Các test chẩn đoán bệnh phổi: test chức năng, test luyện tập và soi phế quản

Các test chức năng phổi

Các test chức năng phổi đo một cách khách quan khả năng của hệ thống hô hấp thực hiện sự trao đổi khí bằng cách đánh giá sự thông khí, khuếch tán và các đặc tính cơ học của nó. Các test chức năng phổi được chỉ định trong những trường hợp sau:

Đánh giá týp và độ rối loạn chức năng phổi.

Đánh giá khó thở, ho và các triệu chứng khác.

Phát hiện sớm rối loạn chức năng phổi.

Giám sát trong các bệnh nghề nghiệp.

Bám sát đáp ứng với điều trị.

Đánh giá trước mổ.

Đánh giá sự mất khả năng.

Chống chỉ định tương đối của các test chức năng phổi gồm hen phế quản cấp nặng hay trụy hô hấp, đau ngực tăng thêm khi làm test, tràn khí màng phổi, ho ra máu, lao phổi hoạt tính. Hầu hết các test tùy thuộc vào sự cố gắng của bệnh nhân, một số bệnh nhân có thể qúa suy yếu không thể làm được các test tốt nhất. Các test chức năng phổi thực hiện bằng đo phế dung (đo các tỷ lệ dòng khí và dung tích sống gắng sức) và đo các thể tích phổi được nêu trong bảng.

Đo phế dung và đo các thể tích phổi cho phép xác định có rối loạn chức năng phổi hạn chế hay tắc nghẽn không. Rối loạn chức năng phổi tắc nghẽn được xác định khi các tỷ lệ dòng khí giảm. Nguyên nhân do hen, viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang, rối loạn chức năng khí đạo nhỏ, viêm tiểu phế quản, giãn phế quản, xơ nang và tắc nghẽn đường hô hấp trên. Rối loạn chức năng phổi hạn chế đặc trưng bởi giảm các thể tích phổi. Các thâm nhiễm phổi, cắt phổi, các bệnh màng phổi, các rối loạn thành ngực, giảm vận động cơ hoành, bệnh thần kinh cơ có thể gây nên rối loạn chức năng phổi hạn chế. Các suy giảm chức năng phổi trong rối loạn tắc nghện và hạn chế được tóm tắt trong bảng. Những sự thay đổi trong các tỷ lệ dòng khí và các thể tích phổi trong loại hạn chế thay đổi theo các nguyên nhân đặc hiệu ciia rối loạn.

Rối loạn chức năng tắc nghẽn được phân loại theo sự giảm của tỷ số thê tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1) với dung tích sống gắng sức (FVC).

Rối loạn chức năng hạn chế được phân loại bởi sự giảm trong FVC hay dung tích phổi toàn thể so sánh với các giá trị dự đoán. Các giá trị dự đoán được lấy từ các nghiên cứu trên người bình thường và nói chung thay đổi theo giới, tuổi, chiều cao. Đo phế dung cho ta phế dung đồ trong đó biểu thị thời gian (trục x) đối lại với thể tích thở ra (trục y) và một đường cong thề tích - dòng khí thở ra (đạo hàm đầu tiên của biểu đồ khí dung) đánh dấu dung tích thở ra (trục x) đối lại với tỷ số dòng khí thở ra (trục y) (hình). Đường thề tích - dòng khí kết hợp các đường cong thể tích - dòng khí hít vào và thở ra và là có ích đặc biệt để xác định động học đường khí ngoài lồng ngực và trong lồng ngực và vị trí tắc nghẽn khí đạo.

Bảng. Các định nghĩa về test chẩn đoán chúc năng phổi chọn lọc

Đo dung tích (giá máy chừng 90.000 - 125.000 USD) là đủ để đánh giá hầu hết người bệnh nghi có bệnh phổi. Nếu tắc nghẽn dòng khí là hiển nhiên, đo dung tích được lặp lại 10 - 20 phút sau khi hít thuốc giãn phế quản. Điều náy làm tăng gấp đôi giá trị nghiên cứu. Sau khi hít thuốc giãn phế quản chức năng phổi không cải thiện vẫn không loại trừ đáp ứng lâm sàng tốt khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản. Các đo lường thể tích phổi và khả năng khuếch tán có ích đối với những bệnh nhân chọn lọc nhưng những test này đắt và không nên chỉ định hàng loạt.

Đo khả năng khuếch tán carbon monoxid (DLCO) sau một lần thở khí này. Đó là test phản ánh khả năng phổi vận chuyển khí qua hàng rào phế nang - mao mạch, đặc biệt hữu ích để đánh giá bệnh nhân khi có bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa hay có giãn phế nang. Khả năng khuếch tán của phổi toàn phần (DL) tùy thuộc vào các đặc tính khuếch tán của hàng rào phế nang mao mạch và tổng số hemoglobin trong các mao mạch phổi. Khả năng khuếch tán ít hơn 80% so với giá trị dự tính sau khi điều chỉnh mức hemoglobin máu là thấp bất thường. Báo cáo tỷ số khả năng khuếch tán đo được với thể tích phế nang (DLCO/VA) là có ích vì khả năng khuếch tán giảm có thể chỉ phản ánh một sự giảm trong thể tích phổi. Những bệnh nhân có giãn phế nang, khả năng khuếch tán đặc biệt thấp, thể tích phế nang bình thường hay tăng và tỷ số DLCO/VA giảm. Những bệnh nhân có bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa thì cả khả năng khuếch tán và thể tích phế nang đều giảm, tỷ số DLCO/VA bình thường hay thấp.

Đối với bệnh nhân AIDS, DLCO là test cảm ứng cao để phát hiện bệnh phổi đặc biệt là viêm phổi do pneumocystis carinii nhưng test này là test không đặc hiệu. Nếu DLCO bình thường ở bệnh nhân AIDS thì khó có thể có viêm phổi do pneumocystis carínii. Một kết qua bất thường chỉ rõ cần đánh giá chẩn đoán khác. Đo thường qui DLOO và các test chức năng phổi khác trong bệnh nhân AIDS có bệnh phổi không được khuyến khích vì giá thành cao và thiếu đặc hiệu.

Bảng. Các kết qùa các test chúc năng phổi trong rối loạn phổi tắc nghẽn và rối loạn phổi hạn chế

Phân tích khí máu động mạch là xét nghiệm cơ bản, hiện đại trong bệnh học phổi. Xét nghiệm được chỉ định khi có nghi ngờ có rối loạn thăng bằng kiềm toan, thiếu oxy hay ưu tán. Đo oxy là phương cách lựa chọn không tốn phí, không gây tổn thương để theo dõi liên tục độ bão hòa oxyhemọglobin với oxy. Các dụng cụ đo oxy mạch thì chính xác, dễ mang và theo dõi liên tục được nhịp tim cũng như độ bão hòa oxy. Các dựng cụ này chỉ theo dõi được độ bão hòa oxy mà không theo dõi được áp lực riêng phần oxy. Bảng trình bày mối tương quan giữa độ bão hòa oxy và áp lực riêng phần oxy trong máu. Tương quan này không tuyến tính. Độ chính xác lâm sàng của đo oxy mạch giảm trong những điều kiện như thiếu máu nặng (<5g/dL hemoglobin) khi có các nửa hemoglobin bất thường (carboxyhemoglobin, methemoglobin, hemoglobin bào thai), khi có thuốc màu trong máu, có sự giả tạo trong vận động, thiếu dòng máu động mạch (hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, ngừng tim, dùng các băng quấn tay khi đo huyết, áp có nối tắt tim phổi). Áp lực PO2 động mạch bình thường sẽ giảm đi khi càng lên độ cao.

Test stress luyện tạp về phối

Dùng xe đạp cơ lực kế hay cối xay guồng. Đo liên tục thông khí phút, áp lực oxy thở ra và áp suất CO2 thở ra, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở. Đề cương luyện tập được xác định bởi các chi định làm test và khả năng bệnh nhân Ịuyện tập. Rất ít biến chứng. Tổng chi phí cho một test đầy đủ (không có đặt ống thông động mạch) là khoảng 400 - 500 USD.

Bảng. Mối tương quan giữa độ bão hòa của oxyhemoglobin và áp lực oxy trong máu (1,2).

Độ bão hòa (%) và Áp lực riêng phần (mmHg)(3)

50% - 27mmHg

60 - 31

70 - 37

80 - 45

85 - 50

90 - 58

91 - 60

92 - 63

93 - 66

94 - 69

95 - 74

96 - 81

97 - 92

98 - 111

99 - 159

99.9 - 500

(1) Các giá trị cho đường cong phân Iy oxy máu chuẩn.

(2) Mối tương quan này lấy vị trí bình thường của đường cong phần ly oxyhemoglobin.

(3) Các số liệu được làm tròn số.

Soi phế quản

Soi phế quản ống mềm là dụng cụ chủ yếu trong chẩn đoán và xử lý nhiều bệnh phổi. Soi phế quản có giá trị trong đánh giá đường thở, chẩn đoán và định vị carcinom phế quản, đánh giá ho ra máu, sinh thiết các thâm nhiễm phổi, chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi, tạo thuận lợi cho việc rửa phế quản phế nang, loại bỏ các chất xuất tiết và dị vật đường thở. Thủ thuật có chống chỉ định khi có co thắt phế quản nặng. Thể tạng chảy máu là chống chỉ định đối với sinh thiết và chải phế quản. Các biến chứng gồm ho ra máu, sốt, giảm tạm thời PƠ2 (< 10 mmHg). Tỷ lệ các biến chứng lớn chưa đến 2%, ít khi có tử vong. Không cần thiết phải nằm viện khi soi phế quản ống mềm.

Soi phế quản ống cứng không có chỉ định thường xuyên mà chỉ trong những trường hợp lựa chọn. Đó là chảy máu nặng, lấy đi các vật tắc lớn (dị vật, các cục nút máu, các khối u, các sạn phế quản), sinh thiết khí quản hay cuống chính các khối u khí quản, u dạng carcinom phế quản, tạo thuận lợi cho việc thông khí trong khi soi phế quản, tạo thuận lợi cho việc điều trị bằng laser. Không giống soi phế quản ống mềm, soi phế quản ống cứng cần phải gây mê toàn thân.