Bệnh lý tai giữa

Viêm tai giữa cấp

Viêm tai giữa cấp là sự nhiễm khuẩn của lớp niêm mạc lót trong những khòáng chứa không khí của xương thái dương. Mủ không những có ở trong hòm tai mà còn có ở các thông bào xương chũm và mỏm xương đá khi xương chũm nhiều thông bào. Viêm tai giữa cấp thường khởi phát bởi nhiễm virus đường hô hấp trên gây nên phù nề vòi tai. Hậu quả của sự tích tụ dịch và chất nhầy sẽ gây nên nhiễm khuẩn thứ phát.

Các loại vi khuẩn hay gặp ở cả người lớn và trẻ em là Streptococcus Pneumonia, Hemophilus Influenzae và S. pyogenes. Viêm tai giữa cấp thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tuy nó có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh nhân có các triệu chứng như đau tai, cảm giác căng trong tai, giảm sức nghe và thường có sốt.

Dấu hiệu thực thể điển hình là xung huyết và giảm di động của màng nhĩ, đôi khi có thể thấy màng nhĩ phồng. Tuy người ta thường nói nhiễm khuẩn là do Mycoplasma pneumoniae nhưng hầu hết các trường hợp thấy có nhiều vi khuẩn gây bệnh. Hiếm gặp, màng nhĩ có thể lồi hẳn ra phía ngoài khi có nhiều mủ trong tai giữa, trong những trường hợp đó màng nhĩ đe dọa bị vỡ. Khi màng nhĩ vỡ thì đau giảm đi đột ngột, sau đó là chảy nước tai. Với điều trị thích hợp hầu hết các trường hợp màng nhĩ tự liền lại, khi lỗ thủng không liền được thì chuyển sang viêm tai giữa mạn tính.

Sự phản ứng của xương chũm thường đi kèm viêm tai giữa cấp, do có mủ trong các tế bào xương chũm, ở giai đoạn này không có chỉ định mở xương chũm.

Điều trị gồm kháng sinh đặc hiệu phối hợp với chống phù nề của mũi. Kháng sinh đầu tiên được chọn là amoxicillin 20 - 40 mg/kg/24h hoặc erythromycin 50 mg/kg/24h cộng với sulfonamid 150 mg/kg/24h.

Trong những trường hợp có kháng thuốc, dùng Cefaclor 20 - 40 mg/kg/24h hoặc amoxicillin - clavulanat 20 - 40 mg/kg/24h phối hợp. Trích rạch màng nhĩ để cấy vi khuẩn (ái khí và yếm khí) và nấm được thực hiện theo kinh nghiệm của bác sĩ. Kim chọc dò tủy sống cỡ 20 gập 90° nối với một bơm tiêm đặt sao cho không gây chấn thương vào phía sau của màng nhĩ, giữa bơm tiêm và kim được nối bằng cái ống để cố thể hút mà không gây bị lệch kim. Trích rạch màng nhĩ được thực hiện trong viêm tai giữa ở bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và trong những trường hợp nhiễm khuẩn dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh nhiều đợt.

Phẫu thuật dẫn lưu tai giữa (mở màng nhĩ) cho những bệnh nhân đau tai dữ dội, hoặc khi có biến chứng của viêm tai giữa (như viêm xương chũm, viêm màng não).

Viêm tai giữa cấp tái phát có thể được điều trị kháng sinh dự phòng kéo dài, liều hàng ngày duy nhất sulfamethoxazol (500 mg) hoặc amoxicillin (250 hoặc 500mg) được dùng trong 6 tháng. Khi thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn thì có chỉ định đặt ống thông khí cho tai.

Viêm tai giữa mạn tính và Cholesteatoma

Nhiễm khuẩn mạn tính của tai giữa và xương chũm thường là hậu quả của viêm tai giữa cấp tái phát mặc dù nó có thể theo sau một số bệnh khác và chấn thương. Thường thấy thủng màng nhĩ, có thể có biến đổi về niêm mạc đi kèm như có thoái hóa polip và có tổ chức hạt; có thể có thay đổi về xương như viêm xương, xơ hóa...

Vi khuẩn trong viêm tai giữa mạn khác với viêm tai giữa cấp, các vi khuẩn thường gặp là trực khuẩn mủ xanh, Proteus, tụ cầu vàng và kết hợp với vi khuẩn kỵ khí.

Đặc trưng lâm sàng của viêm tai giữa mạn là chảy mủ tai. Chảy mủ có thể liên tục hoặc từng đợt, tăng lên khi có nhiễm khuẩn hô hấp trên hoặc sau khi bị nước vào tai. Đau tai thường gặp trong giai đoạn hồi viêm. Nghe kém dẫn truyền do thủng màng nhĩ và tổn thương chuỗi xương con.

Điều trị nội khoa của viêm tai giữa mạn gồm lau rửa các chất bẩn thường xuyên, dùng nút tai để tránh nước vào tai, kháng sinh nhỏ tai tại chỗ. Ciprofloxacin, thuốc chống trực khuẩn mủ xanh có thể làm khô những chảy tai mạn tính khi dùng liều 500 mg uống 2 lần/ngày trong 1- 6 tuần.

Điều trị triệt để của hầu hết viêm tai giữa mạn là phẫu thuật. Có thể vá màng nhĩ bằng cân cơ thái dương hoặc các mảnh ghép tự thân trong tai giữa. Thành công trong tái tạo màng nhĩ có thể đạt tới 90%, thường làm mất nhiễm khuẩn và tăng sức nghe cho bệnh nhân. Khi tế bào xương chũm bị tổn thương do nhiễm khuẩn thì nên mổ khoét xương chũm.

Cholestealoma là tình trạng biến đổi đặc biệt của viêm tai giữa mạn. Nguyên nhân thường gặp là do rối loạn chức năng vòi nhĩ kéo dài tạo áp lực âm tính trong tai giữa làm kéo phần màng chùng (phía trên của màng nhĩ) vào trong. Điều này tạo nên túi được lót bởi biểu mô lát tầng. Khi miệng túi bị đóng lại bên trong sẽ chứa đầy chất long vẩy keratin và sẽ bị nhiễm khuẩn mạn tính. Tính điển hình của cholesteatoma là ăn mòn xương với sự xâm lấn sâm vào xương chũm và phá hủy xương con, để lâu chúng sẽ phá hủy tai trong hoặc dây thần kinh mặt và đôi khi xâm lấn vào trong sọ.

Khám thực thể thấy có túi co kéo ở thượng nhĩ hoặc lỗ thủng sát xương, ở đó có ứ đọng chất tiết có keratin.          

Điều trị cholesteatoma là phẫu thuật khâu thông túi hoặc lấy toàn bộ túi đi, thường phải tạo nên hố xương chũm trong đó ống tai và xương chũm hợp lại thành hố lớn, cần phải lau rửa định kỳ hố này.

Biến chúng của viêm tai giữa

Viêm xương chũm

Viêm xương chũm mủ cấp thường xuất hiện sau một viêm tai giữa cấp được điều trị không đầy đủ trong vài tuần. Biểu hiện bằng đau sau tai, X quang thấy sự hợp nhất của các tế bào chũm do phá hủy và vách ngăn xương. Điều trị khởi đầu gồm kháng sinh truyền tĩnh mạch; mở màng nhĩ cấy vi khuẩn và dẫn lưu. Thất bại trong điều trị nội khoa là chỉ định cho điều trị phẫu thuật dẫn lưu (khoét xương chũm).

Viêm mỏm xương đá

Phần giữa của xương đá giữa tai trong và mặt dốc có thể là vị trí nhiễm khuẩn dai dẳng khi sự dẫn lưu của các tế bào hơi bắt đầu bị bít tắc. Điều này có thể gây nên chảy mủ mùi thối, đau sâu trong tai và phía sau ổ mắt, liệt dây VI (hội chứng Gradenigo). Điều trị bằng kháng sinh kéo dài (theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn). Phẫu thuật dẫn lưu mở đỉnh xương đá.

Viêm xương nền sọ do cốt tùy viêm từ tai

Nhiễm khuẩn xuất phát từ tai ngoài hoặc tai giữa có thể dẫn đến cốt tủy viêm xương nền sọ, thường do trực khuẩn mủ xanh.

Việc chẩn đoán và săn sóc bệnh này đã được nói trong phần viêm tai ngoài.

Liệt mặt

Liệt mặt có thể do viêm tai giữa cấp hoặc viêm tai giữa mạn. Trong viêm tai giữa cấp, liệt mặt là do viêm dây thần kinh ở đoạn hòm nhĩ, có thể trung gian do vi khuẩn tiết ra độc tố thần kinh. Điều trị bao gồm mở màng nhĩ để dẫn lưu và nuôi cẩy vi khuẩn, kháng sinh tĩnh mạch (dựa vào kháng sinh đồ). Việc dùng corticosteroid đang còn tranh cãi. Tiên lượng tốt, có thể phục hồi hoàn toàn trong hầu hết các trường hợp.

Liệt mặt do viêm tai giữa mạn thường tiến triển chậm do đè nén lâu dài lên dây thần kinh đoạn hòm tai hoặc đoạn xương chũm của khối cholesteatoma. Điều trị bằng phẫu thuật tốt để loại bỏ bệnh. Tiên lượng xấu hơn so với liệt mặt do viêm tai giữa cấp.

Huyết khối tĩnh mạch bên

Nhiễm khuẩn gây tổn thương ở các tế bào chũm quanh tĩnh mạch bên cơ thể gây nên huyết khối tĩnh mạch bên nhiễm khuẩn.

Bệnh này được báo trước bởi các dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết (sốt cao, gai rét), có kèm theo các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, ngủ lịm, buồn nôn và nôn, phù gai thị). Nếu không được phát hiện sớm, bệnh có thể dẫn đến những huyết khối nhiễm khuẩn lan tỏa và tử vong. Điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch (dựa vào kết quả nuôi cấy), phẫu thuật dẫn lưu, và khi có nghi ngờ huyết tắc phải thắt tĩnh mạch cảnh trong ở đoạn cổ.

Nhiễm khuẩn ở hệ thần kinh trung ương

Viêm màng não do tai là biến chứng nội sọ hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn tai. Trong viêm tai giữa cấp, sự lan tràn của vi khuẩn theo đường máu, thường gặp là H. influenzae và S. pneumoniae, Trong viêm tai giữa mạn, sự lan tràn của vi khuẩn có thể theo nhiều đường như khớp trai đá hoặc lan tràn trực tiếp của bệnh qua màng cứng ở phần xương đá.

Áp xe ngoài màng cứng do sự lan tràn của bệnh trong giai đoạn viêm tai giữa mạn, thường không có triệu chứng nhưng có thể biểu hiện bằng đau sâu tại chỗ, đau đầu, và sốt. Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi phẫu thuật.

Áp xe nhu mô não thường ở thùy thải dương hoặc ở tiểu não. Bệnh thường tiến triển do viêm tắc tĩnh mạch vùng lân cận màng cứng, vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng, tụ cầu khuẩn sinh mủ, tụ cầu, phế cầu khuẩn. Ổ áp xe vỡ vào khoang dưới nhện gây ra tai biến viêm màng não, bệnh nhân tử vong nhanh chong.

Xốp xơ tai

Xốp xơ tai là bệnh tiến triển với đặc điểm có tính gia đình, bệnh lý ở tổ chức xương xung quanh tai trong.

Tổn thương ở mặt đế xương bàn đạp làm tăng trở kháng sự dẫn truyền âm của hệ thống xương con, gây nên điếc dẫn truyền. Tình trạng này có thể điều trị bằng phẫu thuật lấy bỏ xương bàn đạp và thay thế bằng bộ phận nhân tạo.

Khi tổn thương xâm lấn vào ốc tai gây nên điếc tiếp nhận vĩnh viễn. Một số chứng cớ cho thấy có thể làm ngừng quá trinh tiến triển của nghe kém bằng uống natri fluorid trong thời gian dài (Florical gồm 8,3 mg Na fluorid và 364 mg calci carbonat, uống 2 viên mỗi buổi sáng). Fluorid có ít tác dụng phụ nhất so với các loại khác, đôi khi gây kích thích dạ dày nhẹ, nhưng nếu uống khi ăn thì có thể loại bỏ được tác dụng này.

Chấn thương tai giữa

Màng nhĩ thủng có thể do chấn thương va đập mạnh hoặc chấn thương âm. Phần lớn các trường hợp màng nhĩ tự liền. Thủng vĩnh viễn có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn thứ phát do nước vào tai, nên khuyên bệnh nhân đeo nút tai khi bơi hoặc chỉ bơi khi đã lành bệnh. Chảy máu bên trong mà màng nhĩ còn nguyên vẹn có thể do chấn thương bằng vật tầy hoặc chấn thương áp lực rất mạnh. Thường sau vài tuần tự qua đi. Khi điếc dẫn truyền trên 30 dB kéo dài trên 3 tháng, cần nghi ngờ có gián đoạn xương con. Phẫu thuật mở thăm dò tai giữa với tái tạo lại hệ thống xương con phối hợp với vá lại màng nhĩ nếu cần thiết sẽ làm phục hồi sức nghe.

Các khối u tai giữa

Các khối u nguyên phát ở tai hiếm gặp. U cuộn cảnh phát triển ở tai giữa hoặc ở vịnh cảnh với sự phá hủy lên trên vào hạ nhĩ (u cuộn cảnh - cảnh). Biểu hiện lâm sàng là ù tai theo nhịp mạch đập và nghe kém. Khối u mạch máu có thể được nhìn thấy sau màng nhĩ còn nguyên vẹn. Khối u cuộn cảnh lớn có thể liên quan tới liệt nhiều dây thần kinh sọ, hay gặp là các dây VII, IX, X, XI, và XII. Điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ hoặc cả hai.