Bệnh nấm Histoplasma

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Về mặt dịch tễ học có liên quan với dãi của chim và dơi, thông thường là ở dọc theo các triền sống.

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, các bệnh lý về hô hấp là biểu hiện lâm sàng thường gặp.

Hiếm gặp bệnh nhân với chức năng miễn dịch bình thường mà phát triển thành bệnh lan toả, với gan lách to, hạch to và loét miệng.

Bệnh phát triển đặc biệt ở bệnh nhân AIDS hoặc ở các giai đoạn suy giảm miễn dịch với tiên lượng tồi.

Ít khi chẩn đoán bằng test da và huyết thanh; sinh thiết tổ chức bị tổn thương cùng với nuôi cấy, kháng nguyên polysaccharid nước tiểu thường có tác dụng nhất

Nhận định chung

Bệnh nấm histoplasma gây ra bởi Histoplasma capsùỉatum, một loại nấm có hai hình thái, có thể phân lập từ đất ở các vùng dịch tễ (Trung và Đông Mỹ, Đông Canada, Mexico, Trung Mỹ, Nam Mỹ, Châu Phi và Đông Nam Á). Nhiễm trùng có lẽ do hít phải các chất thải của chim. Các chất này sẽ trở thành các tế bào mầm nhỏ và bị tiêu bởi các tế bào thực bào ở phổi. Sinh vật tăng sinh và theo đường máu tới các cơ quan khác.

Dấu hiệu và triệu chứng

Hầu hết các trường hợp nhiễm histoplasma đều không có triệu chứng hoặc triệu chứng ít và vì thế nên không được phát hiện. Các nhiễm trùng trong quá khứ được nhận ra bằng các test da dương tính với histoplasmin và đôi khi sự lắng đọng của calci ở phổi và lách đươc phát hiện khi chụp X quang. Triệu chứng và dấu hiệu ở phổi thường không có ngay cả khi bệnh nhân có những, vùng vôi hóa trên phim X quang phổi, Nhiễm trùng có thể biểu hiện, giống như bệnh cúm ở mức độ chẩn đoán như viêm phối không điển hình, thường kéo dặi 1- 4 ngày. Những bệnh nhân này có biểu hiện sốt, ho và đaụ ngực ở mức độ vừa kéo dài 5 - 15 ngày, Khám lâm sàng thường không thấy gì. Phim chụp X quang trong giai đoạn cấp thường thay đổi và không đặc hiệu. Các nhiễm trùng có biểu hiện rõ về mặt lâm sàng xảy ra dưới nhiều dạng khác nhau:

Bệnh nấm histoplasma cấp thường xẩy ra trong các vụ dịch. Đó là một bệnh nặng biểu hiện bởi sự suy kiệt rõ, sốt, và liên quan với một số biểu hiện ở phổi ngay cả khi phim chụp X quang thấy có viêm phổi. Bệnh có thể kéo dài từ một tuần tới 6 tháng nhưng không bao giờ gây tử vong.

Bệnh nấm histoplasma tiến triển lan toả thường gây tử vong trong vòng 6 tuần hoặc ít hơn. Triệu chứng thường gặp bao gồm sốt, khó thở, ho, sụt cân, suy kiệt. ía chảy thường gặp ở trẻ em. Có thể loét niêm mạc họng, thanh quản. Gan và lách thường to ra và tất cả các cơ quan khác của cơ thể đều bị ảnh hưởng, đặc biệt là tuyến thượng thận.

Bệnh nấm histoplasma phổi mạn tính tiến triển thường thấy ở người già với bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và ở bệnh nhân bị rối loạn miễn dịch, ở mức độ trung bình. Hai phổi có những biến đổi mạn tính tiến triển, thường có hang ở đỉnh phổi.

Bệnh lan toả ở những người bị rối loạn miễn dịch nặng, thường có phản ứng ổ nhiễm trùng trước đó hoặc có thể phản ánh là một nhiễm trùng cấp tính. Dạng này thường thấy ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV tiềm tàng và có đặc trưng là sốt và nhiều cơ quan của cơ thể cùng bị. Chụp X quang có thể thấy tổn thương dạng kẽ. Biểu hiện có thể tối cấp và tử vong rất nhanh nếu không được điều trị ngay.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển thường có biểu hiện thiếu máu như của một bệnh mạn tính. Biểu hiện tổn thương tủy xương có thể trội hơn trong thể lan toả với giảm cả ba dòng. Thường có tăng phosphatase kiềm, LHD và ferritin.

Trường hợp bệnh ở phổi thì cấy mủ hiếm khi dương tính ngoại trừ trong các bệnh mạn tính; ngược lại cấy máu vả cấy tủy xương từ những bệnh nhân có rối loạn miễn dịch với bệnh lan toả cấp tính thường dương tính khoảng trên 80%. Nghiệm pháp kháng nguyên trong nước tiểu nhậy cảm trên 90 % số trường hợp đối với các nhiễm trùng lan toả ở bệnh nhân AIDS và có thể sử dụng để chẩn đoán tái phát. Độ nhậy của phương pháp miễn dịch khuếch tán khoảng 50 % ở bệnh nấm histoplasma phổi cáp tính và phương pháp cố định bổ thể dương tính khoảng 80 % số trường hợp. Kết qua phối hợp hai phương pháp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch là khoảng 80%.

Điều trị

Đối với cấc bệnh nhiễm trủng tại chỗ tiến triển và bệnh toàn thân không có biểu hiện màng não với mức độ vừa đến nặng ở những bệnh nhân có khả năng miễn dịch hoặc rối loạn miễn dịch, itraconazol 200 - 400 mg/ngày, đường uống là biện pháp được lựa chọn với tỷ lệ đáp ứng chung khoảng 80 %. Thời gian điều trị thay đổi từ vài tuần đến vài tháng phụ thuộc vào mức âộ bệnh. Amphotericin B được dùng đối với các bệnh nhân không thể dùng bằng đường uống, thất bại với itraconazol, viêm màng não, hoặc bệnh toàn thân nặng ở người bị rối loạn miễn dịch. Có thể cần thiết phải dùng trên 2,5g tổng liều ở hai trường hợp cuối. Các bệnh nhân có bệnh nấm histoplasma liên quan đến AIDS đòi hỏi phải được điều trị ức chế suốt đời với itraconazol 200 - 400 mg/ngày, đường uống.