiều lần, nối tắt màng phổi - màng bụng và cắt bỏ màng phổi là các phương thức cho một số bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát nhanh chóng.

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

Tràn dịch màng phổi khi phổi phát viêm phổi ("tràn dịch cận viêm phổi") thường đáp ứng với điều trị kháng sinh toàn thân. Các bước xử trí gồm nhuộm gram đờm, cấy dòm, cấy máu, chọc lồng ngực chấn đoán, kháng sinh liệu pháp và quyết định dẫn lưu lồng ngực kín (ống mở lồng ngực). Điều trị hiệu qủa đòi hỏi phải can thiệp sớm tránh dịch tăng dần từ dịch rỉ tới các mức sau (tơ huyết mủ và tổ chức hóa). Dịch chia ngăn từng ô là đã tổ chức hóa. Các xét nghiệm - đặc biệt là pH, đậm độ glucose, số bạch cầu trong dịch - là quan trọng trong hướng dẫn điều trị bổ sung. Trong tràn dịch cận viêm phổi "không có biến chứng" nhiễm khuẩn màng phổi không có, glucose và pH dịch màng phổi bình thường. Các tràn dịch cận viêm phổi "có biến chứng" dịch hoặc mủ hoặc có khả năng tổ chức hóa thành "vỏ" xơ. Một pH thấp (< 7,2), glucose thấp (< 50 mg/dL), LDH cao (> 1000 IU/lít) nhưng bạch cầu hoặc protein trong dịch không cao giúp phân biệt màng phổi cận viêm phổi có với không có biến chứng.

Đặt ống mở lồng ngực được khuyến nghị cho tràn dịch cận viêm phổi nếu có bất kỳ điểm nào sau đây: (1) dịch thuần mủ, (2) glucose dịch < 40 mg/dL hoặc (3) pH dịch < 7,0 nếu pH dịch trong khoảng 7,0 - 7,2 hoặc LDH > 1000 IU/L, người thầy thuốc phải đặt ống dẫn lưu hoặc theo dõi dịch một cách cẩn thận với các chọc lồng ngực liên tiếp. Chọc lồng ngực liên tiếp không phải là chiến lược có hiệu qủa để điều trị các tràn dịch cận viêm phổi có biến chứng. Điều trị các tràn dịch cận viêm phổi có biến chứng không có mủ (nhuộm gram hay cấy dương tính và pH <7,20) đòi hỏi trị liệu kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên đặt ống dẫn lưu lồng ngực một cách thường quy trong những trường hợp như vậy còn tranh cãi.

Một tràn dịch cận viêm phổi không đáp ứng với dẫn lưu trong 24 giờ có thể đã trở nên bị khu trú. Người thầy thuốc nên nhận thức rằng các túi mủ khu trú có thể có trong những trường hợp này ngay cả khi chọc lồng ngực ở nơi dịch khu trú chỗ khác không phát hiện mủ màng phổi. Trong những trường hợp như thế, siêu âm giúp đặt ống vào nơi thích hợp. Bơm vào trong màng phổi streptokinase qua ống ngực (250.000 đơn vị trong 1000ml nước muối sinh lý hàng ngày trong 10 ngày) có thể dẫn lưu nhanh. Dẫn lưu lồng ngực mở có thể cần nếu các biện pháp trên không hiệu qủa. Một "vỏ" màng phổi dày phát triển sau điều trị tràn dịch cận viêm phổi có biến chứng có thể giải quyết rất chậm, hàng nhiều tháng. Bóc vỏ màng phổi bằng phẫu thuật dành cho các bệnh nhân chọn lọc có xơ lồng ngực đã thiết lập.

Tràn máu lồng ngực

Tràn máu lồng ngực thường được xử lý bằng đặt ngay một hay nhiều ống lớn để kiểm soát chảy máu bằng cách để các màng phổi áp vào nhau, các ống dẫn lưu lồng ngực giúp xác định tổng số máu chảy và giảm nguy cơ của các biến chứng như mủ màng phổi và xơ lồng ngực. Càng dẫn lưu nhiều máu càng tốt trước khi rút bỏ ống. Mở lồng ngực đôi khi được đề nghị để kiểm soát chảy máu, lấy các cục máu và điều trị các biến chứng cùng xảy ra của chấn thương như dò màng phổi - phế quản. Tràn máu lồng ngực rất nhỏ ổn định hoặc được cải thiện trên phim X quang có thể kiềm chế được không cần đặt ống dẫn lưu.

Các loại khác của tràn dịch màng phổi

Xử lí các bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dịch rỉ do các nguyên nhân khác chủ yếu là điều trị bệnh nguyên nhân. Một pH dịch thấp bên ngoài đợt viêm phổi không cần có chỉ định đặt ống dẫn lưu lồng ngực một cách tự động. Các bệnh nhân có tràn dịch màng phổi dạng thấp nên quan sát chặt chẽ sự phát triển thành mủ màng phổi thứ phát.

Tiên lượng

Tiên lượng của các bệnh nhân tràn dịch màng phổi tùy thuộc vào tiên lượng của bệnh nguyên nhân. Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thì tồi, đặc biệt nếu pH và glucose dịch màng phổi thấp.