Đánh giá và chẩn đoán bệnh cơ xương khớp

2016-12-14 12:50 PM

Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xét nghiệm thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Thăm khám bệnh nhân

Bệnh lý thấp khớp có thể được chẩn đoán ngay tại phòng khám hoặc bệnh phòng thông qua việc hỏi tiền sử và thăm khám thực thể. Nhìn chung, có hai đầu mối trên lâm sàng có ích nhất cho chẩn đoán đó là: đặc điểm của tổn thương khớp và sự có mặt hay vắng mặt của các biểu hiện ngoài khớp. Đặc điểm tổn thương khớp được xác định khi trả lòi 3 câu hỏi sau đây: (1) Có viêm hay không? (2) Bao nhiêu khớp bị tổn thương? và (3) Những khớp đặc biệt nào bị ảnh hưởng?. Biểu hiện của viêm khớp gồm sưng, nóng, đỏ và cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất 30 phút. Số khớp bị bệnh và vị trí tổn thương rất cổ ích cho chẩn đoán phàn biệt. Một số bệnh, chẳng hạn như bệnh gút, điển hình là tổn thương một khớp, trong khi những bệnh khác như viêm khớp dạng thấp, lại chủ yếu là tổn thương nhiều khớp. Vị trí khớp bị tổn thương cũng khác nhau. Chỉ có hai bệnh mà tổn thương chủ yếu ở khớp ngón xa, đó là thoái khớp và viêm khớp vảy nến. Sự có mặt hay vắng mặt của những biểu hiện ngoài khớp (sẽ được trình bày chi tiết trong từng bệnh lí) như sốt, nổi ban, nốt hoặc những triệu chứng thần kinh, rất có ích cho chẩn đoán phân biệt.

Làm các thăm dò xét nghiệm để hoàn thiện việc đánh giá. Những xét nghiệm thông thường gồm tốc độ lắng máu, phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và các kháng thể khác, phân tích dịch khớp, chụp X quang. Những thăm dò này rất quan trọng cho chẩn đoán và là cơ sở để đánh giá các kết quả điều trị.

Chọc khớp và phân tích dịch khớp

Phân tích dịch khớp có thể cung cấp những thông tin đặc biệt giúp cho chẩn đoán các bệnh khớp. Những chống chỉ định chọc khớp gồm: nhiễm trùng da trên chỗ chọc, bệnh lý đông máu, các rối loạn chảy máu hoặc bệnh nhân không có khả năng cộng tác. Hầu hết các khớp đều có thể chọc dễ dàng.

Bảng. Ý nghĩa chẩn đoán của các kiểu tổn thương khớp

Các thông số

Tính chất

Bệnh lý đặc trưng

Viêm

Có

Không

Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống, gút

Thoái khớp (hư khớp)

Số khớp bị tổn thương

(1) Một khớp

(2) Vài khớp (2 - 4)

(3) Nhiều khớp (≥ 5)

(1) Gút, chấn thương, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Lyme

(2) Bệnh Reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh viêm khớp do bệnh viêm ruột

(3) Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống

Vị trí tổn thương

(1) Khớp ngón xa

(2) Khớp bàn ngón tay,            cổ tay

(3) Khớp bàn ngón chân cái

(1) Thoái khớp, viêm khớp vảy nến (không có trong viêm khớp dạng thấp)

(2) Viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ hệ thống (không có trong hư khớp)

(3) Gút, thoái khớp (hư khớp)

Các việc cần làm

Khi phân tích dịch khớp cần đánh giá những khía cạnh sau đây:

Đánh giá chung: Nếu dịch khớp có mầu xanh hoặc đục mủ cần nhuộm Gram. Nếu là dịch máu đồng nhất nên xem xét khả năng có rối loạn chảy máu hoặc chấn thương.

Soi kính hiển vi: Kính hiển vi ánh sáng phân cực có bù có thể xác định và phân biệt những tinh thể monosodium urat (trong bệng gút) và những tinh thể calci pyrophosphat (trong bệnh giả gút).

Nuôi cấy: Nuôi cấy tìm những vi khuẩn thông thường cũng như những nuôi cấy đặc biệt tìm lậụ cầu, trực khụẩn lao khi có chỉ định.

Đánh giá kết qủa

Mặc dù việc phân tích dịch khớp có thể cho phép chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm khớp vi tinh thể song cũng cần phải biết rằng nhiều bệnh lý khác cũng có thể có những kết quả sinh hóa và tế bào học tương tự. Dù sao việc phân tích dịch khớp có thể giúp đánh giá mức độ nặng của viêm. Dịch khớp viêm thường có trên 3 000 bạch cầu/µL, trong đó trên 50% bạch cầu là đa nhân trung tính. Dịch khớp trong những bệnh không có viêm chứa dưới 3.000 bạch cầu/µL và dưới 25% là bạch cầu đa nhân trung tính. Nồng độ glucose và protein trong dịch khớp ít có ý nghĩa, do đó ít khi được chỉ định.

Bảng. Phân tích dịch khớp

Thông số

Bình thường

Nhóm I
Không viêm

Nhóm II
Có viêm

Nhóm III
Nhiễm khuẩn

Thể tích (mL) (khớp gối)

< 3,5

Thường > 3.5

Thường > 3.5

Thường > 3.5

Độ trong

Trong suốt

Trong suốt

Mờ đến đục

Đục

Màu sắc

Không màu

Vàng

Vàng đến vàng đục

Vàng đến xanh

Số lượng bạch cầu (trong 1/µL)

< 200

200 - 3.000

3.000 - 50.000

> 50.000(1)

Bạch cầu đa nhân trung tính %

< 25%

< 25%

> 50%

> 75%(1)

Nuôi cấy

Âm tính

Âm tính

Âm tính

Thường (+)

Glucose (mg/dL)

Gần giống huyết thanh

Gần giống huyết thanh

Lớn hơn 25, thấp hơn huyết thanh

Nhỏ hơn 25, thấp nhiều so với huyết thanh

(1) Số lượng thấp hơn trong trường hợp nhiễm khuẩn do những vi khuẩn có độc tính thấp khi đã dùng thuốc kháng sinh.                                        

Bảng. Chẩn đoán phân biệt các nhóm dịch khớp(1)                        

Nhóm I (Không viêm)       

Thoái khớp (hư khớp).

Chấn thương2.

Viêm xương sụn tách.

Bệnh u xương sụn.

Tổn thương khớp trong các bệnh thần kinh2.

Viêm giai đoạn sớm hoặc lui bệnh.

Bệnh xương khớp phì đại3.

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố2.

Nhóm II (Có viêm)

Viêm khớp dạng thấp.

Viêm màng hoạt dịch do vi tinh thể (gút và giả gút).

Hội chứng Reiter.

Viêm cột sống dính khớp.

Viêm khớp vảy nến.

Viêm khớp đi kèm viêm loét đại tràng và viêm ruột từng vùng.

Thấp khớp cấp3.

Luput ban đỏ hệ thống.

Xơ cứng bì toàn thể3.

Lao.

Nhiễm khuẩn do nấm.

Nhóm III (Mủ)

Nhiễm khuẩn sinh mủ.

Xuất huyết

Hemophillia hoặc những bệnh lý rối loạn chảy máu khác.

Chấn thương kèm hoặc không kèm gẫy xương.

Bệnh khớp do thần kinh.

Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt hắc tố.

U màng hoạt dịch.

U mạch hoặc khối u lành tính khác.

(1) Theo Rodnan GP (editor): Primer on the rheumatic diseases, 7th ed.

(2) Có thể có chảy máu.

(3) Nhóm I hoặc II.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh toàn thân có viêm mạn tính màng hoạt dịch của nhiều khâp, mà nguyên nhân chưa rõ, Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phong phú.

Xơ cứng bì toàn thể

Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi xơ cứng lan toả của da và tổn thương các nội tạng, Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, song có vai trò của yếu tố tự miễn dịch.

Viêm nhiều sụn tái phát

Bệnh thường tiến triển từng đợt, tỷ lệ nam nữ bị bệnh ngang nhau. Sụn sưng, đau trong đợt cấp và hậu quả là trở nên teo nhỏ, gây biến dạng vĩnh viễn. Sinh thiết sụn tổn thương thấy viêm và tiêu sụn.

Nhiễm khuẩn xương và khớp do nấm

Phân biệt với những ổ nhiễm khuẩn mạn tính khác dựa vào kết quả nuôi cấy dịch khớp hoặc tổ chức lấy từ ổ tổn thương. Các phản ứng huyết thanh cung cấp những bằng chứng có ích cho chẩn đoán.

Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp không do lậu

Việc sử dụng nội soi ngày càng rộng rãi và những phẫu thuật thay khớp nhân tạo đã làm cho tỉ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn tăng lên.

Viêm khớp vảy nến

Bệnh khớp giống viêm khớp dạng thấp, viêm đa khớp đối xứng. Thông thường tổn thương ít khớp hơn so với viêm khớp dạng thấp và yếu tố dạng thấp trong huyết thanh âm tính.

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực cần phải phân biệt với những triệu chứng của thoái hòá cột sống cổ, các khối u của tủy cổ hoặc của các rễ thần kinh, viêm quanh khớp vai và những hội chứng cổ cánh tay khác.

Bệnh u hạt Wegener

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng.

Lao xương khớp

Hầu hết những nhiễm khuẩn do lao ở Mỹ do vi khuẩn lao người Mycobacterium tuberciilosis gây ra, Nhiễm khuẩn hệ thống xương khớp do sự lan tràn trên đường máu.

Loạn dưỡng giao cảm phản xạ

Tiên lượng phụ thuộc một phần vào giai đoạn bệnh, những tổn thương đã xuất hiện và phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh lý nội tạng phôi hợp. Điều trị sớm, khả năng hồi phục sẽ tôt hơn.

Bệnh hỗn hợp của mô liên kết

Bệnh ít gặp, bệnh nhân có các triệu chứng của nhiều bệnh thấp khác nhau. Người ta quan tâm nhiều đến những bệnh nhân có các biểu hiện chồng chéo của LBH, xơ cứng bì và viêm đa cơ.

Viêm đa cơ - viêm da cơ

Viêm đa cơ là một bệnh hệ thống mà nguyên nhân chưá rõ, biểu hiện chủ yếu của bệnh là yếu cơ, Đây là một bệnh cơ nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.

Những biểu hiện khớp trong nhiễm HIV

Viêm gân Achille hoặc viêm quanh khớp gối, như trong hội chứng Reiter cổ điển, là những dấu hiệu thường nổi bật và rất đặc trưng.

Những nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh khớp mạn tính

Mức độ nghỉ ngơi phụ thuộc vào sự có mặt và mức độ viêm. Những bệnh nhân đang có viêm khớp và những triệu chứng toàn thân nặng như trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Đau thắt lưng

Thăm khám thực thể cũng rất quan trọng, bởi vì những triệu chứng như sốt, tăng huyết áp, hạch to, có khối u ở bụng, ở khung chậu hay ở trực tràng

Hội chứng đau cổ cánh tay

Nguyên nhân đau cổ gồm căng cứng hoặc vẹo cổ cấp hoặc mạn tính, thoát vị nhân nhày đĩa đệm, thoái khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp

Cốt tủy viêm cấp do vi khuẩn sinh mủ

Trong số những bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố, cốt tủy viêm do vi khuẩn thương hàn thường gặp gấp 10 lần so với những vi khuẩn sinh mủ khác.

Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh: bệnh charcot

Khi trương lực cơ bình thường và những phản xạ bảo vệ bị mất, bệnh khớp thoái hóa thứ phát đã xuất hiện, làm cho khớp trở nên yếu, to ra.

Biểu hiện thấp khớp trong ung thư

Bệnh bạch cầu tế bào tóc có thể phối hợp với viêm các mạch máu cỡ trung bình, như bệnh viêm nút đa động mạch, Bệnh bạch cầu cấp có thể gây đau khớp.

Viêm khớp do lậu

Trong hầu hết các trường hợp, nghi ngờ bệnh nhân bị viêm khớp do lậu nên nhập viện để khẳng định chẩn đoán, để loại trừ viêm nội tâm mạc và bắt đầu điều trị.

Bệnh co thắt Dupuytren

Co thắt Dupuytren có biểu hiện bằng sự dầy lên của bao cân gan tay dạng nốt hoặc giống như dây thừng ờ một hoặc hai bàn tay và thường ảnh hưởng tới các ngón thứ tư và thứ năm.

Hoại tử xương vô khuẩn

Ban đầu, X quang thường bình thường; chụp cộng hưởng tứ, cắt lớp vi tính và đồng vị phóng xạ là những kĩ thuật thăm dò nhậy hơn.

Bệnh Cryoglobulin huyết

Những bất thường trong xét nghiệm chức năng gan, đau bụng, bệnh tim và bệnh phổi cũng có thể xuất hiện. Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt và phản ứng huyết thanh dương tính với cryoglobulin.

Các khối u và những tổn thương giống khối u của xương

Các khối u tiên phát của xương tương đối hiếm gặp so với các khối u thứ phát hoặc di căn, Tuy nhiên chúng có ý nghĩa lớn trên lâm sàng bởi vì có nhiều khả năng ung thư.

Hội chứng đường hầm cổ tay

Hội chứng này cần phải phân biệt với các hội chứng đau cổ cánh tay khác, hội chứng chèn ép thần kinh giữa vùng cẳng hoặc cánh tay, bệnh viêm một dây thần kinh.