Viêm tụy mạn tính

Viêm tụy mạn tính thường gặp nhất ở những bệnh nhân nghiện rượu (70- 80% tất cả các trường hợp). Nguy cơ của viêm tụy mạn tính tăng lên theo thời gian và lượng rượu tiêu thụ nhưng chỉ có 5 - 10% người nghiện rượu nặng là phát triển thành viêm tụy. Khoảng 10 - 15% bệnh nhân cường cận giáp phát triển viêm tụy. Ở vùng nhiệt đới châu Phi và châu Á, viêm tụy vùng nhiệt đới có liên quan một phần với suy dinh dưỡng, là nguyên nhân phổ biến của viêm tụy mạn tính. Khoảng 10- 20% các trường hợp là tự phát. Tắc nghẽn tụy do chít hẹp, sỏi có thể dẫn đến viêm tụy tắc nghẽn mạn tính. Những trường hợp hiếm của viêm tụy mạn tính tự miễn đáp ứng với các corticosteroid đã được ghi nhận. Gần đây, gen đột biến trypsinogen cho viêm tụy di truyền, được di truyền theo kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường với phần trăm khác nhau, đã được xác định trên nhiễm sắc thể số 7. Ethanol được cho là nguyên nhân tiết các protein tụy không hòa tan gây calci hóa và nghẽn ống tụy. Xơ hóa tiến triển và phá hủy mô tuyến đang hoạt động sẽ xảy ra sau đó.

Phân biệt viêm tụy mạn tính với viêm tụy cấp tính tái phát là quan trọng, trong đó viêm tụy tái phát được khởi đầu bằng sự kiện đặc hiệu (như say rượu, sự di chuyển của sỏi) còn viêm tụy mạn tính là bệnh tự tồn tại mãi mãi được đặc trưng bằng đau và cuối cùng là thiểu năng hoạt động ngoại tiết hoặc nội tiệt của tụy.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu

Những đợt tái phát hoặc dai dẳng của đau vùng thượng vị và phần tư bụng trên bên trái lan tới vùng lưng trên bên trái là điển hình. Chán ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đầy hơi và sụt cân là thường gặp. Những dấu hiệu ở bụng trong cơn đau chủ yếu bao gồm nhậy cảm đau ở vùng tụy, phản ứng thành bụng nhẹ và tắc ruột do liệt ruột. Những cơn đau có thể chỉ kéo dài một vài giờ hoặc 2 tuần; cuối cùng đau có thể hầu như là liên tục. ỉa phân mỡ (phân mỡ, hôi thối và nhiều) có thể gặp ở giai đoạn muộn của bệnh.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Amylase và lipase huyết thanh có thể tăng trong cơn cấp; tuy nhiên amylase bình thường không loại trừ chẩn đoán. Phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh có thể tăng do chèn ép ống mật chủ. Glucose niệu có thể có. Quá nhiều mỡ trong phân có thể được phát hiện trên phân tích hóa học phân; thiểu năng tụy có thể được xác định bằng sự đáp ứng với liệu pháp bổ xung enzym tụy bằng test bentiromid (NBT- PABA) hoặc test kích thích bài tiết hoặc nếu có các test chỉ ra giảm chymotrysin hoặc tăng elastase trong phân. Giảm hấp thu vitamin B12 có thể được phát hiện ở khoảng 40% bệnh nhân nhưng thiếu hụt vitamin B12 và các vitamin tan trong mỡ trên lâm sàng là hiếm gặp.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp phim không chuẩn bị chỉ ra có vôi hóa do sỏi mật - tụy ở 30% bệnh nhân. CT có thể cho thấy những chỗ vôi hóa không quan sát thấy trên phim chụp bụng không chuẩn bị. Siêu âm nội soi có nhiều hứa hẹn trong việc phát hiện những thay đổi của viêm tụy mạn. Chụp tụy đường mật ngược dòng qua nội soi là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán và có thể cho thấy các ống bị giãn, có sỏi trong ống bị chít hẹp hoặc giả nang, nhưng kết quả có thể là bình thường ở những bệnh nhân được gọi là viêm tụy thay đổi tối thiểu. Chụp tụy - đưởng mật cộng hưởng từ là phương tiện thay thế đầy hứa hẹn cho chụp tụy - đường mật ngược dòng qua nội soi.

Các biến chứng

Nghiện thuốc ngủ là thường gặp. Những biến chứng thường gặp khác bao gồm đái tháo đường, nang giả hoặc áp xe tụy, các men gan thay đổi kiểu ứ mật có hoặc không kèm theo hoàng đảm, chít hẹp ống mật chủ, ỉa phân mỡ, suy dinh dưỡng, và loét tiêu hóa. Ung thư tụy phát triển ở 4% bệnh nhân sau 20 năm; nguy cơ có thể liên quan tới sử dụng rượu và thuốc lá.

Điều trị

Nên điều trị phẫu thuật bệnh đường mật cùng tồn tại nếu có thể.

Điều trị nội khoa

Nên áp dụng chế độ ăn ít chất béo. Rượu bị cấm bởi vì rượu thường làm thúc đẩy những đợt cấp. Nên tránh các thuốc ngủ nếu có thể. Ỉa phân mỡ được điều trị bằng các chế phẩm tụy được lựa chọn dựa trên hoạt độ lipase cao. Liều thông thường là 30.000 đơn vị lipase trong viên nang được dùng trước, trong và sau bữa ăn (bảng). Dùng đồng thời natri bicarbonat 650 mg trước và sau bữa ăn, các thuốc đối kháng receptor H2 (như ranitidin 150mg x 2 lần/ngày) hoặc ức chế bơm proton (như omeprazol 20 - 60 mg/ngày) làm giảm sự bất hoạt của lipase bởi acid và vì vậy có thể làm giảm ỉa phân mỡ. Trong những trường hợp được lựa chọn của viêm tụy do rượu và xơ nang tụy, các chế phẩm chỉ tan trong ruột có thể có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị xơ nang tụy thì liệu pháp enzym tụy liều cao sẽ đi kèm với chít hẹp đại tràng lên. Đau thứ phát do viêm tụy mạn tính tự phát có thể giảm ở một số trường hợp bằng cách dùng các enzym tụy hoặc octreotid, 200pg tiêm dưới da 3 lần/ngày. Nếu có đái tháo đường đi kèm thì cần được điều trị theo cách thông thường.

Điều trị phẫu thuật và nội soi

Phẫu thuật có thể được chỉ định trong viêm tụy mạn tính để dẫn lưu những nang giả dai dẳng, điều trị các biến chứng khác, hoặc hiếm hơn là để làm giảm đau. Những mục tiêu của can thiệp phẫu thuật là để loại trừ bệnh đường mật, đảm bảo dòng lưu thông mật vào tá tràng và loại trừ tắc nghẽn ống tụy. Khi tắc nghẽn ống tụy ở đoạn cuối của tá tràng được phát hiện qua chụp tụy đường mật ngược dòng qua nội soi, làm giãn ống, hoặc cắt đuôi tụy với gắn đầu xa của ống bằng phẫu thuật nối thông tụy - hỗng tràng có thể thành công. Khi ống tụy bị giãn lan tỏa thì nối kết giữa ống sau khi nó được tách ra theo chiều dọc và bờ mất chức năng của hỗng tràng (thủ thuật Puestow thay đổi), trong một số trường hợp nếu kết hợp với cắt bỏ khu trú đầu tụy sẽ làm giảm đau ở 80% các trường hợp. Những trường hợp bệnh tiến triển, cắt tụy toàn phần hoặc bán phần có thể được cân nhắc như là cách cuối cùng nhưng có kết quả khác nhau và tỷ lệ cao dẫn tới thiểu nặng tụy. Dẫn lưu phẫu thuật hoặc nội soi được chỉ định cho những nang giả có triệu chứng. Thử nghiệm gần đây gợi ý rằng cổ trướng do tụy hoặc rò tụy màng phổi do ống tụy bị vỡ có thể được xử trí bằng đặt lưới qua nội soi ngang qua ống bị vỡ. Nghiền sỏi trong ống tụy bằng thủ thuật tán sỏi và lầy bỏ sỏi nội soi từ ống tụy, cắt cơ thắt tụy hoặc dẫn lưu nang giả, có thể làm giảm đau ở một số bệnh nhân. Với những bệnh nhân bị đau mạn tính và ống không bị giãn, thì phong bế đám rối thần kinh bụng qua da có thể được cân nhắc nhưng kết quả thường gây thất vọng.

Tiên lượng

Đây là một bệnh nguy hiểm và thường dẫn đến tật mạn tính. Tiên lượng là tốt nhất ở nhưng bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính tái phát do những tình trạng có thể điều trị được như sỏi mật, sỏi ống mật chủ, hẹp cơ thắt Oddi hoặc cường cận giáp, xử trí nội khoa tình trạng tăng lipid huyết thường đi kèm với tình trạng này cũng có thể ngăn ngừa những đợt tái phát của viêm tụy. Với viêm tụy do rượu, có thể làm giảm đau khi ống tụy bị giãn bằng cách giảm áp lực. Ở những bệnh nhân không chịu đựng được phẫu thuật giảm áp, phải dùng các thuốc gây nghiện thì thường lại bị những hậu quả của việc điều trị.

Bảng. Các chế phẩm của emzym tụy¹ 

¹Trích có sửa đổi từ Drug Facts and Comparisons.