Bệnh u hạt Wegener

2017-01-03 09:01 PM

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các hội chứng viêm mạch máu là một nhóm gồm nhiều bệnh lý khác nhau, đặc trưng về mặt giải phẫu bệnh bởi tổn thương viêm và hoại tử của các mạch máu. Nguyên nhân của hầu hết các loại viêm mạch máu đều chưa rõ. Nhiễm khuẩn là một yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của một số loại. Trong bệnh viêm đa động mạch, 30 - 50% bệnh nhan có các bằng chứng của viêm gan B hoặc C. Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh cryoglobulin huyết hỗn hợp bị nhiễm virus viêm gan C. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và bệnh giang mai có thể phối hợp với viêm mạch máu và một số ít trường hợp sau nhiễm herpes zoster có thể có viêm mạch máu ở thần kinh trung ương. Phản ứng thuốc, đặc biệt với penicillin, sulfonamid và allopurinol có thể gây ra bệnh lý huyết, thanh có kèm theo viêm mạch máu. Người ta vẫn chưa xác định được mối liên quan về mật bệnh lý trong những rối loạn này, tuy nhiên có thể thấy hiện tượng lắng đọng các phức hợp miễn dịch trong hệ thống máu.

Mặc dù viêm mạch máu xuất hiện trong nhiều bệnh khác nhau, song đây chỉ trình bày một số bệnh lý chủ yếu.

Bệnh u hạt Wegener là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi viêm các mạch máu, tổn thương u hạt hoại tử của đường hô hấp trên, đường hô hấp dưới và viêm cầu thận. Nếu không được điều trị, bệnh luôn luôn dẫn đến tử vong, hầu hết bệnh nhân chỉ sống được dưới một nãm sau khi có chẩn đoán. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi 40 - 50, tỉ lệ nam nữ như nhau.

Triệu chứng cơ năng và thực thể

Bệnh thường phát triển trong vòng 4 - 12 tháng, 90% bệnh nhân có biểu hiện ở đường hồ hấp trên hoặc đường hô hấp dưới hoặc cả hai. Các triệu chứng ở đường hô hấp trên có thể là sổ mũi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm xương chũm, phì đại lợi hoặc tiếng thở rít do hẹp dưới thanh môn. Bởi vì bệnh nhân thường có nhiều biểu hiện như vậy cho nên bệnh lý chính thường ít khi được nghĩ đến cho tới khi xuất hiện cầc triệu chứng toàn thể của bệnh hoặc khi những triệu chứng bắt đầu không đáp ứng với điều trị. 40% bệnh nhân có biểu hiện trước tiên ở phổi và thậm chí có tới 80% bệnh nhân có các triệu chứng ho, khó thở và ho máu. Những triệu chứng sớm khác có thể là lồi mắt một bên (do khối u giả), mắt đỏ do viêm củng mạc, viêm khớp, phát ban, dị cảm do bệnh lý thần kinh. Tổn thương thận xuất hiện trong 3/4 bệnh nhân, thường không có triệu chứng trước khi chẩn đoán. Sốt, mệt mỏi, sút cân thường gặp.

Thăm khám thực thể có thể thấy rõ tình trạng xung huyết, đóng vảy, loét, chảy máu thậm chí có thủng của niêm mạc mũi. Tổn thương phá hủy sụn mủi gây ra biến dạng "mũi yên ngựa" xuất hiện muộn. Viêm tai giữa, lồi mắt, và viêm củng mạc là những dấu hiệu thực thể khác. Tăng huyết áp mắc phải mới xuất hiện gần đây, một biểu hiện thường có trong viêm đa động mạch, hiếm gặp trong bệnh Wegener.

Mặc dù có thể có dạng u hạt Wegener giới hạn mà trong đó không có tổn thương thận, song thông thường sẽ xuất hiện bệnh thận tiến triển nặng và gây suy thận nhanh chóng. Trong những trường hợp như vậy, cặn nước tiểu luôn có hồng cầu, có thể có bạch cầu va các trụ hồng cầu. Sinh thiết thận cho thấy nhiều vùng viêm cầu thận hoại tử từng đoạn kèm theo những thể hình liềm; một dấu hiệu đặc trưng nhưng không có ý nghĩa chẩn đoán. Tổn thương u hạt thấy ở 10% bệnh nhân.

Xét nghiệm

Hầu hết bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, tăng nhẹ bạch cầu và tăng tốc độ lắng máu. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có độ nhậy cao hơn X quang; tổn thương gồm hình ảnh thâm nhiễm, các nốt mờ, hình các khối u và các hang. Trên X quang, đầu tiên người ta thường nghĩ đến bệnh ung thư. Hạch rốn phổi to hiếm gặp trong bệnh hạt u Wegener; nếu có thường là bệnh sarcoid, ung thư hoặc nhiễm khuẩn. Những bất thường khác về xét nghiệm gồm hình ảnh phá hủy các xoang, đái máu và các trụ hồng cầu.

Tổn thương tế bào học của u hạt Wegener gồm viêm mạch máu, u hạt, hoại tử từng vùng và tình trạng viêm cấp và mạn tính. Những thay đổi về giải phẫu bệnh thường có mặt đầy đủ qua sinh thiết thận. Sinh thiết mũi thường không thấy viêm mạch máu nhưng có thể thấy các tổn thương khác; nếu tiến hành đúng và được đọc bởi những thầy thuốc giải phẫu bệnh có kinh nghiệm, thường sẽ phát hiện được những bằng chứng để chẩn đoán xác định.

Trên 90% bệnh nhân bị bệnh u hạt Wegener đang tiến triển có ANCA dương tính. C-ANCA thường có mặt và có độ đặc hiệu cao trong bệnh lý này, song ở một số bệnh nhân có P-ANCA ít đặc hiệu hơn. Trước đây, các chuyên gia đã xác định chẩn đoán bệnh dựa vào giải phẫu bệnh, thường là qua sinh thiết phổi mở, tuy nhiên cũng có thể khẳng định chẩn đoán ở một bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng điển hình và xét nghiệm C-ANCA dương tính.

Điều trị

Điều cơ bản là chẩn đoán phải sớm thì việc điều trị mới có thể cứu sống được bệnh nhân. Điều trị sớm cũng góp phần ngăn chặn suy thận. Trong khi tổn thương các xoang và phổi có thể tồn tại nhiều tháng thì các biểu hiện protein niệu hoặc đái máu khi đã xuất hiện, tiến triển của bệnh thường rất nhanh chóng (trong vòng vài tuần). Lui bệnh có thể thấy ở 75% bệnh nhân được điều trị bằng cyclophosphamid, mặc dù một nửa bệnh nhân này đã bị tái phát. Hầu hết bệnh nhân cũng có nhiều biến chứng nặng do bệnh hoặc do thuốc gây nên. Nguy cơ ung thư, đặc biệt là ung thư bàng quang và u lympho, tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị cyclophosphamid. Tốt nhất nên cho cyclophosphamid hàng ngày bằng đường uống, liều cao tĩnh mạch, ngắt quãng kém hiệu quả hơn. Corticosteroid thường có tác dụng hạn chế. Những nghiên cứu trước đây gợi ý rằng methotrexat, 20 mg/ tuần, có thể có hiệu quả giống cyclophosphamid uống ở những bệnh nhân không có tổn thương đang đe doạ tính mạng. Vai trò của trimethoprim - sulfamethoxazol (một viên, hai lần mỗi ngày) còn đang trong thử nghiệm. Hàm lượng kháng thể ANCA liên quan không ổn định tới mức độ hoạt động của bệnh, vì vậy không nên chỉ dựa vào đó để thay đổi chế độ điều trị.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh Cryoglobulin huyết

Những bất thường trong xét nghiệm chức năng gan, đau bụng, bệnh tim và bệnh phổi cũng có thể xuất hiện. Chẩn đoán dựa trên bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt và phản ứng huyết thanh dương tính với cryoglobulin.

Hội chứng đường hầm cổ tay

Hội chứng này cần phải phân biệt với các hội chứng đau cổ cánh tay khác, hội chứng chèn ép thần kinh giữa vùng cẳng hoặc cánh tay, bệnh viêm một dây thần kinh.

Viêm đa cơ - viêm da cơ

Viêm đa cơ là một bệnh hệ thống mà nguyên nhân chưá rõ, biểu hiện chủ yếu của bệnh là yếu cơ, Đây là một bệnh cơ nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn.

Viêm gân lắng đọng Calci vùng vai cánh tay

Viêm gán lắng đọng calci cần phải phân biệt với những hội chứng đau cổ cánh tay khác, viêm khớp mủ, thoái khớp, gút, các khối u đỉnh phổi Pancoast và đứt bao xoay.

Hội chứng Reiter

Hội chứng Reiter cần phải phân biệt với viêm khớp do lậu, đặc biệt khi viêm kết mạc nhẹ hoặc bị bỏ qua, Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp tiên phát.

Nhiễm khuẩn xương và khớp do nấm

Phân biệt với những ổ nhiễm khuẩn mạn tính khác dựa vào kết quả nuôi cấy dịch khớp hoặc tổ chức lấy từ ổ tổn thương. Các phản ứng huyết thanh cung cấp những bằng chứng có ích cho chẩn đoán.

Biểu hiện thấp khớp trong ung thư

Bệnh bạch cầu tế bào tóc có thể phối hợp với viêm các mạch máu cỡ trung bình, như bệnh viêm nút đa động mạch, Bệnh bạch cầu cấp có thể gây đau khớp.

Hội chứng Sjogren

Viêm kết giác mạc khô do giảm tiết nước mắt, gây nên bởi sự thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào vào các tuyến lệ. Triệu chứng gồm nóng rát, ngứa, tiết rỉ mắt và không chảy nước mắt khi khóc.

Viêm lồi cầu

Dùng một băng chun quân phía trên cẳng tay có thể làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn mỗi khi bệnh nhân phải mang xách nặng.

Viêm khớp và các bệnh viêm ruột

Trên thực tế, viêm khớp ổn định thì ỉa chảy xuất hiện. Do vậy, bệnh Whiple nên được xem xét trong chẩn đoán phân biệt những trường hợp viêm khớp từng đợt không lý giải được.

Bệnh viêm mô sợi

Bệnh viêm mô sợi có thể là một biến chứng của bệnh thiểu năng giáp trạng, viêm khớp dạng thấp, hoặc ở nam giới là do khó ngủ.

Cốt tủy viêm cấp do vi khuẩn sinh mủ

Trong số những bệnh nhân bị các bệnh huyết sắc tố, cốt tủy viêm do vi khuẩn thương hàn thường gặp gấp 10 lần so với những vi khuẩn sinh mủ khác.

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực

Hội chứng chỗ ra khỏi lồng ngực cần phải phân biệt với những triệu chứng của thoái hòá cột sống cổ, các khối u của tủy cổ hoặc của các rễ thần kinh, viêm quanh khớp vai và những hội chứng cổ cánh tay khác.

Hội chứng đau cổ cánh tay

Nguyên nhân đau cổ gồm căng cứng hoặc vẹo cổ cấp hoặc mạn tính, thoát vị nhân nhày đĩa đệm, thoái khớp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp

Bệnh co thắt Dupuytren

Co thắt Dupuytren có biểu hiện bằng sự dầy lên của bao cân gan tay dạng nốt hoặc giống như dây thừng ờ một hoặc hai bàn tay và thường ảnh hưởng tới các ngón thứ tư và thứ năm.

Bệnh thiểu sản xương: bệnh giòn xương

Dạng thứ hai là thiểu sản xương muộn, trong đó gẫy xương và biến dạng xương xuất hiện sau khi đẻ. Xương dòn, dễ gãy là một tiêu chuẩn rõ ràng nhất cho chẩn đoán.

Luput ban đỏ hệ thống

Luput ban đỏ hệ thống không phải là một bệnh hiếm gặp, Những số liệu điều tra tại một quần thể dân thành thị với độ đại diện cao cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trên 1/2000 dân.

Xơ cứng bì toàn thể

Xơ cứng bì toàn thể là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi xơ cứng lan toả của da và tổn thương các nội tạng, Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, song có vai trò của yếu tố tự miễn dịch.

Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

Đây là một dạng phát ban mà nguyên nhân chưa rõ; đặc trưng cơ bản về mặt giải phẫu bệnh là viêm mạch máu nhỏ. Mặc dù bệnh thường gặp ở trẻ em song người lớn cũng có thể bị.

Viêm quanh khớp vai

Khởi phát của đau, tăng lên khi vận động khớp vai quá mức, có thể cấp tính hoặc từ từ. Đau có thể khó chịu nhất vào ban đêm và tăng lên khi nằm ngủ đè lên tay bị bệnh ở tư thế nằm nghiêng.

Viêm khớp trong bệnh sarcoid

Tuy viêm khớp sarcoid thường kèm theo ban đỏ dạng nốt, song chẩn đoán lại dựa vào sự có mặt của những biểu hiện ngoài khớp khác của bệnh sarcoid.

Viêm bao thanh dịch

Viêm bao thanh dịch có thể do nhiễm khuẩn. Hai vị trí thường bị là mỏm khủyu và trước xương bánh chè. Viêm bao thanh dịch cấp ở hai vị trí này cần chọc dò để loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn.

Bệnh khớp do nguyên nhân thần kinh: bệnh charcot

Khi trương lực cơ bình thường và những phản xạ bảo vệ bị mất, bệnh khớp thoái hóa thứ phát đã xuất hiện, làm cho khớp trở nên yếu, to ra.

Bệnh hỗn hợp của mô liên kết

Bệnh ít gặp, bệnh nhân có các triệu chứng của nhiều bệnh thấp khác nhau. Người ta quan tâm nhiều đến những bệnh nhân có các biểu hiện chồng chéo của LBH, xơ cứng bì và viêm đa cơ.

Hoại tử xương vô khuẩn

Ban đầu, X quang thường bình thường; chụp cộng hưởng tứ, cắt lớp vi tính và đồng vị phóng xạ là những kĩ thuật thăm dò nhậy hơn.