Bệnh nấm Coccidioides immitis

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

Gây ra các biểu hiện giống cúm với các dấu hiệu mệt mỏi, sốt, đau lưng, đau đầu và ho.

Đau khớp và sưng các khớp ngoại vi như khớp gốì, khớp cổ chân.

Ban đỏ dạng nút thường gặp.

Có thể lan toả với biểu hiện viêm màng não, tổn thương xương hoặc da và áp xe tổ chức phần mềm.

X quang thay đổi từ viêm phổi tới thành hang.

Test huyết thanh thường có tác dụng; các hình cầu nhỏ có chứa các nội bào tử có thể thấy ở mủ hoặc tể chức.

Nhận định chung

Bệnh nấm coccidioides immitis có thể được gợi ý tới trong chẩn đoán của một bệnh chưa biết rõ ở một bệnh nhân đã từng sống hoặc đi tới vùng dịch tễ.

Nhiễm trùng là kết quả của việc hít phải các thành phần của bệnh nấm Coccidioides immitis, một chủng loại nấm mọc trong đất ở một vài vùng khô cằn ở (tây Nam Hoa Kỳ, ở Mexico và ở Trung Nam Mỹ.

Khoảng 60 % nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng và không được nhận biết ngoại trừ test da với coccidioidin dương tính. Trong những trường hợp còn lại, các triệu chứng có thể rất nặng đòi hỏi phải được theo dõi. Dưới 1% các trường hợp có khả năng miễn dịch có biểu hiện lan toả, nhưng trong số các bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong cao.

Ở những người bị nhiễm HIV trong vùng dịch tễ, bệnh nấm coccidioides là nhiễm trùng cơ hội thông thường, xẩy ra ở khoảng 25 % số bệnh nhân trong tiến trình tiến triển của HIV.

Dấu hiệu và triệu chứng

Triệu chứng của bệnh nấm coccidioides lần đầu xẩy ra khoảng 40% số các trường hợp nhiễm trùng. Khởi phát (sau thời kỳ nung bệnh 10 - 30 ngày) thường là biểu hiện ở đường hô hấp với sốt đôi khi có rét run. Thường có đau màng phổi. Viêm mũi thanh quản có thể dẫn tới viêm phế quản và kèm theo là ho khạc đờm nhẹ hoặc ho khan.

Biểu hiện đau khớp thường có sưng các khớp ngoại vi, hay gặp nhất là khớp gối và cổ chân. Ban đỏ nút có thể xuất hiện 2 - 20 ngày sau khi khởi phát. Hồng ban đa dạng có thể cũng hiếm gặp. Các tổn thương phổi kéo dài, thay đổi từ các hang và các ápxe đến các cục ở trong nhụ mô phổi hoặc giãn phế quản, xẩy ra khoảng 5 % trong số các trường hợp được chẩn đoán.

Khoảng 0,1 % bệnh nhân da trắng và 1% bệnh nhân da màu không có khả năng hạn chế hoặc kiểm soát nhiễm trùng do C. immitis gây ra, Người Philipin và người da đen cũng như là phụ nữ có thai đặc biệt dễ mắc bệnh này. Các triệu chứng của bệnh nấm coccidioides tiến triển phụ thuộc vào vị trí của sự lan toả. Bất kỳ tổ chức nào cũng có thể bị nhiễm. Các triệu chứng ở phổi thường trở nên rõ rệt hơn với hạch to ở trung thất, ho, tăng tiết mủ. Áp xe phổi có thể vỡ vào khoang màng phổi gây nên tràn mủ màng phổi. Có thể có sự lan rộng tới xương và da đôi khi có thể lan tới màng tim và cơ tim. Sự lan toả có thể phối hợp với nhiễm trùng máu, đặc trưng trên lâm sàng bởi dạng kê lan toả khi chụp X quang và tử vong sớm. Diễn biến bệnh đặc biệt nhanh ở hhứng bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Những người nhiễm HIV với bệnh lan toả toàn thân hay bị thâm nhiễm kê, hạch lympho toàn thân, viêm màng não, nhưng tổn thương da thường không hay gặp.

Tổn thương xương hầu hết thường xẩy ra ở phần lồi của xương. Viêm màng não xẩy ra trong 30 - 50% số trường hợp bệnh lan toả. Áp xe dưới da hoặc các tổn thương da dạng mụn đặc biệt rất hay gặp ở các trường hợp tôi cấp. Viêm hạch bạch huyết có thể xảy ra và có thể tiến triển tới giai đoạn làm mủ. Ít gặp ápxe trong trung thất và ápxe sau phúc mạc.

Các dấu hiệu cận lâm sàng

Trong trường hợp bệnh nấm coccidioides tiên phát, có thể có tăng vừa phải số lượng bạch cầu và bạch cầu ưa acid. Tốc độ lắng máu tăng kéo dài hoặc tiếp tục tăng là dấu hiệu tiến triển của bệnh. Xét nghiệm huyết thanh thường có ích đối với cả chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Test miễn dịch khuếch tán (CIE) và test kết tủa trong ống nghiệm thường được sử dụng để kiểm tra, định lượng IgG và lgM bằng phương pháp miễn dịch khuếch tán cũng đủ để chẩn đoán. Theo tiền sử bệnh thì sự tăng cao kéo dài phản ứng cố định bổ thể (> 1: 16) được coi như có ý nghĩa gợi ý bệnh lan tỏa. Phản ứng cố định bổ thể huyết thanh có thể thấp khi có viêm màng não xẩy ra nhưng không lan toả ở các nơi khác. Tỷ lệ âm tính giả khoảng trên 30% được thấy ở bệnh nhân bị bệnh nấm coccidioides liên quan đến HIV. Chẩn đoán viêm màng não do coccidioiđes có thể được chứng minh bằng kháng thể trong dịch tủy sống. Nó được tìm thấy trên 90% số trường hợp. Dịch tủy sống có tăng số lượng tế bào, chủ yếu là tế bào lympho và giảm glucose. Các thể hình cầu nhỏ có nội bào tử có thể tìm thấy trong các mảnh sinh thiết; mặc dù chúng không gây nhiễm trùng, chúng có thể chuyển thành dạng có khả năng lây nhiễm cao khi phát triển trong môi trường nuôi cấy. Test kháng nguyên ngoại lai được sử dụng rộng rãi và giảm một số Ịượng lớn nguy cơ đối với người làm xét nghiệm. Cấy máu ở môi trường thích hợp không thường xuyên dương tính ở bệnh lan toả. Cấy dịch tủy sống dương tính khoảng 30% số trường hợp viêm màng não.

Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh X quang tìm thấy rất khác nhau nhưng thường thấy thâm nhiễm không đồng nhất dạng nốt ở phổi, thành các hang thường mỏng. Có thể thấy hạch rốn phổi và thường ở các trường hợp bệnh khu trú tại chỗ; hạch trung thất thường gợi ý bệnh lan toả. Có thể có tràn dịch màng phổi và tổn thương tiêu xương.

Điều trị

Điều trị triệu chứng chung là cần thiết đối với bệnh khu trú ở lồng ngực mà không có biểu hiện tiến triển. Đối với các bệnh ở phổi và ngoài phổi tiến triển, amphotericin B đường tĩnh mạch có hiệu quả ở một số bệnh nhân. Có thể điều trị liên tục với tổng liều 2,5 - 3 g. Đối với viêm màng não thì điều trị bao gồm amphotericin B tiêm vào tủy sống hàng ngày, tăng dần liều từ 1- 5 mg/ngày cho đến khi các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân được ổn định. Điều trị thuốc có thể giảm dần 6 tuần/lần, trong nhiều năm tiếp theo. Điều trị toàn thân bằng amphotericin B 0,6 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch thường được dùng cùng lúc với điều trị qua đường tủy sống. Trước đây, khi bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng thì điều trị thuốc uống bằng azol trong một thời gian không xác định, với liều lượng sẽ nói dưới đây là biện pháp điều trị xen kẽ với điều trị amphotericin B đường tủy sống.

Kết quả điều trị bằng fluconazol với liều 400 mg/ngày gợi ý rằng có thể điều trị khoảng 75% số bệnh nhân được lựa chọn với biểu hiện viêm mảng não do coccidioides mức độ vừa bằng fluconazol đường uống. Điều trị như vậy chỉ có tác dụng ức chế và phải tiếp tục điều trị vô hạn định.

Ketoconazol, 200 - 800 mg/ngày, uống 1- 2 giờ trước khi ăn sáng, fluconazol 200 - 400 mg/ngày uống và itraconazol 400 mg/ngày uống, điều trị theo đơn xen kẽ đối với bệnh nhân có bệnh lý giới hạn ở lồng ngực; tuy nhiên điều trị có thể tiếp diễn trong 6 tháng hoặc dài hơn sau khi bệnh ngừng hoạt động nhằm phòng ngừa tái phát.

Phẫu thuật lồng ngực được chỉ định trong trường hợp có ổ nhiễm trùng rất lớn hoặc vỡ vào các khoang. Mổ đặt dẫn lưu cũng có tác dụng với các ổ áp xe của tổ chức phần mềm. Amphotericin B, 1 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch được dùng tiếp theo sau phẫu thuật ngoại khoa của tổ chức bị nhiễm trùng cho đến khi bệnh ngừng hoạt động, khi đó có thể tiếp tục điều trị bằng azol.

Tiên lượng

Trong trường hợp bệnh giới hạn thì tiên lượng thường tốt, nhưng các hang phổi tồn tại kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng. Các nốt, các hang và xơ hóa phần còn lại có thể ít tiến triển sau những giai đoạn dài ổn định hoặc thoái hóa. Dạng lan toả và dạng màng não vẫn có tỷ lệ tử vong trên 50%.