Bệnh sỏi ống mật chủ và viêm đường mật

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Thường có tiền sử cơn quặn gan hoặc hoàng đảm.

Khởi phát đột ngột của đau bụng phần tư trên bên phải hoặc vùng thượng vị, có thể lan tới xương bả vai hoặc vai.

Đôi khi bệnh nhân có hoàng đảm mà không đau.

Buồn nôn và nôn.

Sốt, sau đó có thể giảm nhiệt độ và sốc gram âm, hoàng đảm và tăng bạch cầu.

Chụp phim ổ bụng có thể phát hiện sỏi mật.

Nhận định chung

Khoảng 15% bệnh nhân bị sỏi mật có sỏi ống mật chủ. Tỷ lệ phần trăm tăng lên theo tuổi và thường người nhiều tuổi bị sỏi mật có tỷ lệ tử vong cao tới 50%. Sỏi ống mật chủ thường có nguồn gốc ở túi mật nhưng cũng có thể hình thành một cách tự nhiên ở ống mật chủ sau cắt túi mật. Sỏi thường là “yên lặng” không gây ra triệu chứng trừ khi có tắc nghẽn.

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Các dấu hiểu và triệu chứng

Có thể có tiền sử gợi ý của cơn đau quặn gan hoặc tiền hoàng đảm. Cơn đau quặn gan do sự tăng nhanh áp lực ống mật chủ do tắc nghẽn dòng mật. Những biểu hiện thêm vào gợi ý có sỏi ống mật chủ là: (1) những cơn đau bụng tái phát thường xuyên ở phần tư trên bên phải dữ dội và kéo dài hàng giờ; (2) ớn lạnh và sốt đi kèm với đau bụng dữ dội; và (3) có tiền sử, hoàng đảm kèm theo những thời kỳ đau bụng. Sự kết hợp của đau, sốt (ớn lạnh) và hoàng đảm lừ tam chứng Charcot và biểu thị bệnh cảnh kinh điển của viêm đường mật. Biểu hiện của, thay đổi cảm giác, ngủ lịm, và sốt nhiễm khuẩn bao hàm viêm mủ đường mật cấp kèm theo mủ trong ống mật bị tắc nghẽn và sẽ biểu thị trên nội soi hoặc phẫu thuật cấp cứu.

Gan to có thể có trong tắc nghẽn đường mật do sỏi, nhạy cảm đau thường gặp ở hạ sườn phải và vùng thượng vị.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Có bilirubin niệu và tăng bilirubin huyết thanh nếu ống mật chủ bị tắc nghẽn; mức độ thường dao động. Tăng phosphatase kiềm huyết thanh đặc biệt gợi ý tới hoàng đảm có tắc nghẽn. Tăng amylase huyết thanh không phải là hiếm bởi vì có viêm tụy thứ phát. Đôi khi, tắc nghẽn cấp tính của ống mật gây tăng đột ngột nhất thời mức aminotransferase huyết thanh (>1000 đơn vị/L). Sự kéo dài của thời gian prothrombin xảy ra khi có sự gián đoạn kéo dài của dòng mật tới ruột non. Khi tắc nghẽn ngoài gan tồn tại trên một vài tuần, thì sự phân biệt tắc nghẽn vói bệnh gan ứ mật mạn tính trở nên khó khăn hon.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm, CT scan và ghi hình phóng xạ nhân có thể chỉ ra đường mật giãn và giậm lưu thống mật. Cả siêu âm qua nội soi và chụp đường mật cộng hưởng từ được cho là chính xác trong việc phát hiện sỏi ống mật chủ. Chụp đường mật qua da hoặc chụp tụy - đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP) cho hình ảnh trực tiếp và chính xác để xác định nguyên nhân, vị trí và sự lan rộng của tắc nghẽn. Nếu tắc nghẽn được cho là do sỏi thì ERCP là kỹ thuật được lựa chọn bởi vì nó cho phép cắt nhú hoặc làm giãn (nong bằng bóng) bóng Vater cùng lấy sỏi hoặc đặt lưới (stent).

Chẩn đoán phân biệt

Nguyên nhân phổ biến nhất của hoàng đảm tắc nghẽn là sỏi ống mật chủ; sau đó là carcinoma của tụy, bóng Vater hoặc ống mật chủ. Sự chèn ép từ bên ngoài ống mật chủ có thể do carcinoma di căn (thường từ ống tiêu hóa hoặc vú) làm tổn thương các hạch bạch huyết ở gan - cửa hoặc hiếm hơn là từ túi thừa tá tràng. Ung thư túi mật lan vào ống mật chủ thường biểu hiện như hoàng đảm tắc nghẽn. Các bệnh gan ứ mật mạn tính (xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa, do dùng thuốc) phải được xem xét. Hoàng đảm do tế bào gan có thể được phân biệt bằng tiềh sử, các biểu hiện lâm sàng, và các xét nghiệm chức năng gan, nhưng đôi khi cần làm sinh thiết gan.

Các biến chứng

Xơ gan mật

Tắc nghẽn ống mật chủ trên 30 ngày sẽ dẫn đến tổn thương gan, gây xơ gan. Suy gan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa xảy ra ở những trường hợp không được điều trị.

Giảm prothrombin huyết

Những bệnh nhận bị hoàng đảm do tắc nghẽn hoặc bệnh gan có thể bị chảy máu quá mức do thời gian prothrombin kéo dài. Ngược với rối loạn chức năng tế bào gan, giảm prothrombin hụyết do hoàng đảm tắc nghẽn sẽ đáp ứng với việc dùng 10 mg vitamin K đường tiêm hoặc uống vitamin K tan trong nước (phytonadion 5mg) trong 24- 36 giờ.

Điều trị

Sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân bị sỏi mật thường được điều trị bằng cắt bóng nội soi sau cắt túi mật qua soi ổ bụng. Trong một số trường hợp, viêm ống mật chủ phát hiện qua cắt túi mật nội soi ổ bụng có thể được xử trí qua cắt nội soi ổ bụng hoặc nếu cần chuyển sang phẫu thuật mở hoặc cắt cơ thắt nội soi sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân sau cắt bỏ túi mật có sỏi ống mật chủ thì cắt bóng Vater qua nội soi với loại bỏ sỏi là phương pháp thích hợp hơn phẫu thuật qua ổ bụng. Nghiền sỏi (nội soi hoặc ngoài cơ thể) hoặc nong đường mật có thể được xem xét đối với sỏi lớn.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Can thiệp cấp cứu hiếm khi cần, trừ khi có viêm đương mật trên nặng. Chức năng gan nên được đánh giá đầy đủ. Cần phải khôi phục thời gian prothrombin trở về bình thường bằng cách dùng vitamin K ngoài đường tiêu hóa. Dinh dưỡng nên được điều chinh bằng chế độ ăn giàu carbohydrat và protein, cùng với bổ xung vitamin. Viêm đường mật (nếu có) cần được kiểm soát bằng các kháng sinh như mezlocillin 3g đường tĩnh mạch mỗi 4 giờ cùng với hoặc metronidazol 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ (nếu trước đó đường mật không hoạt động) hoặc gentamicin 2mg/kg đường tĩnh mạch như là liều tấn công, cộng thêm 1,5mg/kg mỗi 8 giờ được điều chỉnh thích hợp với chức năng thận (nếu trước đó ống mật có hoạt động) nhưng giảm áp cấp cứu cũng có thể cần. Thử nghiệm gần đây gợi ý rằng ciprofloxacin 250 mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ sẽ thâm nhập vào mật tốt và có hiệu quả điều trị viêm đường mật.

Những chỉ định thăm dò ống mật chủ

Với mọi phẫu thuật sỏi mật, cần phải cân nhắc thăm dò ống mật chủ. Chụp đường mật lúc phẫu thuật qua ống túi mật là kỹ thuật được sử dụng để phát hiện sỏi ống mật chủ. Ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt túi mật qua soi ổ bụng thì ERCP trước phẫu thuật hoặc chụp đường mật trong lúc phẫu thuật có thể được cân nhắc.

1. Những dấu hiệu trước phẫu thuật gợi ý có sỏi ống mật chủ là hoàng đảm, viêm đường mật, và siêu âm trước phẫu thuật chỉ ra có sỏi ống mật chủ. Mặc dù viêm tụy - mật là do sỏi ống mật thì sỏi thường đi chuyển ở thời điểm cắt bỏ túi mật.

2: Nhưng dấu hiệu trong phẫu thuật của sỏi ống mật chủ là có thể sờ thấy sỏi trong ống mật chủ, sự giãn hoặc dầy lên của thành ống mật chủ và sỏi túi mật đủ nhỏ để đi qua được ống túi mật.

Với bệnh nhân có đặt ống T và sỏi ống mật chủ, sự vận hành với những dụng cụ đặc biệt qua ống T hoặc dùng ống T lớn thường là thành công trong việc loại bỏ sỏi.

Với bệnh nhân ít có nguy cơ, cắt cơ thắt qua nội soi đã trở thành lựa chọn điều trị, thậm chí nếu cắt túi mật ở bệnh sỏi mật được xem là quá nguy hiểm.

Chăm sóc hậu phẫu

Các kháng sinh:

Các kháng sinh không được dùng theo thường lệ sau phẫu thuật đường mật. Nuôi cấy dịch mật luôn được tiến hành lúc phẫu thuật. Nếu có nhiễm trùng đường mật trước phẫu thuật hoặc biểu hiện trong lúc phẫu thuật, thì dùng ampicillin (500mg, mỗi 6 giờ, đường tĩnh mạch) cùng với gentamicin (1,5mg/kg/mỗi 8giờ) và metronidazol (500mg, mỗi 6 giờ) hoặc ciprotloxacin (250mg đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (như cefoperazon, 1-2g đường tĩnh mạch, mỗi 12 giờ) sau phẫu thuật cho tới khi có kết quả kháng sinh đồ.

Xử trí ống T:

Sau phẫu thuật mở thông ống mật chủ, một catheter đơn giản hoặc ống T được đặt vào ống mật chủ để giảm áp. Ống được đặt một cách thích hợp sẽ dẫn lưu mật từ khi còn ở trên bàn phẫu thuật và tiếp tục sau đó; hơn nữa ống cần được xem xét có bị tắc hoặc lệch vị trí không. Thể tích dịch mật dẫn lưu thay đổi từ 100- 1000 ml/ hàng ngày (trung bình 200- 400 ml). Lượng dịch dẫn lưu trên trung bình có thể do tắc nghẽn ở bóng (thường do phù nề).

Nên chụp đường mật qua ống T trước khi rút ống, thường khoảng 3 tuần sau phẫu thuật. Một lượng nhỏ dịch mật thường rỉ ra từ vị trí đặt ống trong vòng vài ngày sau rút.