Viêm tụy cấp

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Khởi phát đột ngột của đau sâu vùng thượng vị, thường lan ra phía sau lưng.

Buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, yếu mệt...

Nhạy cảm đau và trướng bụng, sốt.

Tăng bạch cầu, tăng mức amylase huyết thanh, tăng lipase huyết thanh.

Tiền sử có những đợt bị bệnh trước đó, thường liên quan tới uống rượụ.

Nhận định chung

Viêm tụy cấp được chọ là do “sự thoát ra” của các enzym tụy đã hoạt hóa từ những tế bào nang vào mô xung quạnh. Hầu hết các trường hợp liên quan đến bệnh đường mật (sỏi di chuyển, thường có đường kính < 5mm) hoặc uống nhiều rượu. Sinh bệnh học chính xác còn chưa rõ nhưng có thể bao gồm phù hoặc tắc nghẽn bóng Vater, dẫn đến hồi lưu mật vào ống tụy hoặc tổn thương trực tiếp những tế bào tuyến nang. Những nguyên nhân khác hoặc những kết hợp khác là tăng calci huyết, tăng lipid huyết (tăng chylomicron huyết, tăng triglycerid huyết hoặc cả hai), chân thưong ổ bụng (bao gồm cả phẫu thuật), các thuốc (bao gồm các sulíbnamid và các thiazid), viêm mạch, nhiễm virus (như quai bị), và ERCP. Ở những bệnh nhân bị khe hở tụy, một bất thường bẩm sinh trong đó các ống tụy phía lưng và bụng không nhập vào nhau, viêm tụy cấp có thể do hẹp bóng phụ (minor papilla) với tắc nghẽn dòng chảy dịch tụy từ ống tụy phụ. Viêm tụy cấp có vẻ như tự phát thường do sỏi mật nhỏ gây nghẽn.

Những thay đổi mô bệnh học thay đổi từ phù nề cấp tính và thâm nhiễm tế bào đến hoại tử các tế bào tuyến nang, xuất huyết từ những mạch máu bị hoại tử, hoại tử mỡ trong và ngoài gan. Tất cả các phần của tụy đềụ có thể bị tổn thương.

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, và đau liên tục, dữ dội, nặng hơn khi đi lại, nằm ngửa và giảm khi ngồi ngả người ra phía trước. Đau thường lan ra sau lưng nhưng có thể lan sang bên phải hoặc bên trái. Buồn nôn và nôn là thường có. Yếu, vã mồ hôi và lo lắng rất rõ trong những cơn đau nặng. Có thể có uống rượu hoặc bữa ăn thịnh soạn ngay trước cơn đau hoặc tiền sử có những giai đoạn tương tự nhưng nhẹ hơn hoặc đau quặn gan trước đây.

Bụng nhạy cảm đau chủ yếu ở vùng bụng trên, thường không có phản ứng, co cương hoặc phản hồi thành bụng. Bụng có thể trướng và nhu động ruột có thể không có kèm theo liệt ruột. Sốt 3804 - 390c, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp (thậm chí sốc), xanh tím và da lạnh nhớp nháp thường có. Hoàng đảm nhẹ là hay gặp. Đôi khi có thể sờ thấy một khối ở vùng bụng trên do tụy bị viêm hoặc giả nang. Suy thận cấp (thường trước thận) có thể xảy ra sớm trong diễn biến của viêm tụy cấp.

Đánh giá mức độ nặng

Tiêu chuẩn Ranson nhìn chung được sử dụng trong đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp tính do rượu về mặt biểu hiện (viêm tụy do những nguyên nhân khác được đánh giá bằng những tiêu chuẩn tương tự). Khi có ba hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn sau, có thể dự đoán trước diễn biến nặng do biến chứng của hoại tử tụy:

Trên 55 tuổi.

Số lượng bạch cầu trên 16000/µl.

Glucose máu > 200 mg/dl.

LDH huyết thanh > 350 đơn vị/L.

AST trên 250 đơn vị/L.

Sự xuất hiện các tiêu chuẩn sau trong vòng 48 giờ đầu tiên chỉ ra tiên lượng xâu:

Hematocrit giảm hơn 10%.

BUN tăng trên 5 mg/dl.

P02 động mạch < 60 mm Hg.

Calci huỵết thanh < 8 mg/dl.

Thiếu hụt kiềm > 4 mEq/L.

Ứ dịch khoảng trên 6 L.

Tỷ lệ tử vong tương quan với số điểm theo tiêu chuẩn như sau:

Số điểm => Tỷ lệ tử vong

0 - 2 => 1%.

3 - 4 => 16%.

5 - 6 => 4p%.

7 - 8 => 100%

Hệ thống điểm APACHE II cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Tăng bạch cầu (10.000- 30.000/µl), protein niệu, trụ hạt, glucose niệu (10- 20% các trường hợp), tăng glucose huyết, và tăng bilirubin huyết thanh có thể có. BUN và phosphatase kiềm huyết thanh có thể tăng và các thử nghiệm đông máu bất thường. Giảm mức calci huyết thanh có thể phản ánh hiện tượng xà phòng hóa (saponin hóa) và tường quan với mức độ của bệnh. Mức calci huyết thấp hơn 7 mg/dl (khi albumin huyết thanh bình thường) đi kèm với tetany và có tiên lượng xấu. Ở những bệnh nhân có bằng chứng rõ ràng của viêm tụy cấp, mức alanin aminotransterase huyết thanh trên 80 đơn vị/ L sẽ gợi ý có viêm tụy - mật.

Amylase và lipase huyết thanh tăng, thường trên 3 lần giới hạn trên của bình thường trong 24 giờ ở 90% các trường hợp, và mức này sẽ trở về bình thường tùy vào mức độ cứa bệnh. Ở những bệnh nhân cổ trướng hoặc tràn dịch màng phổi trái thì amylase trong dịch này cao. Tăng mức protein C phản ứng gợi ý có sự phát triển của hoại tử tụy.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy sỏi, các quai ruột non đầy hơi thường gặp nhất ở phần tư trên bên trái, dấu hiệu cắt cụt đại tràng (đoạn đại tràng ngang chứa đầy khí kết thúc đột ngột ở vùng tụy bị viêm), hoặc đường xẹp phổi của thủy dưới có kèm theo hoặc không tràn dịch màng phổi. CT scan có ích trong phát hiện tụy to khi chẩn đoán viêm tụy chưa chắc chắn, trong phát hiện giả nang và trong phân biệt viêm tụy với các nguyên nhân nặng nề khác trong ổ bụng. CT scan có tiêm thuốc cản quang (Dynamic bolus CT) đặc biệt có giá trị sau ba ngày đầụ viêm tụy cấp nặng, để xác định vùng tụy hoại tử có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử, mặc dù sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể làm tăng nguy cơ suy thận và cần tránh khi mức creatinin huyết thanh tăng trên 1,5mg/dl. Sự ứ dịch trong tụy tương quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Sinh thiết bằng kim dưới sự hướng dẫn của siêu âm vùng hoại tử tụy có thể phát hiện được nhiễm trùng, thường do vi khuẩn ruột và luôn dẫn đến tử vong trừ khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử. Hình ảnh bong bóng khí trên CT scan chỉ ra là có nhiễm trùng do vi khuẩn sinh hơi. Siêu âm ít có giá trị bởi vì sóng âm bị chệch hướng bởi ruột non bị ứ khí cùng với viêm tụy nhưng siêu âm là kỹ thuật ghi hình đầu tiên cần làm khi viêm tụy được cho là do sỏi mật.

Những dấu hiệu trên điện tâm đồ

Những thay đổi sóng ST- T có thể gặp nhưng thường khác với những thay đổi của nhồi máu cơ tim. Sóng Q bất thường không phải là hậu quả của viêm tụy.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm tụy cấp phải được phân biệt với loét tá tràng gây thủng cấp tính, viêm túi mật cấp, tắc ruột cấp, rò phồng động mạch chủ, đau bụng do thận, thiếu hụt hoặc huyết khối mạch máu mạc treo tràng. Amylase huyết thanh có thể cũng tăng trong tắc ruột cao, trong quai bị không có tổn thương tụy (amylase của nước bọt), thai lạc chỗ, sau dùng các thuốc ngủ, và sau phẫu thuật bụng.

Các biến chứng

Giảm thể tích nội mạch thứ phát do rò rỉ dịch vào giường tụy và tắc ruột với các quai ruột chứa đầy dịch có thể dẫn đến tăng urê huyết trước thận và thậm chí hoại tử ống thận cấp không có sốc. Biến chứng này xảy ra trong vòng 24 giờ sau khởi phát viêm tụy cấp và kéo dài 8 - 9 ngày. Một số bệnh nhân cần được thẩm phân phúc mạc hoặc thẩm phân máu.

Như đã đề cập ở trên, hoại tử tụy nhiễm khuẩn hay vô khuẩn có thể làm phức tạp diễn biến bệnh ở 20% các trường hợp và chiếm hầu hết các trường hợp tử vong. Nguy cơ nhiễm trùng không tương quan với sự lan rộng của hoại tử. Hoại tử tụy thường kèm theo sốt, tăng bạch cầu, và ở một số trường hợp có sốc và kèm theo suy cơ quan (như phổi, thận, chảy máu tiêu hóa) gặp ở 50% các trường hợp. Vì hoại tử tụy nhiễm khuẩn là chỉ định tuyệt đối để điều trị phẫu thuật nên mô hoại tử được hút dưới hướng dẫn của siêu âm để nhuộm Gram và nuôi cấy. Biến chứng nguy hiểm của viêm tụy cấp là hội chứng trụy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome- ARDS); rối loạn hoạt động của tim có thể chồng lên. Biến chứng này thường xảy ra 3- 5 ngày sau khỏi phát viêm tụy ở những bệnh nhân cần thể tích lớn dịch và chất keo để duy trì huyết áp và lượng nước tiểu. Hầu hết bệnh nhân bị ARDS đều cần hô hấp hỗ trợ với áp lực dương cuối thì thở ra.

Áp xe tụy là quá trình nung mủ đặc trưng bằng sốt tăng lên, tăng bạch cầu, nhạy cảm đau khu trú và khối cơ vùng thượng vị tồn tại 2- 3 tuần trong diễn biến của viêm tụy cấp. Biến chứng này có thể đi kèm với tràn dịch màng phổi trái hoặc lách to thứ phát do huyết khối tĩnh mạch lách.

Giả nang, ứ dịch trong nang với thành phần enzym cao, thường xuất hiện trong viêm tụy khi CT scan được dùng để theo dõi quá trình tiến triển của cơn cấp. Mặc dù bệnh sử tự nhiên của giả nang vẫn chưa được phác họa rõ nhưng nó xuất hiện như các nang có đường kính < 6cm và thường khỏi một cách tự nhiên. Chúng thường gặp nhất ở trong hoặc kề cận tụy nhưng có thể có ở bất kỳ đâu (như trung thất, sau trực tràng) do sự lan rộng theo các bình diện giải phẫu. Giả nang là nhiều ở 14% các trường hợp. Giả nang có thể có bị nhiễm trùng thứ phát, cần phải dẫn lưu như với áp xe. Sự ăn mòn của quá trình viêm vào mạch máu có thể dẫn đến xuất huyết nhiều vào trong nang.

Cổ trướng do tụy có thể xuất hiện sau hồi phục của viêm tụy cấp bằng sự tăng dần của vòng bụng và sự tăng dai dẳng của mức amylase huyết thanh mà không có đau bụng rõ rệt. Sự tăng rõ rệt của nồng độ protein (> 3g/dl) và amylase (> 1000 đơn vị/ L) trong dịch cổ trướng là điển hình. Tình trạng này do vỡ ống tụy hoặc dẫn lưu của giả nang vào khoang phúc mạc.

Viêm tụy mạn tính xuất hiện ở khoảng 10% các trường hợp. Đái tháo đường dai dẳng và thiểu năng tụy ngoại tiết hiếm khi xảy ra sau giai đoạn viêm cấp đơn độc.

Điều trị

Xử trí bệnh cấp

Ở hầu hết các bệnh nhân, viêm tụy cấp là bệnh nhẹ và sẽ giảm một cách tự nhiên trong vòng một vài ngày. Chể độ nghỉ ngơi bao gồm không ăn thức ăn và uống qua đường miệng, nghỉ ngơi trên giường, và ở những bệnh nhân bị đau vừa phải hoặc tắc ruột và trướng bụng hoặc nôn thì cần hút dịch qua ống thông mũi - dạ dày. Đau được không chế bằng meperidin tới 100- 150 mg tiêm trong cơ, cứ mỗi 3- 4 giờ, khi cần. Ở những bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận nặng có thể cần giảm liều. Không nên dùng dịch hoặc thức ăn qua đường miệng cho đến khi bệnh nhân hết đau và có nhu động ruột. Sau đó các dịch lỏng được dùng và tiến dần tới chế độ ăn điều hòa ít chất béo, dựa theo khả năng dung nạp của bệnh nhân và không còn đau. Nên xem xét đến dinh dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa ở những bệnh nhân bị viêm tụy nặng và sẽ không được dinh dưỡng đường miệng trong ít nhất 7- 10 ngày.

Ở những bệnh nhân việm tụy nặng hơn có thể cần xét đến khả năng rò rỉ dịch và cần lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch để duy trì thể tích dịch nội mạch. Truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin huyết thanh có thể là cần thiết. Với các dung dịch keo, có thể có tăng nguy cơ phát triển hội chứng trụy hộ hấp ở người trưởng thành. Nếu sốc tồn tại sau khi bù đủ dịch (bao gồm cả khối hồng cầu) thì dùng các thuốc làm tăng huyết áp có thể là cần thiết. Với những bệnh nhân cần số lượng dịch lớn ngoài đường tiêu hóa, cần theo dõi đều đặn, áp lực tĩnh mạch trung tâm và khí máu. Vai trò của somatostatin trong viêm tụy cấp nặng còn chưa chắc chắn nhưng octreotid được cho là không có hiệu quả.

Phải dùng calci gluconat đường tĩnh mạch nếu có bằng chứng của hạ calci huyết với tetany. Các kháng sinh nhìn chung được dùng khi có nhiễm trùng. Nên tiến hành cấy máu, nước tiểu, đờm và dịch màng phổi (nếu có) và chọc hút bằng kim những vùng hoại tử tụy (dưới hướng dẫn của CT).

Bệnh nhân viêm tụy nặng cần được chăm sóc ở đơn vị chăm sóc tích cực. Phải theo dõi chặt chẽ số lượng bạch cầu, hematorit, các điện giải huyết thanh, calci huyết thanh, creatinin huyết thanh, BUN, AST và LDH huyết thanh, khí máu động mạch.

Điều trị các biến chứng và theo dõi

Cần tham vấn phẫu thuật viên trong tất cả các trường hợp viêm tụy cấp nặng. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ và các thử nghiệm thăm dò chỉ ra khả năng mạnh mẽ của tổn thương nghiêm trọng có thể hiệu chỉnh bằng phẫu thuật (như loét tiêu hóa gây thủng), thì phẫu thuật thăm dò được chỉ định. Khi viêm tụy cấp được phát hiện một cách tình cờ trong mổ bụng thăm dò thì tốt hơn hết là đóng ổ bụng, không can thiệp gì. Nếu viêm tụy là nhẹ và có sỏi mật thì có thể mở thông túi mật hoặc cắt túi mật. Khi viêm tụy nặng do sỏi ống mật chủ thì cắt cơ thắt qua nội soi và lấy sỏi.

Phẫu thuật tăng cường có thể làm tăng tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân có hoại tử tụy nặng mà không giải quyết được trong 4 - 6 tuần và luôn được chỉ định trong hoại tử nhiễm trùng. Lúc đầu, ống mở ruột non và dẫn lưu được thiết lập. Phẫu thuật sau đó được tiến hành để cắt bỏ mô tụy hoại tử và mô xung quanh. Rửa màng bụng không giúp cải thiện được tỷ lệ sống sót trong viêm tụy cấp, một phần là vì các biến chứng nhiễm khuẩn muộn chưa xảy ra.

Sự phát triển của áp xe tụy là một chỉ định cho dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật dẫn lưu. Những nang giả mạn tính cần dẫn lưu khi có nhiễm trùng hoặc kèm theo đau dai dẳng, viêm tụy hoặc tắc nghẽn ống mật chủ. Với nhiễm trùng tụy, imipenem 500 mg, mỗi 8 giờ, dùng đường tĩnh mạch là kháng sinh có hiệu quả vì nó đạt được mức diệt khuẩn trong mô tụy với hầu hết các vi sinh yật gây bệnh. Imipenem hoặc cefuroxim (1,5g đường tĩnh mạch x 3 lần/ngày, sau đó 250 mg uống 2 lần/ngày) được dùng cho bệnh nhận hoại tử tụy vô khuẩn, cũng có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tụy.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp tính nặng (trên 3 tiêu chuẩn Ranson) là cao, đặc biệt là khi có thiểu năng gan, tim mạch hoặc thận kèm theo hoại tử tụy. Tái phát là phổ biến trong viêm tụy do rượu.