Suy hô hấp cấp

Suy hô hấp cấp được định nghĩa như một rối loạn hô hấp do các bất thường trong cung cấp oxy hoặc thải trừ CO2 nặng đủ để làm suy giảm hay đe dọa chức nặng của các cơ quan sinh tử. Các tiêu chuẩn khí máu động mạch của suy hô hấp thì không tuyệt đối nhưng có thể thiết lập một cách chủ quan là PO2 dưới 60 mmHg và PCO2 trên 50 mmHg. Suy hô hạp cấp có thể xảy ra trong các bệnh phổi hoặc không phải bệnh phổi. Suy hô hấp có thể coi là suy yếu sự cung cấp oxy, suy yếu thông khí hoặc cả hai. Ở đây chỉ nêu một số nguyên tắc chung có chọn lọc về xử trí.

Bảng. Các nguyên nhân chọn lọc gây suy hô hấp cấp ở người lớn

Các rối loạn đường hô hấp

Hen.

Viêm phế quản mạn tính hoặc giãn phế nang ở người vượng bệnh cấp.

Các rối loạn nhu mô phổi

Hội chứng trụy hô hấp cấp.

Suy tim xung huyết.

Viêm phổi.

Vêm phổi qúa mẫn.

Các rối loạn mạch phổi

Huyết khối nghẽn mạch phổi.

Các rối loạn màng phổi và thành ngực

Lồng ngực đung đưa.

Tràn khí màng phổi.

Các rối loạn thần kinh - cơ

Qúa liều thuốc an thần, thuốc ngủ hay thuốc mê.

Hội chúng Gnullain - Barré.

Bệnh ngộ độc C. botulium

Tổn thưdng tủy sống.

Nhược cơ nặng.

Bệnh bại liệt.

Đột qụy.

Các phát hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp là của các bệnh gây nên cộng với các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu oxy huyết và ưu thán. Triệu chứng chủ yếu của thiếu oxy huyết là khó thở dù rằng thiếu oxy huyết rất nặng mà có thể bệnh nhân vẫn không kêu ca khó chịu. Các dấu hiệu của thiếu oxy huyết có tím tái, thao thức, lẫn lộn, lo âu, mê sảng, thở nhanh, tim đập nhanh, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim và rung. Khó thở và nhức đầu là các triệu chứng chủ yếu của ưu thán. Các dấu hiệu của ưu thán gồm xung huyết ngoại vi và giác mạc, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh, ý thức suy giảm, phù gai và loạn giữ tư thế. Các triệu chứng và dấu hiệu của suy hô hấp cấp vừa không nhậy cảm vừa không đặc hiệu do đó người thầy thuốc phải nghĩ tới và yêu cầu làm xét nghiệm đo khí máu động mạch nếu nghi có suy hô hấp.

Điều trị

Điều trị suy hô hấp cấp gồm: (1) điều trị đặc hiệu đối với bệnh gây nên, (2) chăm sóc trợ giúp hô hấp để duy trì sự trao đổi khí đầy đủ, (3) chăm sóc trợ giúp toàn thân. Dưới đây chỉ đề cập đến hai vấn đề.

Trợ giúp hô hấp

Trợ giúp hô hấp cả về khía cạnh thông khí và không thông khí.

1. Khía cạnh không thông khí

Đích điều trị chủ yếu trong suy hô hấp thiếu oxy máu cấp là đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ cho các cơ quan sinh tử. Tỷ lệ oxy trong khí hít vào nên thấp nhất mà vẫn có được độ bão hòa oxy > 90% (PaO2 khoảng 60 nnnHg). Áp lực oxy trong máu động mạch cao hơn không ích lợi gì mà có thể gây giảm thông khí ở các bệnh nhân có ưu thán mạn tính. Tuy nhiên trị liệu oxy không nên từ chối không làm vì ngại gây nhiễm toan hô hấp tiến triền. Thiếu oxy máu ở các bệnh nhân có bệnh phổi thông khí tắc nghẽn thường dễ điều chỉnh bằng cách cho oxy lưu lượng thấp qua ống thông đường mũi (1 - 3 lít/phút) hay mặt nạ Venturi (24 - 28%). Đậm độ oxy cao hơn thì cần để sửa chữa tình trạng thiếu oxy máu ở bệnh nhân có hội chứng trụy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS), viêm phổi và các bệnh phổi nhu mô khác.

2. Khía cạnh thông khí

Trợ giúp thông khí gồm có duy trì tình trạng thông suốt của đường hô hấp và đảm bảo thông khí phế nang đầy đủ. Thường phải đặt ống nội khí quản và cho thở máy.

Đặt ống khi quản. Các chỉ định của đặt ống nội khí quản là: (1) thiếu oxy máu mà cho oxy bổ sung không đảo ngược được tình hình nhanh chóng, (2) tắc nghẽn.đường hô hấp trên, (3) sự bảo vệ đường hô hấp bị suy giảm, (4) xuất tiết phổi phế quản nhiều, (5) cần thở máy áp lực dương. Nói chung đặt ống nội khí quản đường miệng được ưa thích hơn đặt đường mũi khi cấp cứu hoặc các tình trạng khẩn cấp vì đặt dễ hơn, nhanh hơn và ít gây chấn thương. Các ống nội khí quản đặt đường mũi đối với bệnh nhân dễ chịu hơn và được ưa thích hơn nếu phải đặt lâu. Vị trí đầu ống ở ngang cung động mạch chủ, nên được kiểm tra bằng X quang sau khi đặt và nghe phổi để đảm bảo khí vào được cả hai bên phổi.

Thở máy. Chỉ định của thở máy gồm có: (1) ngừng thở, (2) ưu thán cấp không đảo ngược được nhanh bằng trị liệu đặc biệt thích hợp, (3) thiếu oxy máu nặng, (4) tình trạng vẫn kém dần mặc đù đã điều trị thích hợp. Nói chung các máy thở áp lực dương, máy thở thể tích - chu kỳ nên dùng để trợ giúp thông khí cơ học. Thông khí không gây tổn thương (thở máy không đặt ống nội khí quản) như thông khí bằng mặt nạ úp vào mũi cũng được dùng cho một số bệnh nhân.

Có nhiều cách thông khí. Thông khí cơ học trợ giúp (AMV) hoặc trợ giúp/kiểm soát (A/C) là cách thông khí tần số thở đã đặt sẵn trên máy nhưng bệnh nhân có thể tự thở tạo ra các nhịp thở áp lực dương thêm vào thể tích lưu thông. Thông khí cơ học liên tục (CMV) cung cấp sự thông khí ở tỷ số đặc biệt cho bệnh nhân ngừng thở. Thông khí bắt buộc gián cách đồng thời (SIMV) là kỹ thuật thông khí mà tỷ số đã được đặt trên máy nhưng bệnh nhân có thể tăng thông khí phút bằng cảch tự thở qua một cái van một chiều từ một nguồn dự trữ. Thông khí bắt buộc gián cách đồng thời có thể có giá trị với bệnh nhân mà nhịp thở không đồng thời với máy, cho các bệnh nhân thở nhanh hoặc cho bệnh nhân bị kích thích gây nhiễm kiềm hô hấp khi thông khí trợ giúp/kiểm soát; cho bệnh nhân thông khí áp lực dương một cách nghiêm ngặt làm giảm cung lượng tim. Có nhiều cách thức thở máy, cách phổ thông nhất là thông khí trợ giúp áp lực (PSV), thông khí kiểm soát - áp lực (PCV), thông khí tỷ số đảo ngược (IRV) và thông khí áp lực đường thở dương liên tục (CPAP).

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) hữu ích trong cải thiện cung cấp oxy cho bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô lan tỏa như ARDS. Nên dùng một cách thận trọng phường pháp này ở bệnh nhân có bệnh phổi nhu mô khu trú, phổi căng phồng hoặc đòi hỏi  áp lực đường hô hấp rất cao trong khi thở máy.

Các biến chứng của thở máy. Các biến chứng của thở máy thì nhiều. Đầu ống nội khí quản nếu đặt về một bên (chủ yếu bên phải) có thể gây xẹp phồi trái và phổi phải căng phồng qúa mức. Chấn thương do áp suất biểu hiện bằng tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, các nang khí dưới màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc nghẽn mạch do khí, có thể xảy ra ở các bệnh nhân phổi qúa căng do thể tích lưu thông lớn qúa, đặc biệt ở những người phổi qúa căng do tắc nghẽn dòng khí hoặc PEEP: Tổn thương phổi ở nhu mô khó thấy do qúa căng phồng phế nang là một biến chứng khác có thể xảy ra.

Kiềm hóa hô hấp cấp do tăng thông khí cũng thường gặp. Hạ huyết áp do tăng áp lực trong lồng ngực cản trở máu về tim có thể xảy ra ở bệnh nhân thở PEEP, ở những người tắc nghẽn đường hố hấp nặng và những người thiếu thể tích tuần hoàn.

Chăm sóc trợ giúp toàn thể

Các bệnh nhân suy hô hấp cấp là những người ốm nặng phải được chăm sóc trợ giúp toàn thể. Duy trì sự nuôi dưỡng đầy đủ là sống còn đối với bệnh nhân. Nuôi dưỡng ngoài đường ruột chỉ dùng khi đường miệng không nuôi dưỡng được. Không nên cho ăn qúa thừa, đặc biệt chế độ ăn giàu carbohydrat vỉ nó làm tâng sản xuất ra CO2 và có thể ảnh hưởng xấu hay dẫn đến ưu thán ở bệnh nhân có thông khí hạn chế. Tuy nhiên thường gặp là nuôi dưỡng không đầy đủ. Giảm kali máu và giảm phosphat máu có thể làm cho giảm thông khí trở nên tồi hơn vì làm cho cơ yếu đi. Phải thường xuyên kiểm tra hematocrit và truyền máu nếu cần. Tránh sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây ngủ và các thuốc gây mê giảm đau nếu có thể được. Nếu cần cho thuốc an thần nên cho các thuốc tác dụng ngắn như triazolam, lorazepam hoặc oxazepam. Trợ giúp về tâm lý và tình cảm, chăm sóc da để tránh loét đè ép do nằm, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện và các biến chứng của các ống khí quản là quan trọng sống còn cần biết để chăm sóc cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp.

Cũng cần phải chú ý đến việc phòng các biến chứng của các bệnh kết hợp. Viêm và loét dạ dày do stress có thể tránh bằng các thuốc sucralfat, các thuốc kháng acid hoặc các thuốc đối kháng với cảm thụ H2 histamin. Hai loại thuốc sau làm tăng pH dạ dày có thể khiến cho các vi khuẩn gram âm phát triển dễ dàng trong dạ dày tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển vùng hầu họng và viêm phổi bệnh viện. Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi có thể giảm bằng cách tiêm heparin dưới da 5000 đơn vị cứ 12 giờ một lần.

Diễn biến và tiên lượng

Diễn biến và tiên lượng của suy hô hấp cấp là rất khác nhau và tùy thuộc vào bệnh cơ bản. Tiên lượng của những trường hợp suy hô hấp do biến chứng của ngộ độc thuốc an thần và thuốc phiện là rất xấu. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa cần phải đặt nội khí quản và thông khí cơ học sẽ có tiên lượng tốt nhanh chóng. Trái lại, hội chứng suy hô hấp cấp liên quan với nhiễm khuẩn máu lại có tiên lượng cực kỳ xấu với tỷ lệ tử vong tới 90%. Nhìn chung, người lớn buộc phải thông khí cơ học với mọi nguyên nhân gây suy hô hấp có tỷ lệ sống sót là 62% đến khi rút ống, 43% cho đến khi ra viện và 30% sau 1 năm ra viện.