Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân

Hỗ trợ dinh dưỡng là cung cấp các chất dinh dưỡng cho những bệnh nhân không thể đạt được nhu cầu dinh dưỡng của họ bằng việc ăn một chế độ ăn chuẩn mực. Các chất dinh dưỡng có thể được đưa vào qua đường tiêu hóa, sử dụng các chế phẩm bổ sung dinh dưỡng đường uống, cho ăn qua ống thông mũi - dạ dày và mũi - tá tràng, qua ống thông trong mở thông ruột; hoặc ngoài đường tiêu hóa, sử dụng các đường truyền hoặc catheter đặt ở tĩnh mạch ngoại vi hoặc trung ương. Các kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng hiện nay cho phép cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bất kỳ bệnh nhân nào. Tuy nhiên, chỉ nên áp dụng sự hỗ trợ dinh dưỡng nếu có thể cải thiện được kết quả trên lâm sàng của bệnh nhân, cần phải cân nhắc giữa giá thành và nguy cơ có các tác dụng phụ với những ưu điểm của tình trạng dinh dưỡng được cải thiện trong từng tình huông lâm sàng.

Những chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng

Những chỉ định chính xác cho hỗ trợ dinh dưỡng vẫn còn đang tranh cãi. Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng hỗ trợ dinh dưỡng được chỉ định cho ít nhất 4 nhóm bệnh nhân trưởng thành là: (1) những bệnh nhân có các hội chứng ruột không đầy đủ; (2) những bệnh nhân ở trạng thái tăng chuyển hóa kéo dài (do bỏng nặng, đa chấn thương, thông khí cơ học); (3) những bệnh nhân cần cho ruột nghỉ ngơi một thời gian dài để điều trị, và; (4) những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng nặng, bị các bệnh có thể điều trị được và đã mất trên 25% trọng lượng cơ thể.

Rất khó có thể chứng minh được hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng trong hầu hết các tình trạng khác. Trong hầu hết các trường hợp, không thể chỉ ra được ưu điểm rõ ràng của việc điềù trị bằng các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng so với điều trị mà không dùng hỗ trợ dinh dưỡng.

Hội dinh dưỡng đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa Mỹ (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition- ASPEN) đã đưa ra nhưng khuyến cáo để áp dụng hợp lý sự hỗ trợ dinh dưỡng. Những khuyến cáo này nhấn mạnh sự cần thiết phải cụ thể hóa quyết định bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng, cân nhắc những nguy cơ và giá thành, so với lợi ích trên từng bệnh nhân. Hội cũng chỉ ra sự cần thiết phải xác định nguy cơ cao của những bệnh nhân suy dinh dưỡng bằng đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng

Sự lựa chọn phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng thích hợp nhất liên quan đến việc đánh giá hoạt động dạ dày - ruột, thời gian hỗ trợ dinh dưỡng dự đoán, và khả năng của từng phương pháp để đạt được nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân. Để lựa chọn phương pháp cần dựa vào nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân cùng với nguy cơ và giá thành thấp nhất có thể được. Với hầu hết bệnh nhân, dinh dưỡng đường tiêu hóa an toàn hơn, rẻ hơn và cho thấy những ưu điểm vể mặt sinh lý rõ rệt.

Trước khi bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa đặc hiệu, cần cố gắng bổ sung thức ăn đưa vào. Chú ý tới sở thích của bệnh nhân, thời gian của những bữa ăn, các thủ thuật chẩn đoán, sử dụng thuốc, và việc sử dụng các thức ăn do gia đình và bạn bè mang tới bệnh viện thường có thể làm tăng việc ăn uống qua đường miệng. Những bệnh nhân không thể ăn đủ nhu cấu dinh dưỡng ở những bữa ăn chính thì có thể bổ sung những bữa phụ hoặc thay bằng những đồ uống có lượng calo thấp. Bổ sung thành phần dinh dưỡng khác là có giá trị với mục đích cụ thể hóa chế độ ăn thích hợp với những nhu cầu đặc biệt trên lâm sàng. Chất xơ và lactose, chất giàu năng lượng, mức protein và các acid amin đều có thể thay đổi khi cần.

Hình. Cây quyết định các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng

Những bệnh nhân không thể ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng bằng đường miệng mà đường tiêu hóa còn hoạt động và có những tiêu chuẩn cần hỗ trợ dinh dưỡng thì được chỉ định dinh dưỡng (cho ăn) qua ống thông. Ống thông nòng nhỏ được đặt qua mũi vào dạ dày hoặc tá tràng. Những bệnh nhân ngồi được ở trên giường, có thể bảo vệ được đường thở của họ thì tiến hành đặt xông vào dạ dày. Do tăng nguy cơ hít phải nên những bệnh nhân không thể bảo vệ được đường thở của họ thì nên đặt xông mũi - tá tràng. Có thể đưa ống thông vào tá tràng bằng ống thông dài hơn và đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng phải. Metoclopramid, 10 mg đường tĩnh mạch có thể được dùng 20 phút trước khi đặt xông và tiếp tục dùng sau mỗi 6 giờ để tạo điều kiện cho nó đi qua được môn vị. Đôi khi bệnh nhân sẽ được sự hướng dẫn của nội soi hoặc soi huỳnh quang để đưa đầu ống xông đến môn vị. Đặt ống thông mũi - dạ dày, nhất là ống thông mũi - tá tràng cần được xác định bằng chụp X quang trước khi đưa dung dịch nuôi dưỡng vào. Ống thông cũng có thể được đặt trực tiếp vào dạ dày ruột qua thủ thuật mở thông ruột. Hầu hết thủ thuật mở thông ruột để đặt ống được tiến hành ở những bệnh nhân cần sự hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa kéo dài. Phổ biến nhất là thủ thuật đặt qua mở thông dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng. Mở thông dạ dày có ưu điểm là cho phép cung cấp dinh dưỡng từng đợt, trong khi mở thông hỗng tràng cần phải bơm liên tục. Giống như đặt ống thông mũi - dạ dày, mở thông dạ dày chỉ nên áp dụng ở những bệnh nhân có ít nguy cơ hít phải. Cũng có thể đặt mở thông dạ dày qua da với sự trợ giúp của nội soi. Sau đó những ống này có thể được chuyển thành mở thông hỗng tràng. Mở thông ruột cũng có thể được áp dụng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn không giảm.

Những bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng nhưng đường tiêu hóa của họ không hoạt động thì cần hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Hầu hết bệnh nhân được nhận dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa qua tĩnh mạch trung tâm - thường nhât là tĩnh mạch dưới đòn. Có thể sử dụng tĩnh mạch ngoại vi ở một số bệnh nhân nhưng do độ thẩm thấu cao của dung dịch ngoài đường tiêu hóa nên cách này hiếm khi được dung nạp trong thời gian dài.

Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi hay được áp dụng nhất ở những bệnh nhân có đường tiêu hóa không hoạt động cần hỗ trợ ngay lập tức, và tình trạng lâm sàng được hy vọng là sẽ cải thiện trong 1- 2 tuần nếu cho phép dinh dưỡng đường tiêu hóa. Hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch ngoại vi được thực hiện qua các đường truyền tĩnh mạch chuẩn. Các dịch truyền luôn bao gồm lipid và dextrose kết hợp với các acid amin để cung cấp đầy đủ năng lượng không protein. Những tác dụng phụ nguy hiểm là ít gặp nhưng có tỷ lệ cao viêm tĩnh mạch và xâm nhiễm đường truyền tĩnh mạch.

Hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch trung tâm được tiến hành qua catheter tĩnh mạch đặt qua da bằng kỹ thuật vô trùng. Đặt đúng vào tĩnh mạch chủ trên được chứng minh trên X quang trước khi dung dịch được cho phép bắt đầu chảy. Catheter phải được y tá chuyên môn có kinh nghiệm theo dối cẩn thận và không dùng với bất kỳ mục đích nào khác ngoài việc hỗ trợ dinh dưỡng.