Viêm gan do rượu

Viêm gan do rượu được đặc trưng bằng quá trình viêm cấp tính hoặc mạn tính và hoại tử nhu mô gan do rượu. Trong khi viêm gan do rượu là bệnh thường có thể hồi phục thì nó là dấu hiệu báo trước phổ biến nhất của xơ gan ở Mỹ, và xơ gan được xếp là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người trưởng thành tại Mỹ.

Tần suất của xơ gan do rượu ước tính khoảng 8- 15% những người tiêu thụ trung bình 120g rượu (cồn) mỗi ngày trong vòng 10 năm. Nguy cơ của xơ gan thậm chí thấp hơn (khoảng 5%) khi không có các đồng yếu tố khác như viêm gan virus mạn tính. Yếu tố di truyền cũng có thể giải thích một phần cho sự khác biệt trong tính dễ mắc của bệnh. Phụ nữ dường như dễ mẫn cảm hơn nam giới, một phần là vì mức alcohol dehydrogenase ở niêm mạc dạ dày thấp hơn. Mặc dừ viêm gan do rượu có thể không xuất hiện ở nhiều bệnh nhân thậm chí sau hàng chục năm lạm dụng rượu thì bệnh lại xuất hiện ở một vài người trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu uống nhiều rượu. Nhìn chung, hơn 80% bệnh nhân viêm gan do đã uống rượu 5 năm hoặc hơn trước khi xuất hiện bất kỳ triệu chứng nào được qui là do bệnh gan; thời gian uống rượu dài hơn (10- 15 năm hoặc hơn) và lượng rượu tiêu thụ nhiều hơn thì khả năng phát triển thành viêm gan do rượu và xơ gan sẽ cao hơn. Trong khi uống số lượng lớn đồ uống có cồn thì điều cốt yếu để phát triển viêm gan do rượu là không bị say rượu. Ở những người uống quá nhiều rượu, tốc độ chuyển hóa ethanol có thể đủ cao để cho phép tiêu thụ lượng lớn rượu mạnh mà không gây tăng mức alcohol máu trên 80 mg/dl, là nồng độ mà phân tích hơi thở thông thường bắt đầu phát hiện ethanol.

Vai trò của thiếu các vitamin và năng lượng trong sự phát triển viêm gan do rượu hoặc trong diễn tiến của những tổn thương dẫn tới xơ gan vẫn còn tranh cãi, nhưng ít nhất nó cũng góp phần vào tiến trình này. Đồng nhiễm HBV hoặc HCV cũng làm tăng mức độ nặng của bệnh gan do rượu.

Chỉ có sinh thiết gan mới có thể đưa ra chẩn đoán chắc chắn bởi vì bất kỳ biểu hiện lâm sàng và sinh hóa nào của viêm gan đo rượu đều có thể gặp trong bệnh gan nhiễm mỡ do rượu hoặc xơ gan cũng như bệnh gan do các nguyên nhân khác.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan do rượu có thể thay đổi từ không triệu chứng với gan to đến đợt bệnh gây tử vong nhanh chóng. Ở người mà gần đây có uống nhiều rượu, phàn nàn là có buồn nôn và chán ăn, có gan to, hoàng đảm sẽ gợi ý mạnh cho chẩn đoán. Đau bụng và nhạy cảm đau, lách to, cổ trướng, sốt và bệnh não có thể có.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Thiếu máu (thường hồng cầu to) có thể có. Tăng bạch cầu với công thức bạch cầu chuyển trái thường gặp ở những bệnh nhân nặng. Giảm bạch cầu đôi khi gặp và mất đi sau khi ngừng uống rượu. Khoảng 10% bệnh nhân có giảm tiểu cầu do có liên quan tới tác dụng trực tiếp của độc tố rượu trong việc tạo ra tế bào nhân khổng lồ hoặc tăng năng của lách.

AST thường tăng nhưng hiếm khi tăng trên 300 đơn vị/L. AST hầu như không biến động như ALT, thường bởi hai hoặc nhiều yếu tố. Phosphatase kiềm huyết thanh nhìn chung tăng nhưng hiếm khi tăng trên 3 lần giá trị bình thường. Biliubin huyết thanh tăng ở 60- 90% bệnh nhân. Cả GGTP huyết thanh và thể tích tiểu thể trung bình tăng ở 80% người nghiện rượu. Mức bilirubin huyết thanh trên 10mg/dl và thời gian prothrombin kéo dài rõ rệt (> 6 giây so với đối chứng) sẽ chỉ ra bệnh nặng với tỷ lệ tử vong cao tới 50%. Albumín huyết thanh giảm và mức gamma globulin tăng ở 50- 75% bệnh nhân viêm gan do rượu, thậm chí cả khi không có xơ gan.

Sinh thiết gan thường là để chẩn đoán và chỉ ra sự thâm nhiễm PMN, mỡ ở mạch máu lớn với hoại tử gan, và các thể Mallory (hyalin cồn). Xơ gan dạng nốt nhỏ có thể có.

Các phương pháp chẩn đoán đặc hiệu

Siêu âm thường giúp trong việc loại trừ tắc mật hoặc để đánh giá cổ trướng tiềm lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch hoặc MRI có thể được chỉ định trong những trường hợp được lựa chọn để đánh giá những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ, những tổn thương choán chỗ ở gan hoặc bệnh đồng phát của tụy.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan do rượu có thể rất giống với viêm túi mật, bệnh sỏi mật và tổn thương do một số thuốc như amiodron. Trong những trường hợp được lựa chọn, các nguyên nhân khác của viêm gan hoặc bệnh gan mạn tính có thể được loại trừ bằng thử nghiệm huyết thanh hoặc sinh hóa, bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc bằng sinh thiết gan.

Các biến chứng

Cổ trướng có thể xuất hiện trong quá trình diễn biến của viêm gan do rượu và được giải quyết khi viêm gan được cải thiện; lợi tiểu thường không được chỉ định. Chảy máu do rối loạn đông máu là biến chứng có thể xảy ra.

Diễn biến xấu về mặt lâm sàng và đau bụng dữ dội, nhạy cảm đau có thể bị nhầm với cơn đau bụng cấp và dẫn đến quyết định đáng tiếc là phẫu thuật mở bụng. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở những bệnh nhân bị viêm gan do rượu lớn hơn nhiều so với ứ mật trong hoặc ngoài gan. Điều này liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém ở những bệnh nhân này và tổn thương chức năng tổng hợp của gan.

Điều trị

Các biện pháp chung

Ngừng tất cả các đổ uống có cồn. Trong giai đoạn chán ăn, mọi cố gắng nên thực hiện để cung cấp số lượng đầy đủ carbohydrat và năng lượng làm giảm dị hóa protein nội sinh và để thúc đẩy sự tân tạo glucose và ngăn ngừa hạ đường huyết. Hỗ trợ dinh dưỡng cải thiện tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng. Sử dụng các công thức dịch giàụ các amino acid chuỗi nhánh không cải thiện đươc tỷ lệ sống sót mà tỷ lê này sẽ đạt được nhờ bổ sung năng lượng ít đắt tiền hơn. Nên sử dụng các vitamin, đặc biệt là acid folic và thiamin, đặc biệt là khi có thiếu hụt.

Các thuốc corticosteroid

Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng methylprednisolon 32mg/ngày, trong 1 tháng hoặc loại tương đương sẽ có lợi cho những bệnh nhân bị viêm gan do rượu và/hoặc bệnh não hoặc tăng rõ rệt nồng độ bilirubin và thời gian prothrombin kéo dài.

Tiên lượng

Tiên lượng gần

Khi thời gian prothrombin đủ ngắn để cho phép thực hiện sinh thiết gan mà không có nguy cơ (<3 giây so với chứng) thì tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 7%, tăng tới 18% nếu có thời gian prothrombin kéo dài hơn trong quá trình nằm viện. Những bệnh nhân mà thời gian prothrombin kéo dài đến nỗi không thể sinh thiết gan được, có tỷ lệ tử vong trong 1 năm là 42%. Những yếu tố tiên lượng xấu là bilirubin huyết thanh trên 10 mg/ml, bệnh não gan và tăng urê huyết.

Tiên lượng xa

Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong trong 3 năm ở những người hồi phục viêm gan do rượu cấp tính gấp 10 lần những người thuộc nhóm chứng ở tuổi so sánh.

Bệnh nặng về mặt mô học đi kèm với tỷ lệ tử vong tiếp tục tăng sau 3 năm trong khi tỷ lệ tử vong không tăng sau củng thời gian ở những bệnh nhân mà sinh thiết gan cho thấy chỉ có viêm gan do rượu nhẹ. Các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, giãn tĩnh mạch) sau hồi phục viêm gan do rượu cấp cũng gợi ý có tiên lượng xa rất xấu.

Đánh giá tiên lượng quan trọng nhất là thực tế không thể tranh cãi rằng tiếp tục uống nhiều rượu đi kèm với giảm hy vọng sống ở những bệnh nhân này. Tiên lượng quả thực xấu nếu bệnh nhân không thể kiêng rượu.