Carcinoma tụy và vùng quanh bóng Vater

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Hoàng đảm tắc nghẽn (có thể không đau).

Túi mật to (có thể đau).

Đau bụng trên lan ra sau lưng, sụt cân, viêm tĩnh mạch huyết khối thường là những biểu hiện muộn.

Nhận định chung

Carcinoma là u tân tạo phổ biến nhất của tụy. Khoảng 75% là ở đầu tụy và 25% là ở thân và đuôi tụy. Carcinoma ở đầu tụy, bóng Vater, ống mật chủ và tá tràng được đánh giá cùng với nhau bởi vì chúng thường khó có thể phân biệt trên lâm sàng; trong đó carcinoma của tụy chiếm trên 90%. Chúng chiếm 2% tất cả các loại ung thư và 5% tử vong do ung thư.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu

Đau thường gặp ở trên 70% các trường hợp và thường mơ hồ, lan toả và khu trú ở vùng thượng vị hoặc phần tư trên bên trái khi tổn thương ở đuôi tụy. Đau lan ra sau lưng là thường gặp và đôi khi là nổi trội. Ngồi dậy và ngả người về phía trước sẽ làm giảm đau ít nhiều và điều này thường chỉ ra rằng tổn thương đã lan ra ngoài tụy và không thể phẫu thuật được, ỉa chảy, có thể là do tiêu hóa kém, là triệu chứng sớm kèm theo. Viêm tĩnh mạch huyết khối di chuyển là dấu hiệu hiếm. Sụt cân là phổ biến nhưng là dấu hiệu muộn và có thể đi kèm với trầm cảm. Đôi khi bệnh nhân có viêm tụy cấp mà không có nguyên nhân khác. Hoàng đảm có thể kèm với túi mật to (có thể sờ thấy) là chỉ điểm của sự tắc nghẽn do khối u (định luật Courvoisier) nhưng thường có ngoại lệ. Ngoài ra, đôi khi có thể có khôi nhạy cảm đau, cố định và rắn.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có thể có thiếu máu nhẹ. Glucose niệu, tăng glucose huyết, và giảm dung nạp glucose hoặc đái tháo đường thực sự được phát hiện ở 10 - 20% các trường hợp. Mức amylase hoặc lipase huyết thanh đôi khi tăng. Các xét nghiệm chức năng gan có thể gợi ý tới hoàng đảm tắc nghẽn. ít khi gặp ỉa phân mỡ mà không có hoàng đảm. Có máu kín đáo trong phân sẽ gợi ý tới carcinoma của bóng Vater. CA 19- 9 với độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 87%, không đủ độ nhạy để phát hiện sớm; những giá trị này tăng cũng được phát hiện ở viêm tụy và viêm đường mật cấp và mạn tính. Điểm đột biến ở codon 12 của gen tạo u Ki- ras được phát hiện ở 70 - 100% bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh

Với carcinoma đầu tụy, chụp phim hàng loạt đường tiêu hóa trên có thể cho thấy có sự giãn rộng của quai tá tràng, những bất thường niêm mạc của tá tràng, thay đổi từ phù nề đến xâm lấn hoặc loét, hoặc co thắt, hoặc chèn ép. Siêu âm không có giá trị vì có sự cản trở của khí trong ruột. CT cản quang (Dynamic contrast spiral CT) và MRI sẽ phát hiện khối u trên 80% các trường hợp và có giá trị trong việc mô tả sự lan rộng của khối u và cho phép chọc hút kim mảnh qua da để nghiên cứu tế bào học cùng những mốc của khối u. Chụp động mạch mạc treo tràng trên và động mạch bụng chọn lọc có thể phát hiện sự xâm lấn vào mạch của khối u, một dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, nhưng nó ít được sử dụng rộng rãi do có những ưu điểm của CT cản quang và siêu âm nội soi, là những phương pháp chính xác nhất để phát hiện sự xâm lân tĩnh mạch hoặc dạ dày. ERCP có thể làm rõ khi MRI hoặc CT chưa rõ bằng cách mô tả hệ thống ống tụy hoặc xác định khối u đường mật hoặc bóng Vater. Khi có tắc nghẽn tĩnh mạch lách thì sẽ có giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc lách to; giãn tĩnh mạch dạ dày được xác định qua nội soi, siêu âm nội soi hoặc chụp mạch.

Sự phân giai đoạn của hệ phân loại TNM bao gồm:

T1: Khối u giới hạn ở tụy (T1a nếu < 2cm, T1b nếu > 2cm);

T2: Sự lan rộng vào tá tràng, ống mật hoặc mô quanh tụy;

T3: Sự lan rộng vào dạ dày, lách, đại tràng, hoặc những mạch máu lớn liền kề.

Điều trị

Thăm dò ổ bụng thường là cần thiết khi không thể chẩn đoán tế bào học hoặc nếu có thể tiến hành cắt bỏ, chiếm khoảng 70% bệnh nhân. Ở những bệnh nhân có khối u khu trú ở đầu tụy và không có hoàng đảm thì có thể sử dụng soi ổ bụng để phát hiện những di căn gan hoặc màng bụng rất nhỏ và vì vậy nên tránh cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ tụy tiệt căn được chỉ định cho những tổn thương thực sự giới hạn ở đầu tụy, vùng quanh bóng Vater và tá tràng (T1, NO, Mo). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 20 - 25% ở nhóm này và cao tới 40% ở những bệnh nhân có bờ cắt bỏ âm tính và không có tổn thương hạch bạch huyết. Xạ trị liệu và hóa trị liệu bổ trợ có thể có lợi. Khi không thể tiến hành cắt bỏ thì mở thông túi mật - hỗng tràng hoặc đặt lưới (stent) ống mật chủ qua nội soi được tiến hành để làm giảm hoàng đảm. Nối thông dạ dày - hỗng tràng cũng được thực hiện nếu có tắc nghẽn tá tràng có khả năng phát triển sau này; đặt lưới tá tràng để tự làm rộng qua nội soi có thể là thuận lợi. Tia xạ kết hợp và hóa trị liệu có thể được áp dụng để giảm nhẹ triệu chứng của ung thư còn hạn chế ở tụy không thể cắt bỏ. Hóa trị liệu gây thất vọng đối với ung thư tụy di căn dù kết quả cải thiện đã được ghi nhận với gemcitabin. Phong bế đám rối thần kinh bụng hoặc cắt dây thần kinh tạng qua nội soi ngực có thể làm giảm đau

Tiên lượng

Carcinoma tụy, đặc biệt ở thân hoặc đuôi tụy, có tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm được ghi nhận thay đổi từ 2 - 5%. Những tổn thương của bóng Vater có tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ sống sót sau cắt bỏ 5 năm được ghi nhận là 20 - 40%. Ở những bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận thì cắt bỏ ung thư đầu tụy có thể tiến hành được và kết quả sống sót vừa phải.