Béo phì

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Quá nhiều mô mỡ, dẫn đến trọng lượng có thể vượt quá 20% hoặc hơn trọng lượng mong muốn (lý tưởng).

Béo phì nửa người trên (bụng và sườn) gây hậu quả cho sức khoẻ lớn hơn béo phì nửa người dưới (mông và đùi).

Đi kèm với nhiều rối loạn chuyển hóa và cấu trúc.

Nhận định chung

Béo phì là một trong những rối loạn phổ biến nhất trong thực tiễn y học và hầu hết đều gây thất vọng và khó xử trí. Khi điều trị diễn biến không đáng kể và vẫn còn những thay đổi lớn xảy ra trong sự hiểu biết của chúng ta về nguyên nhân và các biến chứng của béo phì đối với sức khỏe.

Định nghĩa và đánh giá

Béo phì được định nghĩa như là tình trạng có quá nhiều mô mỡ. Sự xác định chính xác mô mỡ cần những kỹ thuật tinh vi nhưng lại chưa phổ biến trong thực tiễn lâm sàng. Khám thực thể thường là đủ để phát hiện tình trạng quá nhiều mô mỡ. Hai phương pháp thường được sử dụng để định lượng là trọng lượng tương đối (relative weight- RW) và chỉ số khối cơ thể (body mass index - BMI).

Trọng lượng tương đối (RW) được tính bằng trọng lượng cơ thể chia cho trọng lượng lý tưởng và nhân với 100. Trọng lượng lý tưởng được định nghĩa là giá trị ở giữa khuyến cáo cho từng chiều cao trong bảng cân nặng do chính phủ Mỹ ban hành (bảng). Vẫn còn những tranh luận về bảng nào là phản ánh tốt nhất mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể và sức khỏe. Những bảng ban hành năm 1990 cho phép tăng đáng kể cân nặng cho chiều cao so với các bảng trước đó. Dữ liệu từ cuộc nghiên cứu sức khỏẻ của y tá cũng gợi ý rằng những bảng cân nặng trước đây chính xác hơn.

Bởi vì RW không phân biệt giữa quá nhiều mỡ hay quá nhiều cơ nên chỉ số khối cơ thể (BMI) có thể được sử dụng để phản ánh chính xác hơn sự hiện hữu của quá nhiều mô mỡ. BMI được tính bằng cách lấy trọng lượng cơ thể tính bằng kilogam chia cho bình phương chiều cao tính bằng mét vuông. BMI bình thường là 20 - 25 kg/m2.

Viện sức khỏe quốc gia hiện nay định nghĩa béo phì khi trọng lượng tương đối vượt trên 120% (BMI > 27 kg/m2). Béo phì nhẹ là RW từ 120 - 140% (BMI 27- 30 kg/m2); béo phì trung bình là RW từ 140 - 200% (BMI 30 - 40 kg/m2) và béo phì nặng hoặc béo phì bệnh là RW trên 200% (BMI > 40kg/m2). Tuy nhiên bên cạnh cân nặng, những yếu tố  khác cũng quan trọng. Béo phì nửa người trên (quá nhiều mỡ quanh vùng eo và sườn) có hại cho sức khoẻ hơn là béo phì nửa người dưới (mỡ tập trung ở đùi và mông). Những bệnh nhân béo phì có tỷ lệ eo/mông cao ( >1 ở nam giới và 0,85 ở nữ giới) thì cũng sẽ có nguy cơ cao hơn bị đái tháo đường, đột quỵ, bệnh mạch vành và chết sớm hơn những bệnh nhân béo phì cùng mức có tỷ lệ eo/ mông thấp hơn. Sự phân biệt sâu hơn nữa về vị trí quá thừa mỡ gợi ý rằng mỡ nội tạng ở trong ổ bụng là nguy hại hơn đối với sức khoẻ so với mỡ ở dưới da quanh bụng.

Khoảng 40% người Mỹ có RW trên 120%. Người da đen, đặc biệt là phụ nữ da đen, dễ béo phì hơn người da trắng và nghèo dễ bị béo phì hơn giàu bất kể chủng tộc nào.

Những hậu quả của béo phì với sức khỏe

Béo phì đi kèm với tăng rõ rệt cả tỷ lệ bệnh tật vả tỷ lệ tử vong. Rất nhiều bệnh hay gặp hơn ở người béo phì. Quan trọng và phổ biến nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường typ II, tăng lipid huyết, bệnh mạch vành, bệnh khớp thoái hóa, và những vấn đề về mặt tâm lý, những ung thư đại tràng, trực tràng và tuyến tiền liệt ở nam giới và tử cung, đường mật, vú, buồng trứng ở nữ giới); các rối loạn nghẽn mạch do huyết khối; các bệnh đường tiêu hóa (sỏi mật, viêm thực quản trào ngược) và các rốì loạn da cũng hay gặp hơn ở người béo phì. Những nguy cơ sản khoa và phẫu thuật cũng cao hơn. Những bệnh nhân béo phì cũng có nguy cơ cao hơn bị giảm hoạt động phổi, những bất thường về nội tiết, protein niệu và tăng nồng độ hemoglobin.

Ở những người trẻ và trung niên thì tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng tương đương với mức độ béo phì. Tuy nhiên, nguy cơ tương đối liên quan với béo phì giảm theo tuổi và ở những người trên 75 tuổi thì cân nặng không còn là yếu tố nguy cơ.

Bệnh nguyên

Cho tới gần đây, béo phì vẫn được coi là hậu quả trực tiếp của lối sống tĩnh tại cùng với ăn quá nhiều năng lượng kéo dài. Mặc dù những yếu tố này không còn nghi ngờ là nguyên nhân chính ở một số trường hợp thì bằng chứng hiện nay lại là ảnh hưởng mạnh mẽ của di truyền trên sự phát triển của béo phì. Trẻ em được nhận làm con nuôi cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa BMI của chúng và BMI của cha mẹ chúng về mặt sinh học. Không có mối liên quan nào như vậy được phát hiện giữa trẻ em và cha mẹ nuôi của chúng. Hai nghiên cứu cũng chứng minh những ảnh hưởng đánh kể về mặt di truyền học trên BMI với một chút ảnh hưởng từ môi trường thơ ấu. Khoảng 50 - 75% béo phì có thể được giải thích bằng những ảnh hưởng di truyền.

Hiện nay, những phát hiện về di truyền của một số typ béo phì đã được thiết lập. Một số động vật có gen mà khi bị vô dụng bằng đột biến sẽ gây béo phì. Gen bình thường sản xuất một loại protein là leptin có tác dụng kiểm soát sự thèm ăn. Khi thiếu hụt leptin, chuột sẽ tăng trưởng chủ yếu là mỡ, khi bổ sung leptin thì chuột lại giảm cân. Mặc dù những đột biến trong gen này là hiếm nhưng giả thuyết cho rằng những liều bổ sung leptin có thể có hiệu quả trong việc làm giảm béo phì ở người . Receptor ái lực cao với leptin đã được xác định ở vùng dưới đồi của chuột khi có yếu tố bão hòa với leptin là peptid- 1 giống glucagon (GLP- 1). Sự đột biến trong gen ở người với receptor β3 trong mô mỡ liên quan với sự tiêu mỡ và sinh nhiệt, làm tăng rõ rệt nguy cơ béo phì.

Những quan sát này gợi ý rằng những yếu tố di truyền có thể dẫn đến những thay đổi trong cả việc đưa năng lượng vào và tiêu hao năng lượng. Nghiên cứu sâu hơn có thể cho phép phân loại những bệnh nhân béo phì thành các nhóm tùy theo những đặc điểm bệnh nguyên khác nhau. Trong bất kỳ trường hợp nào, với nhiều bệnh nhân thì bản thân họ không gây ra tình trạng của họ.

Đánh giá y học bệnh nhân béo phì

Cần khai thác thông tin trước đây về tuổi khởi phát béo phì, những thay đổi cân nặng gần đây, tiền sử gia đình của béo phì, tiền sử nghề nghiệp, thói quen ăn uống và tập luyện, hút thuốc và uống rượu, sự sụt cân trước đây và các yếu tố  tâm lý. Đặc biệt chú ý tới việc sử dụng các thuốc nhuận tràng, các thuốc lợi niệu, các hormon, các chế phẩm bổ sung dinh dưỡng và các dược phẩm mua bán không cần đơn.

Khám thực thể nên đánh giá mức độ và sự phân bố của mô mỡ, tình trạng dinh dưỡng chung và các dấu hiệu của những nguyên nhân gây béo phì thứ phát.

Dưới 1% bệnh nhân béo phì có nguyên nhân gây béo phi thứ phát có thể xác định được. Nhược giáp và hội chứng Cushing là những ví dụ quan trọng thường có thể chẩn đoán được bằng khám thực thể ở những bệnh nhân tăng cân gần đây không giải thích được. Những bệnh nhân này cần được đánh giá sâu hơn về mặt nội tiết học, bao gồm xác định TSH huyết thanh và thứ nghiệm ức chế bằng dexamethason.

Tất cả những bệnh nhân béo phì cần được đánh giá những hậu quả y học của béo phì. Nên đo mức glucose, cholesterol và các triglycerid lúc đói.

Điều trị

Áp dụng những kỹ thuật thông thường, chỉ 20% bệnh nhân sẽ giảm 201b và duy trì mức giảm trong vòng 2 năm; 5% số bệnh nhân sẽ duy trì giảm 401b. Tiếp tục mối liên hệ giữa bệnh nhân và thầy thuốc là yếu tố quan trọng cho sự thành công của điều trị hơn là những nét đặc hiệu của bất kỳ chế độ điều trị nào. Lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ cải thiện được tỷ lệ thành công và giảm sự thất bại của cả bệnh nhân và người điều trị. Chỉ những bệnh nhân đủ sốt sắng mới nên tham gia vào các chương trình điều trị. Những nỗ lực đặc hiệu để xác định bệnh nhân linh hoạt như yêu cầu ghi lại chế độ ăn 3 ngày, thường được sử dụng.

Hầu hết các chương trình đều thành công nhờ áp dụng cách tiếp cận đa nguyên tắc để làm giảm cân với chế độ ăn giảm năng lượng, thay đổi hành vi đến thay đổi thói quen ăn uống, luyện tập thể lực, và sự giúp đỡ của xã hội. Phải nhấn mạnh vào việc duy trì sự giảm cân.

Những hướng dẫn về chế độ ăn hợp nhất những nguyên tắc giống như khi áp dụng cho người khỏe mạnh không bị béo phì, như chế độ ăn ít chất béo, nhiều carbonhydrat phức hợp, nhiều chất xơ. Có thể đạt được điều này bằng việc tập trung vào nhiều loại thực phẩm chưa chế biến. Chú ý đặc biệt thường nhằm vào việc hạn chế các thực phẩm cung cấp những lượng lớn calo mà không có các chất dinh dưỡng khác như chất béo, sucrose, và rượu. Không có ưu điểm đặc biệt nào với chế độ ăn hạn chế các carbonhydrat, ủng hộ việc dùng những lượng lớn protein hoặc chất béo, hoặc khuyên ăn các loại thực phẩm cùng một lúc.

Những thay đổi lâu dài trong thói quen ăn uống là cần thiết để duy trì sự sụt cân. Mặc dù những chương trình điều chỉnh thói quen là sẵn có để bệnh nhân tham khảo, những thầy thuốc chăm sóc bệnh nhân béo phì có thể hướng dẫn nhiều kỹ thuật hành vi có ích. Kỹ thuật quan trọng nhất là chú trọng vào việc lập kế hoạch và duy trì kế hoạch. Bệnh nhân có thể được hướng dẫn để lên thực đơn và chế độ luyện tập cùng với ghi lại thói quen thực sự của họ. Ghi chép không chỉ giúp thay đổi thói quen mà nó còn có thể giúp người hướng dẫn đưa ra những gợi ý đặc biệt để giải quyết vấn đề.

Bệnh nhân có thể được hướng dẫn để nhận ra cách ăn uông thích hợp (cảm xúc, trạng thái...) và cách để tránh hoặc kiểm soát chúng. Những mối liên hệ về mặt tài chính được hoàn lại hoặc các hệ thống khen thưởng cũng có ích cho nhiều bệnh nhân.

Việc tập luyện cũng cho thấy vô số ưu điểm đối với những bệnh nhân cố gắng giảm cân và duy trì sự giảm đó. Thể dục thể hình (aerobic) trực tiếp làm tăng tiêu hao năng lượng hàng ngày và đặc biệt có ích để duy trì cân nặng trong thời gian dài. Tập luyện cũng sẽ giữ được cơ thể mảnh mai và đặc biệt ngăn ngừa sự sụt giảm trong tiêu hao năng lượng cơ bản gặp ở trạng thái nửa đói (semistarvation).

Sự giúp đỡ của xã hội là thiết yếu cho sự thành công của chương trình giảm cân. Việc tiếp tục liên hệ chặt chẽ với bác sỹ điều trị, người trong gia đình và nhóm người cùng cảnh ngộ là những cách có giá trị đối với người béo phì để củng cố sự thay đổi hành vi và ngăn ngừa sự cô lập về mặt xã hội.

Những bệnh nhân béo phì nghiêm trọng có thể cần những chế độ điều trị tích cực hơn. Chế độ ăn với lượng calo rất thấp (< 800 kcal/ngày) sẽ làm giảm cân nhanh và cải thiện rõ rệt các biến chứng chuyển hóa liên quan tới béo phì. Có tác dụng phụ như mệt mỏi, hạ huyết áp thể đường, kém chịu lạnh, các rối loạn dịch và điện giải là tương ứng với mức độ giảm calo và cần sự theo dõi đều đặn của thầy thuốc. Những biến chứng ít gặp khác gồm: bệnh gout, bệnh túi mật, và rối loạn nhịp tim. Bệnh nhân thường duy trì chương trình này trong vòng 4 - 6 tháng và trung bình giảm 2 - 4 lb/tuần. Duy trì cân nặng dài hạn là khó đoán trước và cần phải đồng thời thay đổi hành vi và sự tập luyện. Chế độ ăn hạn chế tới 800 kcal có hiệu quả như những chương trình năng lượng thấp hơn và dung nạp tốt hơn.

Các dược phẩm để điều trị béo phì có sẵn cả dưới dạng mua bán không cần đơn và theo đơn. Các thuốc được phân thành nhóm catecholamin hoặc serotonin. Các thuốc thuộc nhóm catecholamin bao gồm các amphetamin (với nguy cơ bị lạm dụng cao); các thuốc làm giảm sự thèm ăn không có amphetamin nhóm IV như phentermin, diethylpropion, và mazindol; các chế phẩm phenylpropanolamin bán không cần đơn. Tháng 9 năm 1997 đã có lệnh thu hồi fenfluramin trên thị trường và dexfenfluramin, khiến thuốc làm giảm sự ngon miệng nhóm tiết serotonin không còn được sử dụng nữa. Các thuốc chống trầm cảm SSRI như fluoxetin và sertralin cũng có hoạt tính tiết serotonin nhưng không được FDA cho phép dùng làm thuốc làm giảm cân.

Một vài thuốc bổ sung hiện đang được đánh giá để đưa ra. Sibutramin phong bế quá trình bắt giữ cả serotorin và norepinephrin. Những lo lắng nảy sinh là không có tác dụng làm giảm huyết áp ở những bệnh nhân sụt cân khi dùng thuốc này. Orlistat làm giảm hấp thu mỡ do gắn với và ức chế lipase ở ruột. Cơ chế ngoại vi này có thể làm thay đổi sự thu hút với các chế phẩm đã dùng trước đó. Các tác dụng phụ bao gồm trướng bụng, chuột rút và ỉa chảy.

Hiện còn đang tranh luận là về độ an toàn của thuốc. Những bất thường nghiêm trọng ở tim liên quan với các thuốc ức chế sự thèm ăn. Cho tới tháng 9 năm 1997 thì các thuốc ức chế sự thèm ăn vẫn được sử dụng rộng rãi. Sự ủng hộ tích cực cho các thuốc này dựa trên nghiên cứu về liệu pháp kết hợp phentermin và fenfluramin, đã đưa ra dexfenfluramin tháng 4 năm 1996, nó đã được sự ủng hộ của các chuyên gia và của thị trường.

Những nghiên cứu về các thuốc được phê chuẩn đã chỉ rõ ràng sự giảm cân vừa phải trong các nghiên cứu ngắn hạn. Nghiên cứu sử dụng mazindol và fenfluramin cho thấy sự giảm cân trong thời gian ngắn nhưng sẽ tăng trở lại sau khi ngừng thuốc.

Mối quan tâm về các tác dụng phụ của thuốc đã cản trở sự ủng hộ với các thuốc làm giảm thèm ăn. Có tăng nguy cơ tương đối của tăng áp phổi nguyên phát ở những bệnh nhân dùng thuốc gây chán ăn, chủ yếu là fenfluramin và dexfenfluramin, và hay gặp khi dùng liệu pháp dài ngày hơn. Tăng áp phổi gây tử vong liên quan với sử dụng trong thời gian ngắn fenfluramin và phentermin đã thức tỉnh thêm những mối lo lắng. Có ý nghĩa nhất là bệnh van tim ở những bệnh nhân đang dùng phenfen và dexfenfluramin dẫn tới loại bỏ những loại thuốc này trên thị trường. Siêu âm tim cho thấy hình thái van tim bất thường và hở van tim ở những bệnh nhân bị bệnh tim carcinoid hoặc bệnh van tim do ergotamin. Những thông báo gồm cả phụ nữ đã dùng đơn độc dexfenfluramin. Những dấu hiệu này cũng gặp ở trên 1/3 phụ nữ không triệu chứng.

Do fenfluramin và dexfenfluramin bị rút khỏi thị trường, mà sự lựa chọn dùng các thuốc trong chế độ kiểm soát cân nặng bị giới hạn nghiêm ngặt. Phentermin và các thuốc nhóm catecholamin khác vẫn có nhưng chỉ được phép dùng trong thời gian ngắn. Số lượng bệnh nhân (và cả thầy thuốc) quan tâm tới cách tiếp cận này đã giảm rõ rệt. Mặc dù SSRIs được bàn tới một cách rộng rãi nhưng các nghiên cứu không xác định được hiệu quả của chúng trong việc làm giảm cân. Sự kết hợp giữa SSEIs và phentermin chưa được FDA cho phép và bị ngăn cản bởi các mốc của phentermin do mối lo lắng về những tác dụng phụ trên tim đang có khả năng xảy ra.

Có hai loại thuốc bổ sung đang được xem xét ở giai đoạn cuối. Sibutramin ngăn chặn sự tái bắt giữ cả serotonin và norepinephrin. Trong những thử nghiệm ngắn hạn, những đối tượng dùng sibutramin đã cho thấy giảm nhiều hơn 7 - 10 kg so với những người nhận thuốc vờ (placebo). Dùng sibutramin huyết áp giảm ít hơn mong muốn đi kèm với giảm cân và ở một số bệnh nhân có tăng huyết áp. Orlistat làm giảm hấp thu mỡ do gắn với và ức chế lipase ở ruột. Mặc dù hiệu quả của thuốc còn chưa biết đầy đủ nhưng cơ chế ngoại vi của nó có sức hấp dẫn. Những người dùng orlistat đã được ghi lại là bị chuột rút và ỉa chảy.

Không có những lời khuyên thống nhất cho việc tiếp tục dùng thuốc ở những bệnh nhân đã dùng phenfen hoặc dexfenfluramin. Mặc dù một số bệnh nhân vẫn được lựa chọn tiếp tục dùng đơn độc phentermin hoặc chuyển sang dùng các thuốc khác, còn những người khác muốn ngừng sử dụng tất cả các thuốc gây chán ăn cho tới khi có nhiều thông tin hơn. Những lời khuyên cho đánh giá các tác dụng phụ trên tim đã được CDC đưa ra. Những bệnh nhân dùng hoặc dexfenfluramin hoặc fenfluramin cần được thầy thuốc đánh giá. Những bệnh nhân có các triệu chứng tim phổi hoặc tiếng thổi ở tim mới đây được khuyên nên làm siêu âm tim. Ngoài ra, do có nguy cơ của viêm nội tâm mạc nên siêu âm tim được khuyên nên làm trước các thủ thuật nha khoa. Với những mục đích thực tiễn này mà tất cả các bệnh nhân đã dùng fenfLuramin hoặc dexfenfluramin cần được theo dõi bằng siêu âm tim.

Mặc dù phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng để điều trị béo phì, trên 100 000 bệnh nhân trải qua điều trị bằng phẫu thuật. Hiện tại phẫu thuật dạ dày là thủ thuật được lựa chọn. Phổ biến nhất là tạo hình dạ dày thành dải thẳng đứng (phẫu thuật Mason) để tạo ra dạ dày nhỏ hơn và những thủ thuật cầu nối tắt dạ dày. Một số phẫu thuật viên có kinh nghiệm tiến hành nối tắt dạ dày qua soi ổ bụng. Mặc dù cả hai loại thủ thuật trên dạ dày này đều lảm giảm cân rõ rệt nhưng các nghiên cứu có khuynh hướng ưa thích thủ thuật nối tắt dạ dày hơn. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân dùng những lượng lớn đồ ngọt. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật dưới 1% ở những trung tâm có kinh nghiệm. Biến chứng là thường gặp và bao gồm toác vết thương, viêm phúc mạc, buồn nôn và nôn, thiếu hụt vitamin và rụng tóc. Nếu tính toàn bộ thất bại xem lại cách điều trị, tính cả những bệnh nhân không được theo dõi tiếp thì tỷ lệ thất bại tới 50%. Tuy nhiên, sụt cân được ghi nhận ở những bệnh nhân có theo dõi. Những lời khuyên thống nhất là hạn chế những cách tiếp cận phẫu thuật ở những bệnh nhân có BMI > 40.