Theo dõi sau điều trị ung thư vú ở nữ

Sau khi điều trị lần đầu tiên, bệnh nhân ung thư vú cần được theo dõi vì ít nhất là hai lý do: để phát hiện tái phát và quan sát vú bên kia để phát hiện ung thư nguyên phát thứ hai. Có khoảng 10% bệnh nhân sẽ phát triển ung thư nguyên phát ở vú đối bên. Di căn gần và di căn xa xuất hiện hầu hết trong vòng 3 năm đầu. Trong thời gian này, bệnh nhân được khám 3 - 4 tháng một lần. Sau đó khám 6 tháng một lần cho tới 5 năm sau mổ và sau đó từ 6 - 12 tháng khám lại một lần. Đặc biệt cần chú ý đến vú còn lại bởi vì có nhỉều nguy cơ phát triển ung thư nguyên phát thứ hai. Bệnh nhân nên tự khám vú hàng tháng và hàng năm phải chụp X quang vú. Trong một vài trường hợp, di căn không xuất hiện trong một thời gian dài và có thể xuất hiện từ 10 đến 15 năm hoặc lâu hơn sau khi lấy đi u nguyên phát. Các thuốc loại estrogen và progesteron hiếm khi được sử dụng cho bệnh nhân không còn bị bệnh sau điều trị ung thư vú nguyên phát, đặc biệt nếu khối u có thụ thể hormon dương tính. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu đã thất bại trong việc chỉ ra tác dụng ngược lại của các hormon ở những bệnh nhân không còn bị bệnh. Thực vậy, thậm chí việc bệnh nhân có thai cũng không có liên quan rõ ràng đến làm ngắn thời gian sống thêm của bệnh nhân khỏi bệnh - tuy nhiên hầu hết các nhà ung thư học đều miễn cưỡng khi khuyên một bệnh nhân trẻ bị ung thư vú có thể có thai.

Tái phát tại chỗ

Tỷ lệ mới mắc của tái phát tại chỗ có mối tương quan với kích thước u, sự hiện diện và số lượng các hạch nách có liên quan, typ mô học của khối u và sự xuất hiện phù nề da, dính cân cơ ngực với u nguyên phát. Khoảng 8% phát triển tái phát tại chỗ ở thành ngực sau phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách. Khi không có di căn hạch nách thì tỷ lệ tái phát là 5% nhưng khi đã có di căn hạch nách thì tỷ lệ này có thể lên đến 25%. Một sự khác biệt tương tự về tỷ lệ tái phát tại chỗ cũng được lưu ý giữa u to và u nhỏ. Các yếu tố tác động đến tỷ lệ tái phát tại chỗ ở những bệnh nhân cắt tuyến vú một phần vẫn chưa được xác định. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây đã chỉ định ra rằng các yếu tố như ung thư đa ổ, u tại chỗ, bờ diện cắt còn sót tổ chức ung thư, điều trị hóa chất và điều trị tia xạ là rất quan trọng.

Tái phát tại thành ngực thường xuất hiện trong vòng 2 năm nhưng có thể là 15 năm hoặc lâu hơn sau 1 phẫu thuật cắt tuyến vú. Các cục nghi ngờ nên được sinh thiết. Nếu có sự xuất hiện các nhân riêng biệt thì có thể cắt bỏ tại chỗ hoặc tia xạ khu trú. Nếu tổn thương ở nhiều nơi hoặc có kèm theo biểu hiện của sự di căn hạch vùng đối với các nhóm hạch vú trong hoặc dưới đòn thì phương án tốt nhất để kiểm soát bệnh là tia xạ toàn bộ thành ngực bao gồm cả vùng cạnh ức, dưới đòn và nách.

Tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú thường báo hiệu cho sự xuất hiện một tình trạng bệnh lan rộng và nó đặt ra chỉ định chụp nhấp nháy gan và xương. X quang ngực thẳng, nghiêng và những khám xét cần thiết cho việc tìm kiếm những bằng chứng di căn. Hầu hết các bệnh nhân có u tái phát tại chỗ đều xuất hiện di căn xa trong vòng 2 năm. Khi không có bằng chứng di căn đã vượt quá thành ngực và hạch vùng, nên thử chiếu tia và cắt bỏ rộng rãi. Những bệnh nhân có tái phát tại chỗ có thể chữa khỏi bằng cách cắt bỏ tại chỗ và điều trị tia xạ. Tuy nhiên, sau phẫu thuật cắt tuyến vú một phần thì sự tái phát tại chỗ không còn là yếu tố tiên lượng quan trọng. Mặc dù vậy những bệnh nhân có tái phát tại tuyến vú thì có tiên lượng xấu hơn những người không có tái phát. Người ta suy đoán rằng ung thư tái phát tại chỗ sau điều trị tia xạ là biểu hiện của sự xâm lấn rộng có liên quan đến di căn xa hơn là nguyên nhân của di căn đó. Phẫu thật cắt toàn bộ tuyến vú một cách hoàn chỉnh nên được tiến hành đối với tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt tuyến vú một phần. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ không thấy có biến đổi. Điều trị hóa chất có hệ thống hoặc điều trị hormon nên đuwocj tiến hành cho những phụ nữ đã mãn kinh và đã có di căn hoặc cho những bệnh nhân, có tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ.

Phù nề cánh tay

Phù nề rõ rệt ở cánh tay xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến và khoảng 10 - 30% bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn. Phù cánh tay xuất hiện thường xuyên hơn sau điều trị tia xạ hoặc có nhiễm khuẩn hậu phẫu. Các nghiên cứu gần đây cho rằng cắt tuyến vú một phần và tia xạ vào hạch nách sẽ dẫn đến phù cánh tay kéo dài ở 10 - 20% bệnh nhân. Để tránh biến chứng này, nhiều tác giả ủng hộ việc lấy bỏ đại diện hạch nách hơn là lấy bỏ toàn bộ hạch nách. Tuy nhiên, vì việc đánh giá giai đoạn trong phẫu thuật, lấy bỏ toàn bộ hạch nách chính xác hơn so với lấy đại diện hạch nách nên chúng tôi ủng hộ việc lấy toàn bộ hạch nách, với sự lấy bỏ ít nhất các hạch ở tuyến I và II phối hợp với cắt tuyến vú một phần. Sử dụng tia xạ trị liệu đúng đắn với việc xác định cẩn thận trường chiếu xạ để bảo tọàn nách tối đa có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân mắc phải biến chứng phù cánh tay sau điều trị.

Phù tay muộn hoặc thứ phát của cánh tay có thể phát triển vài năm sau điều trị là hậu quả của tái phát ở nách hoặc nhiễm khuẩn bàn tay, cánh tay với sự xoá sạch các đường bạch huyết. Nhiễm khuẩn cánh tay, bàn tay và nơi mổ nên được điều trị nhanh chóng bằng kháng sinh, nghỉ ngợi và treo tay cao. Khi phù phát triển, nên khám kỹ vùng nách để phát hiện tái phát tại vùng. Nếu không có dấu hiệu di căn thì nên điều trị tình trạng sưng tay bằng nghi ngơi và treo tay. Dùng thuốc lợi tiếu nhẹ có thể có ích trong vài tuần. Nếu không tiến triển, nên sử dụng bơm áp lực để làm giảm sưng và sau đó sử dụng găng chun và tay áọ chun. Phù nề nhẹ thường không qúa khó chịu với hầu hết bệnh nhân nếu họ không sử dụng găng và tay áo bất tiện mà chỉ treo tay đơn thuần. Hãn hữu có trường hợp phù nhiều cản trở hoạt động của cánh tay.

Tái tạo vú

Tái tạo vú bằng việc cấy vú giả thường có thể triệt căn cải tiến hoặc chuẩn mực. Việc này nên được thảo luận với bệnh nhân trước khi cắt vú vì nó đưa lại ích lợi quan trọng về mặt tâm lý giúp cho sự bình phục nhanh. Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân lúc đầu thích thú với việc tái tạo vú những sau đó lại quyết định rằng họ không muốn chịu đựng thêm một cuộc phẫu thuật nữa. Tái tạo vú không gây trở ngại cho việc chẩn đoán sự tái phát tại chỗ của ung thư.

Biện phát phổ biến nhất để tái tạo vú là cấy vú giả bằng Silicon dạng gel vào bình diện dưới cơ ngực, giữa cơ ngực lớn và cơ bé. Gần đây cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Mỹ (FDA) đã ra lệnh tạm đình dùng Silicon dạng gel để cấy vào cơ thể vì khả năng rò rỉ và những rối loạn tự miễn do Silicon gây ra. Diễn biến này không ngăn cản được các bệnh nhân ung thư vú thực hiện tái tạo vú. Hầu hết các phẫu thuật viên thẩm mỹ hiện nay ưa dùng vú giả bằng các túi đầy nước muối hơn là bằng Silicon dạng gel. Hơn nữa có thể sử dụng mô của bản thân vào việc tái tạo vú. Kỹ thuật phổ thông nhất là chuyển vạt da cơ thẳng to bằng cách xoay cơ thẳng bụng cùng với tổ chức mỡ và da phía trên để cấu tạo vú. Một vạt lưng rộng nhất có thể cấy lên từ lưng nhưng đem lại sự đầy kém hơn vạt da cơ thẳng to nên ít được chấp thuận hơn về mặt thẩm mĩ. Mọi bệnh nhân mổ cắt tuyến vú nên được giới thiệu các phương án lựa chọn tái tạo vú.

Các nguy cơ của thai nghén

Cơ sở dữ liệu chưa đủ để xác định: có nên đình chỉ thai nghén để cải thiện tiên lượng bệnh đối với những bệnh nhân mà trong khi thai nghén phát hiện bị ung thư vú tiềm tàng có thể chữa khỏi hoặc những bệnh nhân được điều trị dứt điểm. Theo lý thuyết sự tăng cao của mức estrogen sản sinh bởi rau thai khi thai phát triển có thể có hại cho bệnh nhân với những di căn ẩn của những ung thư có nhậy cảm với hormon. Hơn nữa những di căn ẩn hiện diện ở hần hết các bệnh nhân có hạch nách dương tính, và điều trị hóa chất bổ trợ có thể gây hại cho thai nhi một cách tiềm tàng, Trong những hoàn cảnh này đinh chỉ thai nghén ở giai đoạn sớm của kỳ thai có vẻ hợp lý nhưng ở giai đoạn cuối cùng của kỳ thai thì ít hợp lý hơn. Rõ ràng rằng mỗi quyết định điều trị phải hợp lý cho từng cá nhân và bị tác động bởi nhiều yếu tố bao gồm cả mong muốn có con của bệnh nhân và tiên lượng chung xấu khi có di căn hạch nách.

Vặn đề phức tạp và quan trọng không kém là lời khuyên đề cập đến việc có thai trong tương lai (hoặc nạo, sảy thai khi có thai) phải được đặt ra cho người phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ mà phải chịu phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú hoặc cách điều trị ung thứ vú nào khác. Trong những hoàn cảnh này, phải cho rằng thai nghén sẽ có hại nếu như có di căn ẩn, mặc dù điều này hiện vẫn chưa được chứng minh.

Những bệnh nhân có u với thụ thể estrogen âm tính có thể không bị tác động bởi thai nghén. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng không có tác động bất lợi của thai nghén đến thời gian sống thêm của phụ nữ có thai bị ung thư vú.

Ở những bệnh nhân ngoài khả năng phẫu thuật hoặc ung thư di căn (giai đoạn IX) lời khuyên đình chỉ thai nghén là thích hợp vì có thể xảy ra tác động bất lợi của điều trị hormon, tia xạ hoặc hóa chất đến thai nhi.