Chóng mặt do bệnh lý tai trong

Chóng mặt là triệu chứng chính của bệnh về tiền đỉnh, đây là cảm giác về sự chuyển động khi không có chuyển động hoặc cảm giác quá mức của chuyển động trong việc đáp ứng với cử động của cơ thể. Vì thế, chóng mặt không chỉ là sự quay tròn, mà có thể có các cảm giác như ngã nhào, ngã về phía trước, về phía sau hoặc cảm giác mặt đất lăn dưới chân. Chóng mặt cần phân biệt với mất cân bằng, mê sảng, ngất, tất cả các bệnh này thường không có căn nguyên từ điền đình. Chóng mặt do bệnh lý tiền đình ngoại biên thường khởi phát đột ngột, có thể rất dữ dội làm bệnh nhân không thể đứng hoặc đi lại, và thường có kèm theo buồn nôn và nôn. Ù tai và nghe kém có thể phối hợp và thể hiện tổn thương ở ngoại vi.

Khám thực thể tối thiểu cho bệnh nhân chóng mặt gồm test Romberg, đánh giá dáng đi, quan sát có rung giật nhãn cầu hay không. Trong tổn thương ngoại biên, rung giật nhãn cầu thường là ngang và xoay, thì nhanh ngược với bên bệnh. Nhìn cố định dẫn tới hạn chế rung giật nhãn cầu trừ khi tổn thương ngoại vi rất cấp tính hoặc là bệnh hệ thần kinh trung ương. Nghiệm pháp Nylen - Barany gây nên rung giật nhãn cầu tư thế nhưng ít được dùng khi bệnh nhân có thể nhìn cố định. Những bệnh nhân này có thể được cho đeo kính + 2 đi ốp (Fresnel) hoặc được làm trong buồng tối với ghi điện rung giật nhãn cầu.

Test Fukuda là bệnh nhân bước đi tại chỗ khi nhắm mắt. Test này dùng để phát hiện những rối loạn kín đáo. Đáp ứng dương tính khi bệnh nhân quay, thường về phía mê nhĩ bị bệnh. Chóng mặt do tổn thương trung tâm có khuynh hướng phát triển từ từ sau đó tiến triển nặng lên và làm suy giảm. Rung giật nhãn cầu không phải có thường xuyên nhưng có thể xảy ra ở bất kỳ hướng nào và có thể phân ly giữa hai mắt. Rung giật nhãn cầu liên quan bệnh thường không mệt mỏi, hướng thẳng đứng nhiều hơn hướng ngang, không tiềm tàng và không ức chế được bằng nhìn cố định. Ghi điện rung giật nhãn cầu có tác dụng ghi lại những đặc tính của nó. Việc đánh giá rối loạn chức năng thính giác - tiền đình trung ương thường cần chụp CT scan não hoặc MRI.

Chóng mặt từng cơn có thể xảy ra ở bệnh nhân nhìn đôi do liệt mắt ngoại biên và thường nặng lên khi bệnh nhân nhìn về phía mà sự phân cách hình ảnh là lớn nhất. Các tổn thương ở vỏ thùy trán có thể gây nên chóng mặt, đôi khi đây là triệu chứng khởi đầu của động kinh. Cuối cùng, chóng mặt là biểu hiện của nhiều rối loạn hệ thống và có thể xảy ra như tác dụng phụ của các thuốc chống co giật, kháng sinh, thôi miên, giảm đau và thuốc an thần hoặc rượu.

Các xét nghiệm như đo thính lực, kích thích nhiệt, ghi điện rung giật nhãn cầu, CT scan, kích thích điện thân não được chỉ định cho những bệnh nhân bị chóng mặt kéo dài hoặc nghi ngờ bệnh về thần kinh trung ương. Các loại thăm dò này giúp để phân biệt tổn thương trung ương hay ngoại biên và xác định những nguyên nhân cần các điều trị đặc hiệu. Đo điện rung giật nhãn cầu khi xuất hiện do cử động đầu, thân mình, liếc và kích thích nhiệt, nó giúp cho việc lượng giá mức độ của thiểu năng tiền đình và giúp chẩn đoán phân biệt tổn thương trung ương và ngoại biên.

Các hội chứng chóng mặt do tổn thương ngoại biên

Ứ nước nội dịch (hội chứng Meniere)

Hội chứng Meniere là do sự căng phồng của khoang nội dịch của tai trong. Tổn thương ban đau ở túi nội dịch, người ta cho rằng đó là do sự lọc và bài tiết của nội dịch. Mặc dù nguyên nhân chính xác của ứ nưóc không thể xác định được trong hầu hết các trường hợp nhưng có hai nguyên nhàn được biết là giang mai và chẩn thương vùng đầu.

Hội chứng kinh điển gồm:

Chóng mặt từng cơn, thường kéo dài 1- 8 giờ.

Điếc tiếp nhận ở tần số thấp, thường dao động.

Ù tai, thương âm trâm.

Tiếng thổi cường độ rõ.

Có cảm giác tăng áp lực trong tai.

Các triệu chứng tăng và giảm khi áp lực nội dịch lên và xuống. Test nhiệt lượng thường thấy mất hoặc phá hủy của nhiệt gây rung giật nhãn cầu ở bên bệnh.

Điều trị đặc hiệu là làm giảm áp lực nội dịch. Chế độ ăn ít muối (< 2g/24 giờ), chế độ lợi tiểu, đủ để giảm các triệu chứng trong phần lớn các trường hợp. Loại thuốc lợi tiểu tiêu biểu hay dùng là hydrochlorthiazid 50 - 100 mg mỗi ngày. Đối với những người thất bại khi điều trị nội khoa và chóng mặt vẫn tồn tại không đổi thì phẫu thụật giảm áp của túi nội dịch có thể làm giảm triệu chứng.

Chóng mặt từng cơn giống như hội chứng Meniere nhưng không có kèm triệu chứng của thính giác được biết như là bệnh lý tiền đình tái phát. Cơ chế bệnh sinh của các triệu chứng không biết được trong phần lớn các trường hợp, mặc dù một số bệnh nhân bị mắc chứng đau nửa đầu khác nhau, trong khi đó những bệnh nhân khác tiến triển tới có các hội chứng kinh điển của ứ nước não thất.

Viêm mê nhĩ

Bệnh nhân viêm mê nhĩ bị chóng mặt khởi phát cấp tính, liên tục chóng mặt, thường là nặng, kéo dài vài ngày đến hàng tuần, kèm theo nghe kém và ù tai. Giai đoạn phục hồi kéo dài vài tuần, cử động đầu nhanh còn có thể gây chóng mặt thoáng qua, sức nghe có thể trở lại bình thường hoặc vẫn bị hư hại ở tai bị bệnh.

Nguyên nhân của viêm mê nhĩ thường không biết mặc dầu nó thường gặp sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, bởi vậy người ta cho rằng viêm mê nhĩ thường do virus hoặc vi khuẩn.

Viêm thần kinh tiền đình

Trong viêm thần kinh tiền đình, cơn chóng mặt đơn thuần, kịch phát và không kèm theo suy giảm chức năng thính giác, có thể kéo dài vài ngày đến hàng tuần trước khi khỏi bệnh. Thăm khám thấy rung giật nhãn cầu và không có sự đáp ứng với kích thích nhiệt ở một bền hoặc cả hai bên. Nguyên nhân không rõ ràng, virus gây viêm dây thần kinh được coi là nguyên nhân gây bệnh. Điều trị là điều trị triệu chứng.

Chóng mặt do chấn thương

Hầu hết nguyên nhân gây chóng mặt sau chấn thương đầu là chấn động mê nhĩ. Các triệu chứng thường mất trong vài ngày nhưng có thể kéo dài tới 1 tháng hoặc hơn. Các chấn thương đáy sọ, đi qua tai trong thường gây nên chóng mặt dữ dội kéo dài vài ngày tới 1 tuần và có điếc tai đó. Chóng mặt mạn tính sau chấn thương có thể do sỏi đài chén. Chóng mặt xảy ra do chấn thương làm tách thạch nhĩ nằm trong bóng của ống bán khuyên sau và gây nên quá lệch của đài chén khi đầu di chuyển. Biểu hiện ra ngoài là những cơn chóng mặt tư thế. Một nguyên nhân ít gặp của chóng mặt sau chấn thương là rách cửa sổ tròn, hoặc cửa sổ bầu dục làm dò ngoại dịch vào tai giữa. Dò của ngoại dịch có thể do chấn thương vật lý, chấn thương âm hoặc do cholesteatoma, khối u xâm lấn vào tai trong. Triệu chứng của dò ngoại dịch thường có cả chóng mặt và nghe kém, phẫu thuật để bịt đường dò có thể là cần thiết.

Chóng mặt tư thế

Dạng chóng mặt này thường do tổn thương ngoại biên, đôi khi có thể do tổn thương trung ương. Bệnh nhân phàn nàn là bị chóng mặt thoáng qua do thay đổi tư thế của đầu. Thuật ngữ chóng mặt khi thay đổi tư thế thì chính xác hơn thuật ngữ chđng mặt tư thế vì chống mặt bị tạo ra do thay đổi tư thế đàu hơn là do giữ đầu ở những vị trị nhất định.

Việc dùng thuật ngữ chóng mặt tư thế lành tỉnh không được dùng trừ những trường hợp đã biết chóng mặt không có liên quan với rối loạn thần kinh trung ương. Chóng mặt tư thế thực sự có thể do thiểu năng động mạch sống nền hoặc rối loạn chức năng cột sống cổ.

Những triệu chứng điển hình của chóng mặt do thay đổi tư thế xảy ra thành từng cơn kéo dài trong vài ngày. Những tổn thương ngoại biên điển hình là có giai đoạn tiềm tàng trong vài giây sau cử động của đầu trước khi các triệu chứng xuất hiện và giảm trong khoảng 10 - 60 giây. Lặp lại sự thay đổi tư thế đầu nhiều lần đưa tối quen đi.

U dây thần kinh thính giác

Những khối u này là u bao sợi thân kinh Schwann của thần kinh tiền đình, điển hình phối hợp với những triệu chứng tiền đình mạn tính biểu hiện dưới dạng không vững chắc và không thăng bằng, ít gặp hơn biểu hiện với các cơn tái phát của chóng mặt thực sự. Thường gặp nghe kém một bên với sự phân biệt tiếng nói kém và ù tai.

Các hội chứng chóng mặt do tốn thương trung ương

Những nguyên nhân thần kinh trung ương của chóng mặt gồm bệnh mạch ở thân não, dị dạng động tĩnh mạch, u thân não và tiểu não, bệnh xơ cứng rải rác, và nhức nửa đầu do mạch cột sống nền. Chóng mặt do thần kinh trung ương thường không thuyên giảm và gây tàn tật. Thường có những dấu hiệu khác của rối loạn chức năng thân não (liệt thần kinh sọ, liệt vận động - cảm giác hoặc các thiếu hụt tiểu não ở các chi) hoặc tăng áp lực nội sọ. Chức năng thính giác thường không bị tổn thương. Các nguyên nhân chính nên được điều trị.

Điều trị bệnh nhân chóng mặt

Thật không may mắn, chỉ vài phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh lý của mê nhĩ được áp dụng cho những cơ chế bệnh sinh đã biết. Chẳng hạn như chế độ ăn ít muối và lợi tiểu trong bệnh Meniere, kháng sinh trong nhiễm khuẩn, và phẫu thuật trong dò ngoại dịch. Điều trị triệu chứng có tác dụng đối với bệnh nhân chóng mặt là làm giảm cảm giác bất thường và làm giảm các triệu chứng thần kinh thực vật như buồn nôn và nôn. Hầu hết các thuốc được sử dụng là kháng histamin, kháng tiết acetylcholin, thuốc gây ngủ. Nhiều chứng cứ cho thấy thuốc ức chế hệ tiền đình tác dụng ngược với quá trình bù trừ của trung ương sau bệnh lý cấp tính của tiền đình, vì lý do đó nên các thuốc này chỉ nên dùng trong giai đoạn ngắn, nói chung, những thuốc này dùng tốt nhất cho những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh thực vật rõ rệt và tốt nhất là dùng liều cao và tạm dừng khi triệu chứng đã mất, thường trong vòng 1- 2 tuần.

Trong chóng mặt cấp tính nặng, có thể làm giảm cơn bằng diazepam 2,5 - 5g truyền tĩnh mạch. Làm giảm nôn và buồn nôn thường dùng các thuốc chống nôn đường tĩnh mạch hoặc viên đạn đặt hậu môn (như prochlorperazin 10mg tiêm tĩnh mạch hoặc 25mg đường hậu môn 6 giờ/Iần). Trường hợp chóng mặt nhẹ hơn có thể đáp ứng tốt với các thuốc kháng histamin như meclizin 25mg hoặc cyclizin hoặc dimenhydrinat 25 - 50 mg uống 6giờ lần. Scopolamin dùng liều thấp có tác dụng với nhiều bệnh nhân có cơn chóng mặt tái phát, song các tác dụng phụ như khô miệng, nhìn mờ, giảm đi đái nên việc sử dụng hạn chế. Đôi khi việc dùng 1/2 hoặc thậm chí 1/4 liều có thể có tác dụng điều trị mà không có tác dụng phụ. Việc phối hợp thuốc đôi khi có tác dụng tót nếu sự đáp ứng với riêng một thuốc bị thất bại.

Nằm nghỉ trên giường có thể làm giảm những cơn chóng mặt nặng cấp. Trong chóng mặt mạn hoặc tái phát, một trong những liệu pháp điều trị quan trọng nhất là luyện tập các vận động thân thể làm tăng cường hoạt động của hệ thần kinh trung ương để bù trừ sự rối loạn chức năng của hệ thần kinh tiền đình và việc luyện tập này nên khuyến khích khi hết nôn và buồn nôn. Nói chung bệnh nhân nên được chỉ dẫn lặp đi lặp lại các động tác gây nên chóng mặt đến khi buồn nôn và mệt mỏi để làm quen với các động tác này. Những bệnh nhân có chóng mặt và mất thăng bằng khó điều trị bằng các biện pháp thông thường có thể có tác dụng tốt với điều trị phục hồi chức năng dưới sự hướng dẫn của nhà vật lý trị liệu. Các kết quả đã được nhận thấy với những bệnh nhân được dùng quen với phác đồ điều trị và thiết bị chuyên dụng.

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho những bệnh nhân vẫn bị chóng mặt sau thời gian dài điều trị bằng các phương pháp nội khoa và luyện tập. Cắt chọn lọc phần tiền đình của dây VIII làm giảm 90% chóng mặt ở những bệnh nhân này. Phẫu thuật loại bỏ ống bán khuyên (mở mê nhĩ) cũng có hiệu quả cao nhưng chỉ tốt cho những bệnh nhân có ít hoặc không còn chức năng nghe ở tai bệnh.