Suy gan tối cấp

2016-04-01 05:52 PM

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Suy gan tối cấp được đặc trưng bằng sự phát triển của bệnh não gan trong vòng 8 tuần sau khi khởi phát bệnh gan cấp tính. Rối loạn đông máu là không thể hồi phục. Suy gan bán tối cấp là thuật ngữ được sử dụng khi bệnh não xảy ra trong khoảng giữa 8 tuần và 6 tháng sau khởi phát bệnh gan cấp tính và cũng có tiên lượng xấu tương đương.

Khoảng 70% tất cả các trường hợp suy gan tối cấp ở Mỹ là do viêm gan virus cấp. Có tới 50% các trường1 hợp viêm gan virus tối cấp là do viêm gan B, trong một số trường hợp chỉ có thể xác định bằng các kỹ thuật phân tử (phản ứng chuỗi polymerase). Hầu hết số còn lại là do viêm gan A hoặc các loại virus chưa rõ khác. Ở vùng dịch địa phương, viêm gan D và E có thể gây viêm gan tối cấp. Viêm gan C hiếm khi gây viêm gan tối cấp ở Mỹ nhưng viêm gan A cấp tính chồng lên viêm gan C mạn tính đă được ghi nhận là có đi kèm với nguy cơ cao cúa viêm gan tối cấp. Những nguyên nhân không phải virus gây suy gan tối cấp bao gồm sứ dụng thuốc - ở Anh do dùng quá liều acetaminophen là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan tối cấp - các chất độc như nấm độc, sốc, tăng hoặc hạ thân nhiệt, hội chứng Budd Chiari, bệnh ác tính, bệnh Wilson, hội chứng Reye và gan nhiễm mỡ ở người mang thai.

Trong suy gan tối cấp do viêm gan, hoại tử lan rộng những vùng gan lớn gây bệnh cảnh mô bệnh học điển hình của teo gan. Nhiễm độc huyết, các triệu chứng dạ dày ruột và hiện tượng xuất huyết là thường gặp. Hoàng đảm có thể không có hoặc nhẹ nhưng các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có tổn thương tế bào gan nặng. Trong suy gan tối cấp do thoái hóa mỡ vi mạch (như hội chứng Reye) thì sự tăng aminotransferase có thể là vừa phải (<300 đơn vị/L).

Điều trị viêm gan tối cấp là trực tiếp điều chỉnh những bất thường chuyển hóa đi kèm với rối loạn chức năng tế bào gan nặng. Những rối loạn này bao gồm thiếu hụt yếu tố đông máu; rối loạn dịch, điện giải và cân băng toan kiềm; suy thận; hạ đường huyết và bệnh não. Liệu pháp kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng (nguy cơ này cao tới 90%) nhưng không có hiệu quả cứu sống bệnh nhân và không được khuyên dùng theo lệ thường. Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn cần điều trị bao vây bằng kháng sinh phổ rộng cho đến khi có kết quả nuôi cấy. Chủng phân lập được thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), các loài liên cầu, dạng coli, và trong giai đoạn muộn của bệnh là loài candida. Dùng ngay acetylcystein được chỉ định cho ngộ độc acetaminophen và đã được ghi nhận là nhằm cải thiện tuần hoàn não và cung cấp oxy ở những bệnh nhân suy gan tối cấp do bất kỳ nguyên nhân nào. Chuyển bệnh nhân ngay tới trung tâm ghép gan là cần thiết. Thiết bị đo ngoài màng cứng có thể được đặt để theo dõi áp lực nội sọ trong diễn tiến của phù não và giảm tưới máu não.

Dung dịch manitol 20% 100- 200ml được truyền tĩnh mạch trong 10 phút có thể làm giảm phù não, nhưng nên dùng hết sức thận trọng ở những bệnh nhân có suy thận. Giá trị của tăng thông khí chưa rõ ràng. Những phương pháp trợ giúp gan như dùng tế bào gan sống và ghép gan khác loài đã cho thấy nhiều hứa hẹn ở chuột và đang được tiến hành các thử nghiệm lâm sàng. Tỷ lệ tử vong của viêm gan tối cấp với bệnh não nặng cao tới 80%. Tiến triển đặc biệt xấu ở những bệnh nhân trẻ dưới 10 tuổi, già trên 40 tuổi và ở những bệnh nhân có phản ứng thuốc đặc ứng. Ghép gan cấp cứu sẽ cho tỷ lệ sống sót 80% trong 1 năm. So sánh với viêm gan B mạn tính, ghép gan trong viêm gan tối cấp sẽ ít có khả năng dẫn tới tái nhiễm HBV ở gan ghép.

Bài viết cùng chuyên mục

Chẩn đoán hoàng đản

Màu sắc của phân và nước tiểu bình thường, có hoàng đảm nhẹ, tăng bilirubin gián tiếp trong máu nhưng không có bilirubin trong nước tiểu và lách to.

Viêm gan do rượu

Sinh thiết gan thường là để chẩn đoán và chỉ ra sự thâm nhiễm PMN, mỡ ở mạch máu lớn với hoại tử gan, và các thể Mallory (hyalin cồn). Xơ gan dạng nốt nhỏ có thể có.

Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng.

Chẩn đoán vấn đề gan trong suy tim

Tỷ lệ tử vong do bệnh cơ bản là cao nhưng ở những bệnh nhân có thể hồi phục, mức aminotransferase trở lại bình thường nhanh chóng, thường trong vòng 1 tuần - ngược với viêm gan virus.

Carcinoma đường mật

Hoàng đảm tăng lên là dấu hiệu phổ biến nhất và thường là dấu hiệu đầu tiên của tắc nghẽn hệ thống đường mật ngoài gan, Đau thường có ở phần tư trên bên phải của bụng.

Viêm túi mật cấp

Cơn cấp thường được thúc đẩy bởi một bữa ăn quá no hoặc quá nhiều chất béo và được đặc trưng bằng sự xuất hiện tương đối đột ngột của đau bụng liên tục và dữ dội.

Áp xe gan sinh mủ

Sốt hầu như luôn có và có thể xảy ra trước các triệu chứng hoặc dấu hiệu khác, Đau có thể là triệu chứng nổi bật và khu trú ở hạ sườn phải hoặc thượng vị

Viêm gan mãn tính

Ớ những bệnh nhân viêm gan tự miễn, prednison dùng cùng với azathioprin hoặc không được cho là cải thiện các triệu chứng, làm giảm bilirubin, aminotransferase.

Viêm gan virus

Ở những người tổn thương miễn dịch, nên cân nhắc chẩn đoán phân biệt viêm gan, với nhiễm cytomegalovirus, Epstein Barr virus.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan

Chụp mạch hệ cửa sẽ xác nhận, như khi sinh thiết bằng kim ở gan, nhất là bệnh sán máng và xơ hóa tĩnh mạch cửa trong gan không do xơ gan.

Bệnh Wilson

Nhận biết bệnh là quan trọng vì bệnh có thể giống như ở viêm gan mạn tính, các rối loạn tâm thần hoặc bệnh thần kinh, Bệnh có thể hồi phục và điều trị thích hợp.

Nhiễm sắc tố sắt mô

Những trường hợp dị hợp tử sẽ không xuất hiện nhưng biến chứng của quá tải sắt khi không có các bệnh kèm theo như viêm gan virus.

Viêm ống mật xơ hóa nguyên phát

Về mặt lâm sàng, bệnh biểu hiện như hoàng đảm tắc nghẽn tăng dần, thường kèm theo khó chịu, ngứa, chán ăn và tiêu hóa kém.

Viêm tụy cấp

Đau bụng vùng thượng vị, thường khởi phát đột ngột, và đau liên tục, dữ dội, nặng hơn khi đi lại, nằm ngửa và giảm khi ngồi ngả người ra phía trước.

Khối u gan lành tính

Trong một số trường hợp được lựa chọn, cắt qua nội soi có thể là dễ dàng. Sự thoái lui của những khối u gan lành tính có thể xảy ra sau khi ngừng các viên uống tránh thai.

Áp xe gan do amíp

Thường quan sát thấy nửa cơ hoành bên phải nhô cao lên trên chụp phim X quang ngực, Siêu âm, CT scan hoặc MRI là có giá trị trong xác định vị trí và số lượng áp xe.

Sỏi mật

Sỏi mật được xếp loại theo thành phần hóa học như sỏi có chứa chủ yếu cholesterol và chứa chủ yếu calci bilirubinat. Loại sau ít hơn 20% sỏi ở châu Âu hoặc Mỹ nhưng chiếm 30- 40% sỏi ở Nhật Bản.

Tắc tĩnh mạch gan: hội chứng Budd Chiari

Những biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm gan to đau, nhạy cảm đau; hoàng đảm; lách to; và cổ trướng. Khi bệnh tiến triển, giãn tĩnh mạch chảy máu và hôn mê gan có thể là rõ rệt.

Carcinoma tế bào gan

Về mặt mô học, carcinoma tế bào gan được hình thành từ các dây hoặc dải tế bào đại khái giống nhu mô gan. Những mạch máu như tĩnh mạch cửa hoặc gan thường bị ảnh hưởng do khối u.

Bệnh sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Có bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn; mức độ thường dao động. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh đặc biệt gợi ý tới hoàng đảm có tắc nghẽn.

Chít hẹp đường mật

Viêm đường mật là biến chứng phổ biến nhất của chít hẹp, Điển hình là bệnh nhân trải qua những giai đoạn có đau, sốt, ớn lạnh, và hoàng đảm.

Xơ gan mật tiên phát

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng trong nhiều năm và thời gian sống trung bình sau khi các triệu chứng xuất hiện là 10 năm. Khởi phát bệnh âm thầm và được báo trước bằng biểu hiện ngứa.

Bệnh gan nhiễm độc và do thuốc

Ảnh hưởng trực tiếp của thuốc trên các cơ chế tiết mật như azathioprin, estrogen, hoặc các steroid đồng hóa chứa nhóm alkyl hoặc ethinyl ở carbon 17, mercaptopurin, methyltestosteron và cyclosporin.

Viêm tụy mạn tính

Những đợt tái phát, hoặc dai dẳng của đau vùng thượng vị, và phần tư bụng trên bên trái lan tới vùng lưng trên bên trái là điển hình.

Gan nhiễm mỡ và viêm gan mỡ không do rượu

Thọái hóa mỡ vi mạch gặp trong hội chứng Reye, ngộ độc acid valproic, liều cao tetracyclin, hoặc gan nhiễm mỡ cấp tính lúc có thai và có thể dẫn đến suy gan tối cấp.