Bệnh nấm Cryptococcus neoformans

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Là nguyên nhân rất thường gặp gây viêm màng não do nấm.

Các yếu tố có sẵn: bệnh Hodgkin, điều trị cocticosteroid, nhiễm HIV.

Các triệu chứng đau đầu, trạng thái tâm thần bất thường; đôi khi có biểu hiện màng não, tuy nhiên hiếm thấy ở bệnh nhân HIV.

Chẩn đoán bằng cách phát hiện polysaccharid dạng bọc trong dịch não tủy; 95% bệnh nhân nhiễm HIV thấy có polysacharid trong huyết thanh.

Đánh giá chung

Bệnh nấm Crytococcus là do nấm Cryptococcus neoformans gây ra, đây là một loại nấm mốc có vỏ bọc và được tìm thấy ở khắp mọi nơi trên thế giới, trong đất và trong phân khô của chim bồ câu.

Nhiễm trùng cấp tính là do hít phải nấm. Ở trong phổi, nhiễm trùng có thể tồn tại khu trú ở rốn phổi hoặc lan toả. Các vật chủ có khả năng miễn dịch hiếm khi phát triển thành các biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi do Cryptococcus. Hầu hết bệnh phổi tiến triển và lan toả khi có suy giảm miễn dịch tế bào, bao gồm các ung thư máu tiềm tàng, bệnh Hodgkin, điều trị cocticosteroid kéo dài hoặc nhiễm HIV.

Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh lan toả toàn thân có thể xẩy ra ở bất cứ cơ quan nào nhưng hệ thống thần kinh trung ương hay bị nhất. Đau đầu thường là triệu chứng đầu tiên của viêm màng não. Lẫn và các trạng thái thay đổi về tâm thần khác cũng như là những dấu hiệu bất thường của dây thần kinh sọ hão, buồn nôn và nôn có thể thấy khi bệnh tiến triển. Cứng gáy và các dấu hiệu màng não xẩy ra khoảng 50% nhưng ít gặp ở các bệnh nhân nhiễm HIV với biến chứng này. Hiếm gặp các khôi chiếm chỗ ở trong não (cryptococcomas). Não úng thủy do tắc nghẽn có thể là biến chứng trong quá trình bệnh.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Dịch não tủy có tăng áp lực, tăng lympho bào, có các tế bào nấm có vỏ bọc đang phát triển, tăng protein, giảm đường, tuy nhiên có khoảng 50% số bệnh nhân AIDS không có thay đổi về tế bào. Kháng nguyên cryptococcus trong dịch não tủy và cấy dịch não tủy giúp cho chẩn đoán trên 90% số trường hợp. Các bệnh nhân AIDS thường có cả kháng nguyên trong dịch não tủy và trong huyết thanh và hay gặp các biểu hiện ngoài màng não.

Điều trị

Các viêm màng não do Cryptococcus có liên quan đến AIDS: dùng fluconazol uống 400 mg/ngày, tối thiểu trong 10 tuần có hiệu quả đáng kể với điều trị cấp tính cho các bệnh nhân thể nhẹ. Những đối tượng tốt nhất được điều trị fluconazol ngay từ đầu là các bệnh nhân có biểu hiện tinh thần bình thường và kháng nguyên Cryptococcus trong dịch não tủy ở dưới mức 1/128. Các bệnh nhân có nguy cơ cao thì nên dùng amphotericin B ngay từ đầu, nhưng có thể rút ngắn thời gian xuống còn 14 ngày và chuyển sang fluconazol khi tình trạng lâm sàng ổn định. Tình trạng này được xác định bằng đáp ứng lâm sàng và có cải thiện các thông số của dịch não tủy bao gồm cấy dịch trở về âm tính và giảm nồng độ kháng nguyên cryptococcus.

Cũng có những khuynh hướng khác với phương pháp điều trị dùng amphotericin B kéo dài, đặc biệt đối với bệnh nhân nhiễm HIV. Tuy nhiên loại thuốc này vẫn quan trọng, đặc biệt là đối với thể nặng. Amphotericin B, 0,7 - 1 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch, trong 14 ngày. Tiếp theo nên dùng thêm fiuconazol trong 8 tuần bằng đường uống, 400 mg/ngày hoàn toàn có hiệu quả, đáp ứng lâm sàng tốt và dịch não tủy sạch vi sinh vật trong khoảng 70% số bệnh nhân. Dùng thêm flucytosin góp phần đáng kể cải thiện tỷ lệ khỏi bệnh; những bệnh nhân rất nặng nhưng vẫn có thể dùng thuốc uống thì có thể dùng flucytosin 150 mg/kg/ngày, chia thành bốn. Liều nhỏ bằng nhau và uống cách nhau 6 giờ. Dùng thêm flucytosin à giai đoạn sớm của bệnh có thể phòng được tái phát muộn. Chọc dịch não tủy nhiều lần hoặc đặt các shunt ở tâm thất có thể rất quan trọng để làm giảm áp lực dịch não tủy hoặc có biến chứng ứ nước não tủy. Ngừng điều trị amphotericin B khi có đáp ứng lâm sàng (giảm nhiệt độ, cải thiện các triệu chứng lâm sàng, buồn nôn và nôn và thang điểm về ý thức) và cấy dịch não tuy trở về âm tính.

Có thể điều trị tương tự cho các bệnh nhân viêm màng não do cryptococcus khi không có bệnh AIDS, tuy nhiên tỷ lệ tử vong còn cao. Vì có các bệnh tiềm tàng nặng và độ tuổi lớn hơn nên nhóm bệnh nhân này không dung nạp với liều cao amphotericin B giống như các bệnh nhân AIDS. Điều trị vẫn được tiếp tục nếu cậy dịch não tủy vẫn dương tính hoặc nồng độ kháng nguyên dịch não tủy vẫn cao trên 1/8.

Các nghiên cứu sơ bộ ở bệnh nhân AIDS gợi ý rằng fluconazol dùng cùng flucytosin có hiệu quả với các thể nhẹ nhưng biện pháp điều trị này chưa được so sánh với dừng fluconazol đơn thuần.

Duy trì thuốc chống nấm rất quan trọng sau khi đã điều trị giai đoạn cấp ở các trường hợp nhiễm HIV, nếu không thì tỷ, lệ tái phát cạo trên 50%. Fluconazol 200 mg/ngày là phác đồ điều trị duy trì được lựa chọn, giảm tái phát khoảng 10 lần so với nhóm chứng và 3 lần so với dùng amphotericin B hàng tuần ở những bệnh nhân đã sạch vi sinh vật trong dịch não tủy nhờ điều trị.

Tiên lượng

Các yếu tố chỉ ra tiên lượng tồi bao gồm sự hoạt động của các bệnh có sẵn, không có tăng lympho bào dịch não tủy, nồng độ kháng nguyên lúc ban đầu cao cả trong huyết thanh và dịch não tủy, giảm tình trạng tâm thần và xuất hiện các bệnh ngoài hệ thống thần kinh.