Bệnh phổi do nấm Pneumocystis carinii

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Sốt, khó thở, ho khan.

Bệnh của tổ chức kẽ lan toả hai bên, không có hạch rốn trên phim chụp X quang ngực.

Ran nổ hai đáy khi nghe phổi gặp trong nhiều trường hợp; những trường hợp khác không phát hiện thấy.

Giảm áp lực riêng phẩn oxy.

Có P. carinii trong mủ, trong dịch rửa phế quản hoặc tổ chức phổi.

Nhận định chung

Nói chung hiện nay người ta coi Pneumocystis carinii là một loại nấm. Nó có thể tìm thấy trong phổi của những vật nuôi khác nhau ở trong nhà, ở động vật có vú hoang dại và phân bố trên khắp thế giới ở người. Mặc dù triệu chứng của bệnh p. carinii rất hiếm gặp trong dân số nhưng bằng chứng huyết thanh đã chỉ ra rằng có các nhiễm trùng không triệu chứng đã xẩy ra ở hầu hết mọi người lúc trẻ. Các nhiễm trùng thấy rõ (bệnh do pneumocystis) là một bệnh phổi cấp tính của bào tương tế bào tổ chức kẽ, xẩy ra với tần suất cao trong hai nhóm sau: (1) dịch nhiễm trùng tiên phát trong số trẻ đẻ non, trẻ suy mòn hoặc suy dinh dưỡng ở bệnh viện; (2) Lác đác ở một số trường hợp trẻ lớn hơn và người lớn có tình trạng miễn dịch tế bào bất thường hoặc suy giảm. Thông thường bệnh xẩy ra ở những bệnh nhân ung thư hoặc suy dinh dưỡng nặng và sức khoẻ giảm, ở các bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch hoặc dùng thuốc có độc tính với tế bào, dùng tia xạ để điều trị ghép cơ quan, điều trị ung thư và thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS.

Đường lây truyền của nhiễm trùng tiên phát thường không rõ nhưng có những bằng chứng gợi ý rằng nó được truyền qua đường hô hấp. Tiếp theo giai đoạn nhiễm trùng không triệu chứng, sinh vật sống tiềm tàng và không hoạt động, phân bố rải rác trong các phế nang. Tuy nhiên những nhiễm trùng cấp tính ở trẻ em và người trưởng thành xẩy ra là do nhiễm trùng tại chỗ hoặc do các nhiễm trùng tiềm tàng tái hoạt động.

Ớ các bệnh nhân AIDS không được phòng ngừa đặc hiệu, bệnh phổi do pneumocystis xẩy ra khoảng trên 80% số bệnh nhân và là nguyên nhân chính của tử vong. Tỷ lệ mắc tăng lên có liên quan trực tiếp với sự giảm số lượng tế bào lympho CD4, nhiều trường hợp xẩy ra khi số tế bào dưới 200µl. Sự lan toả nhiễm trùng tới các tổ chức khác ngoài phối thường hiếm, ngoại trừ những bệnh nhân đã dùng pentamidin khí dung để dự phòng. Ở những bệnh nhân không bị AIDS, được điều trị ức chế miễn dịch, các triệu chứng thường bắt đầu sau khi cocticoid được giảm liều dần hoặc dùng không liên tục.

Dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng giới hạn ở nhu mô phổi nhưng bệnh ngoài phổi cũng được báo cáo với tần suất ngày càng tăng. Ở dạng rải rác của người bệnh phối hợp với suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, khởi phát đột ngột với sốt thể nhanh ngắn và thường ho khan. Các dấu hiệu thực thể ở phổi nhẹ và không tỷ lệ thuận với mức độ bệnh cũng như là triệu chứng X quang; nhiều bệnh nhân có ran nổ ở hai đáy phổi nhưng số khác thì không có. Nếu không điều trị thì bệnh tiến triển nhanh và có thể gây cho bệnh nhân tử vong. Trong thể người lớn, có thể có tràn khí màng phổi tự nhiên, thường ở những bệnh nhân đã có những giai đoạn mắc trước đó hoặc những bệnh nhân điều trị pentamidiri khí dung để phòng ngừa. Ở thể trẻ em, bệnh nhất thường không có sốt và có thể tăng cao bạch cầu ưa acid. Các bệnh nhân AIDS thường có các triệu chứng của HIV kèm theo, bao gồm sốt, mệt mỏi và sụt cân kéo dài vài tuần đến vài tháng trước khi có biểu hiện bệnh này.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Trên X quang phổi hầu hết thấy có thâm nhiễm kẽ lan toả, có thể không đồng nhất hoặc thể kê hoặc thành đám dày vả được thấy sớm trong giai đoạn nhiễm trùng. Có thể có đám lan toả hoặc khu trụ ở từng ổ, hình nang, hình nốt hoặc hang trong các nốt; 5 - 10% số bệnh nhân bị bệnh phổi do pneumocystis có phim chụp X quang phổi bình thường. Phim chụp phôi thường không điển hình ở những bệnh nhân đã điều trị dự phòng bằng pentamidin khí dung, chứng tỏ có thâm nhiễm thùy trên.

Điển hình nhất là dung tích sống, dung tích toàn bộ của phổi và dung tích một lần thở đối với carbon monoxid, nó cho thấy có sự lan toả không đều. Khí máu thường chỉ ra rằng có biểu hiện giảm O2 cùng với giảm CO2 máu. Chụp cắt lớp phổi với Gallium (độ nhậy trên 90%, độ đặc hiệu từ 20 - 40%) cho thấy kết quả lan toả. Xét nghiệm này chỉ dành cho những người có phim phổi và chức năng phổi bình thường mà nghi ngờ mắc bệnh. Sự tăng đơn lẻ và mức tăng cao của LDH huyết thanh là đặc hiệu. Giảm bạch cầu lymphọ cùng với giảm tế bào CD4 thường gặp. Các test huyết thanh bao gồm test phát hiện kháng nguyên trong máu thường không giúp ích gì trong chẩn đoán.

Chẩn đoán đặc hiệu phụ thuộc vào hình thái của nấm trong các mẫu bệnh phẩm được nhuộm đặc hiệu. Nó không thể nuôi cấy được. Mặc dù bệnh nhân hiếm khi có đủ đờm tự nhiên để xét nghiệm, nhưng có thể lấy đờm bằng cách cho bệnh nhân khí dung với dung dịch muối ưu trương (3%) qua máy khí dung siêu âm. Các mẫu bệnh phẩm này sau đó được nhuộm Giemsa hoặc methenamin bạc. Mỗi bệnh phẩm trong số đó cho phát hiện các kén. Sử dụng kháng thể đơn dòng với miên dịch huỳnh quang đã làm tăng độ nhậy của chẩn đoán. Các kỹ thuật phụ trợ để lây các bệnh phẩm bao gồm rửa phế quản (độ nhậy 86 - 97%), tiếp đó nếu thấy cần thì sinh thiết phổi qua đường phế quản (85 - 97%), sinh thiết phổi mở và chọc kim sinh thiết phổi thường không hay làm. Mặc dù các kết luận còn sơ bộ nhưng test khuếch đại gen (PCR) để phát hiện p.carinii tỏ ra là có độ nhậy nhưng không cho kết quả nhanh hơn.

Điều trị

Điều trị cần phải dựa trên chẩn đoán dương tính bởi mức độ độc của thuốc điều trị và khả năng cùng tồn tại các nhiấm trùng khác. Trimethoprim sulfamethoxazol (TMP - SMZ) và pentamidin isethionat có hiệu quả ngang nhau nhưng các phản ứng phụ nặng có thể xẩy ra trên 50% số bệnh nhân được điềụ trị một trong hai thuốc đó, Ở các bệnh viện, bệnh nhân không mắc AIDS, thuốc TMD - SMZ được ưa thích hơn do tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ thấp. Đối với hầu hết các bệnh nhân AIDS ở mức độ trung bình hoặc nặng thì việc dùng TMP - SMZ uống được ưa thích hơn do giá thành tháp và giá trị sinh học rất tốt.- Những bệnh nhân buồn nôn và nôn hoặc ỉa chảy khó cầm thì có thể được dùng TMP - SMZ đường tĩnh mạch. Pentamidin có chỉ định dùng nếu cần hạn chế lượng dịch hoặc có tiền sử nhậy cảm với Sulfonamid. Điều trị liên tục với các thuốc đã lựa chọn ít nhất từ 5 - 10 ngày trước khi có cân nhắc thay đổi thuốc, khi mà sốt, thở nhanh và thâm nhiễm phổi tồn tại từ 4 - 6 ngày sau khi bắt đầu điều trị; một số bệnh nhân có biểu hiện xấu đi nhất thời trong vòng 3 - 5 ngày đầu tiên của bệnh, điều này có thể liên quan đến sự phản ứng viêm thứ phát đối với vi sinh vật đã và đang chết. Một số nhà lâm sàng thích điều trị giai đoạn AIDS liên quan với bệnh phổi do pneumocystis trong 21 ngày hơn là điều trị 14 ngày thông thường đối với các trường hợp không phải AIDS.

Trimethoprim - Sulfamethoxazol

Liều TMP 20 mg/kg (12 - 15 mg/kg có thể làm giảm tác dụng phụ mà không làm giảm hiệu quả của thuốc) và SMZ 100 mg/kg, uống hoặc truyền tĩnh mạch hàng ngày chia 3 - 4 lần và điều trị trong 14 - 21 ngày. Các phản ứng phụ cũng giống như đối với Sulfonamid. Những bệnh nhân AIDS với tỷ lệ cao có các phản ứng tăng nhậy cảm như sốt, nổi ban (đôi khi rất nặng), mệt mỏi, giảm bạch cầu, viêm gan, viêm thận giảm tiểu cầu và tăng bilirubin máu.

Pentamidin Isethionat

Thuốc này thường được ưa dùng đường tĩnh mạch (ưa chuộng hơn) hoặc tiêm bắp với liều đơn là 3 mg (muối)/kg/ngày, trong 14 - 21 ngày. Để tránh đau tại vị trí tiêm hoặc ápxe vô khuẩn, hầu hết người lao động chỉ chấp nhận dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch bằng cách hòa thuốc trong 250 ml huyết thanh ngọt 5% và truyền chậm trong vòng một giờ. Pentamidin gây ra tác dụng phụ trong khoảng 50 % số bệnh nhân. Các phản ứng ít gặp như nổi ban, giảm bạch cầu, bất thường về xét nghiệm chức năng gan, giảm folat huyết thanh, tăng kali máu, giảm calci máu. Hạ đường huyết máu (thường không có biểu hiện trên lâm sàng), tăng đường huyết máu, giảm natri máu, nhiễm độc thận kéo dài cùng với tăng urê máu có thể xẩy ra. Hiếm gặp phản ứng phụ nặng nề, bao gồm thiếu máu, giảm tiểu cầu, rối loạn nhịp thất và viêm tụy nặng. Nồng độ máu cần được theo dõi. Truyền tĩnh mạch nhanh có thể gây hạ huyết áp nhanh.

Atovaquon

Atovaquon là loại hydroxynaphothquinon đã được FDA công nhận được dùng cho những bệnh nhân nhẹ hoặc trung bình mà không dung nạp với TMP - SMZ hoặc pentamidin, nhưng sự that bại cũng được ghi nhận trong khoảng 15 - 30% số trường hợp. Các tác dụng phụ nhẹ thường gặp nhưng không có các phản ứng nghiêm trọng, liều dùng là 750 mg chia 3 lần/ngày, tropg 21 ngày. Vì sự hấp thụ có thể gây nên nồng độ tập trung huyết thanh thấp và that bại điều trị nên thuốc có thể được dùng cùng với thức ăn, đặc biệt là bữa ăn có nhiều chất béo.

Các thuốc khác

Clindamycin 600 mg, 3 lần/ngày cùng primaquin 15 mg/ngày và dapson 100 mg/ngày cùng với trimethoprim 15 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày được dùng xen kẽ bằng đường uống với trường hợp bệnh nhẹ và vừa hoặc điều trị tiếp đối với các trường hợp đã điều trị thuốc đường tĩnh mạch lúc ban đầu. Trimetrexat, 45 mg/m2/ngày, đường tĩnh mạch cùng leucovorin liều cao được dùng cho các bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị khác nhưng tỷ lệ thành công dưới 25%.

Prednisolon

Kết hợp với thuốc diệt vi sinh, prednisolon được dùng khi PaO2 dưới 70 mm Hg khi vào viện. Nó được sử dụng để cải thiện tiên lượng đối với các trường hợp bị bệnh phổi nặng do pneumocystis.

Chăm sóc hỗ trợ

Giảm oxy máu thường liên quan với bệnh này nên việc điều trị oxy được chỉ định để duy trì độ bão hòa oxy trên 90%.

Tiên lượng

Khi không điều trị sớm và đủ, tỷ lệ tứ vong đối với thể bệnh do pneụmocystis ở trẻ nhỏ, lưu hành là 20 - 50 %, đối với thể rải rác ở những người suy giảm miễn dịch thì tỷ lệ tử vong gần 100 %. Điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 3% đối với thể đầu và, 25% đối với thể sau. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch không được điều trị phòng ngừa, tái phát thường hay gặp (30% ở bệnh nhân AIDS).