Viêm xoang cấp

Nhận định chung

Viêm xoang cấp không phổ biến như viêm mũi do virus vì viêm xoang thường đi sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp và người ta thường dùng thuật ngữ viêm xoang khi viêm mũi, chúng ta có thể thấy đôi khi thầy thuốc cũng như bệnh nhân bị nhầm lẫn giữa hai bệnh này. Ngoài các triệu chứng của viêm mũi, chẩn đoán viêm xoang yêu cầu các dấu hiệu và triệu chứng cho thấy bệnh lý ở một hay nhiều xoang như đau và căng nề mặt ngoài xoang tổn thương.

Viêm xoang xảy ra khi không dẫn lưu được mủ ứ đọng trong xoang. Các bệnh làm phù nề niêm mạc như viêm mũi do virus, viêm mũi dị ứng là những nguyên nhân thường gặp. Phù nề niêm mạc gây tắc nghẽn các lỗ dẫn lưu của xoang, hậu quả là ứ đọng các chất tiết nhầy trong xoang tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn thứ phát. Vi khuẩn gây bệnh trong xoang giống như trong viêm taí giữa, đó là tụ cầu S. pneumoniae, liên cầu khuẩn. H.influenza và ít gặp hơn là tụ càu vàng (S.aureus) và M. catarrhalis.

Triệu chứng và dấu hiệu

Vì xoang hàm là xoang lớn nhất và lỗ dẫn lưu của nó vào mũi là chủ yếu do đó dễ bị tác động nhất, đây là xoang hay bị tổn thương nhất.

Đau và cảm giác căng vùng má là triệu chứng thường gặp, đau có thể lan tới răng cửa và răng nanh hàm trên qua nhánh của dây tam thoa mà nhánh này đi qua sàn của xoang. Không phải là hiếm gặp viêm xoang hàm do răng. Do đó nên khám những dấu hiệu của áp xe răng hàm trên. Chảy mũi không màu và đáp ứng kém với thuốc co mạch có thể nghĩ tới viêm xoang. Những nguyên nhân khác có thể gây đau vùng mặt như đau dây thần kinh V, viêm dây thần kinh thị giác cũng nên nghĩ tới.

Viêm xqạng sàng cấp ở người lớn thường bị kèm theo viêm xoang hàm, trong những trường hợp này triệu chứng của viêm xoang hàm thường lấn át. Nhiễm khuẩn xoang sàng biểu hiện bằng đau và căng ở cao vùng thành bên của mũi và có thể lan ra ổ mắt. Viêm tấy quanh ổ mắt có thể gặp.

Viêm xoang bướm thường gặp trong viêm đa xoang. Bệnh nhân có thể kêu đau. đầu ở vùng giữa đầu và thường chỉ vào vùng đỉnh. Liệt dây VI có thể xảy ra vì dây này đi ngay ở thành bên của xoang.

Viêm xoang trán cấp thường gây nên đau và cảm giác căng ở vùng trán, những triệu chứng này dễ gây ra khi sờ vào trần ổ mắt ngay dưới đầu trong của cung lông mày; sờ nắn ở vùng này chính xác hơn là gõ vào vùng trên ổ mát hoặc vùng trán.

X quang

Mặc dầu chẩn đoán viêm xoang có thể chỉ dựa vào lâm sàng, nhưng X quang cho phép chẩn đoán rõ ràng hơn và đây là một phương tiện để phát hiện nguồn gốc của nhiễm khuẩn. Soi bóng mờ có thể giúp cho chẩn đoán, nhưng rất thay đổi vì tổ chức phần mềm dầy và kỹ thuật làm cho sự thể hiện khó khăn. Các tác giả không thấy phương pháp này có tác dụng đặc biệt nào trong thực tế.

Tư thế viêm xoang chuẩn và xoang có thể nhìn rõ nhất trong các phim là Caldwell (xoang trán), Waters (xoang hàm), phim nghiêng (xoang bướm) và tư thế cằm đỉnh (xoang sàng). Mờ mà không có phá hủy xương là hình ảnh điển hình của viêm xoang, mức nước - hơi có thể nhìn thấy khi phim được chụp với bệnh nhân nằm nghiêng rõ hơn là nằm ngửa. Xoang trán có thể nhìn thấy bình thường mặc dù trên lâm sàng có biểu hiện rõ của viêm xoang.

Chụp CT scan tư thế vòng giới hạn có ở nhiều trung tâm y học đã thay thể phim xoang trong việc đánh giá viêm xoang. Chúng đắt hơn nhiều so với phim thông thường và nhạy cảm hơn nhiều với cả thay đổi của viêm và sự phá hủy xương. (điều này có thể cho phép nghi ngờ có khối u).

Trong viêm xoang tái phát, CT scan có thể cho thấy sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu của phức hợp lỗ ngách và vì thế cho thấy vai trò của phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên nếu nghi ngờ ác tính (chẳng hạn có bệnh lý dây thần kinh sọ một bên hoặc khối u trong mũi) thì nên chụp MRI cùng với gadolinium. MRI sẽ phân biệt khối u với viêm và lớp nhầy đặc rõ hơn nhiều so với CT scan

Điều trị

Những bệnh nhân viêm xoang không có biến chứng với những triệu chứng thông thường thì việc điều trị ngoại trú thường có kết quả. Uống thuốc chống xung huyết (như pseudoephedrin 60 - 120 mg uống 3 - 4 lần/ngày), thuốc co mạch dạng xịt (oxymetazolin 0,05%, 1 hoặc 2 lần xịt mỗi mũi từ 6 - 8 giờ 1 lần trong 3 ngày, Xylometazolin 0,05 - 0,1%, 1 hoặc 2 lần xịt mỗi mũi, 6 - 8 giờ 1 lần trong 3 ngày) và nên uống kháng sinh.

Nếu thấy mủ chảy ra ở mũi thì nên nuôi cấy vi khuẩn. Chọc xoang hàm và hút mủ lấy bệnh phẩm để nuôi cấy; nội soi xoang để rửa xoang có thể cho hoàn chỉnh mục đích. Điều này đặc biệt quan trọng khi có lý do nghi ngờ tác nhân gây bệnh không phải là điển hình như trong viêm xoang ở các khoa điều trị tích cực; Mặc dầu X quang là thông dụng nhưng viêm xoang trong khoa điều trị tích cực (ICU) hiếm khi là nguyên nhân duy nhất gây nên sốt. Điều thú vị là dòng vi khuẩn gặp trong viêm xoang ở bệnh nhân AIDS cũng như ở các bệnh nhân hay gặp khác, nhưng khi chọc hút làm tế bào học có thể đưa tới chẩn đoán là u lympho, việc nhầm lẫn này không phải là hiếm gặp ở những viêm xoang trên bệnh AIDS.

Amoxicilin (250 mg uống 3 lần/ngày) thấm vào xoang tốt hơn so với ampicillin vốn là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Phối hợp Trimethoprim và Sulfamethoxazol (4 mg/kg TMP và 20 mg/kg SMZ 2 lần/ngày, có dạng viên đóng sẵn 80 hoặc 160 TMP và 160 hoặc 800 SMZ). Cephalexin (250 - 500mg uống hằng ngày). Cefuroxim (250 mg uống 2 lần/ngày) và cefaclor (250 mg uống 3 lần/ngày). Ceílxim (400 mg uống hàng ngày) được dùng nhừ là thuốc cơ bản mặc dừ nó không có tảc dụng với vi khuẩn tạo nên kháng β-lactamase. Kháng sinh điều trị viêm xoang nên dùng liên tục trong 2 tuần, đôi khi phải điều trị kéo dài hơn để đề phòng tái phát.

Sau khi điều trị đủ đợt kháng sinh bằng đường uống nhưng bị thất bại, những bệnh nhân viêm xoang này cần phải nằm viện, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạnh, có khi phải phẫu thuật dẫn lưu. Bệnh nhân viêm xoang trán không đáp ứng với điều trị ngoại trú cần được theo dõi tích cực, vl thành sau xoang trán là màng não và những nhiễm trùng không được điều trị đầy đủ có thể lan vào sọ não. Nếu kháng sinh truyền tĩnh mạch không làm giảm triệu chứng, việc chọc xoang trán là cần thiết để dẫn lưu và rửa.

Biến chứng

Biến chứng tại chỗ của viêm xoang gồm cốt tủy viêm và u nhày. U nhày là hậu quả tắc nghẽn kéo dài của các ống dẫn, thường gặp hơn ở những tế bào sàng ở góc bên ổ mắt, và xoang trán có thể bị nhiễm khuẩn thứ phát. Biểu hiện trên Xquang là sự giãn rộng của xoang một cách mềm mại và được lấp đầy bằng tổ chức mềm có độ cản quang đồng đều. Điều trị là phẫu thuật, mục đích dẫn lưu vào mũi hoặc lấy bỏ toàn bộ và lấp xoang bằng tổ chức mỡ.

Cốt tủy viêm cần điều trị bằng kháng sinh kéo dài và lấy bỏ tố chức xương hoại tử. Xoang trán hay bị viêm xương nhất, biểu hiện xương bị viêm qua da vùng trán sựng nề. Saụ điều trị có thể cần đặt ra phẫu thuật thẩm mỹ thì hai.

Biến chứng nội sọ của viêm xoang xảy'ra do sự lan truyền theo đường máu, như viêm xoang tĩnh mạch hang và viêm màng não hoặc theo đường lan truyền trực tiếp như áp xe ngoài màng cứng, áp xe tổ chức nhu mô não. Thật may là những biến chứng này ngày nay ít gặp.

Viêm tắc xoang hang có dấu hiệu báo trước là đau mắt, sụp mi và giảm thị lực; áp xe ngoài màng cứng thùy trán thường là tiến triển âm thầm. Chụp CT scan có thể phát hiện được các trường hợp không điển hình hoặc những viêm xoang có biến chứng. Phải luôn nhớ rằng cần phải phân biệt ung thư xoang với viêm xoang. Khi có biểu hiện phá hủy xương trên X quang, tổn thương dây thần kinh sọ (đặc biệt nhánh hai của dây V), đau kéo dài, chảy máu mũi, hoặc biểu hiện lâm sàng kéo dài làm tăng thên nghi ngờ bị ung thư xoang.