Bệnh học bệnh nấm Candida

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và số lượng bệnh nhân suy giảm miêm dịch tăng lên. Một số tác nhân gậy bệnh (cryptoccus, Candida, Pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường. Các nấm gây bệnh lưu hành khác (histoplasma, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rối loạn miễn dịch.

Những điểm thiết yếu trong chẩn đoán

Là loại nấm thông thường nhưng lại là tác nhân gây bệnh cơ hội.

Gây bệnh ở niêm mạc đường tiêu hoá, đặc biệt rất hay gặp là viêm thực quản; nhiễm nấm máu liên quan với đặt catheter tĩnh mạch, xẩy ra ở những bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện.

Để chẩn đoán bệnh toàn thân bị xâm nhiễm đòi hỏi phải sinh thiết tổ chức hoặc khi có biểu hiện ở võng mạc.

Nhận định chung

Nấm Candida albicans có thể nuôi cấy từ bệnh phẩm miệng, âm đạo và phân của hầu hết mọi người. Yếu tố  nguy cơ của việc nhiễm candida là giảm bạch cầu kéo dài, vừa được phẫu thuật ngoại khoa, điều trị kháng sinh phổ rộng, đặt catheter tĩnh mạch (đặc biệt khi đặt đường truyền để nuôi dưỡng cơ thể) và tiêm chích qua đường tĩnh mạch. Suy giảm miễn dịch tế bào thường gây bệnh ở da, niêm mạc, khi không tìm thấy các nguyên nhân tiềm tàng gây nhiễm nấm candida ở miệng và âm đạo cần nghĩ tới nhiễm HIV; qua quá trình diễn biến của bệnh, các bệnh nhân AIDS hầu hết có biến chứng nhiễm Candida niêm mạc mà không có trường hợp ngoại lệ.

Biểu hiện lâm sàng và điều trị

Bệnh nấm Candida ở niêm mạc

Nấm thực quản là loại hay gặp nhất của bệnh xâm nhiễm ở niêm mạc. Bệnh nhân thường có biểu hiện nuốt khó dưới xương ức, trào ngược thực quản hoặc nôn mà không có đau dưới xương ức. Nhiễm nấm ở miệng mặc du thường có phối hợp nhưng không nhất thiết phải có chẩn đoán tốt nhất là bằng nội soi, sinh thiết và nuôi cấy vì điều kiện chụp X quang có thể khó phân biệt viêm thực quản do Cytomegalovirus hoặc herpes simplex virus. Điều trị phụ thuộc vào mức độ bệnh. Nếu bệnh nhân có thể nuốt được và dùng đủ số lượng dịch bằng đường uống thì dùng fluconazol (hoặc itraconazol) 100 mg/ngày, trong 10 - 14 ngày là đủ. Ở những bệnh nhân yến hơn hoặc vẫn tiếp tục viêm thực quản tiến triển trong khi đang dùng fluconazol thì nên dùng amphotericin B với liều 0,3 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 10 - 14 ngày, thường giải quyết được bệnh. Sự tái phát thường xẩy ra ở những người nhiễm HIV.

Nhiễm nấm Candida âm đạo xẩy ra ở khoảng 75 % số phụ nữ trong cuộc đời của họ. Yếu tố nguy cơ là có thai, đái tháo đường không kiểm soát được, điều trị kháng sinh phổ rộng, sử dụng cocticosteroid và AIDS. Ở những phụ nữ bị AIDS, nhiễm nấm Candida âm đạo thường xuất hiện đầu tiên và là nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất. Các triệu chứng thường gặp nhất là ngứa âm hộ cấp, nóng rát âm đạo khi đi tiểu, đau khi giao hợp. Dùng các thuốc đặt tại chỗ thuộc nhóm azol (clotrimazol, 100 mg, viên đặt âm đạo, dùng trong 7 ngày hoặc miconazol 200 mg, đặt âm đạo trong 3 ngày) đều có hiệu quả. Liều uống duy nhát fluconazol 150 mg cũng có hiệu quả tương đương và dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn.

Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu

Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu thường xẩy ra khi ngừng kháng sinh hoặc khi rút dẫn lưu bàng quang. Việc cải thiện lâm sàng khi điều trị nhiễm Candida tiết niệu không triệu chứng thường không thấy rõ. Khi có biểu hiện nhiễm nấm đường tiết niệu thì dùng fluconazol uống 50 mg/ngày, trong 7 - 10 ngày và có thể sử dụng khi chức năng thận bình thường. Nếu độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, cần phải bơm rửa tại chỗ trong 5 ngày bằng amphotericin B, 50 mg/ngày pha trong một lít dung dịch D5W. Biến chứng hiếm gặp của nhiễm Candida đường tiết niệu là tắc nghẽn niệu đạo và nhiễm nấm lan toả.

Nhiễm nấm Candida máu

Nhiễm nấm Candida máu là một quá trình tự giới hạn, lành tính, nhưng khi được thấy rõ thì ngược lại nó có thể là một triệu chứng của bệnh lan toả nặng. Nếu nhiễm nấm máu được giải quyết cùng với rút catheter tĩnh mạch thì thường không có biến chứng sau này. Tỉ lệ mắc viêm nội nhãn có thể cao hơn trước kia và khi điều trị ngắn ngày bằng amphotericin B tĩnh mạch với tổng liều 200 mg sẽ làm giảm bớt tỷ lệ nhiễm bệnh này. Cách điều trị này được khuyên dùng cho các bệnh nhân nhiễm nấm máu.

Nếu nhiễm nấm máu bị nhiều lần, nếu có tổn thương võng mạc hoặc nếu Candida được phân lập từ một vị trí khác thì bệnh nhân được coi là mắc bệnh lan toả. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng được tìm ra trong nhiễm Candida lan toả là hiện tượng thâm nhiễm các lông tơ trắng ở võng mạc, lan rộng tới thủy tinh thể và gây ra các tổn thương ban đỏ ra ngoài da rất đau. Tuy nhiên những tổn thương đặc biệt này chỉ thấy ở dưới 50 % số trường hợp. Các tổn thương hệ thống của các cơ quan khác nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng lan toả có thể là não, màng não và cơ tim. Amphotericin B với tổng liều 1 g là thuốc được lựa chọn. Có thể dùng thêm flucytosin, 150 mg/kg/ ngày, chia 4 lần bằng đường uổng nếu như có tổn thương hệ thần kinh trung ương và dùng cho đến khi triệu chứng lâm sàng được cải thiện. Những bệnh nhân không dung nạp với amphotericin B thì có thể dùng fluconazol 200 - 400 mg/ngày bằng đường tĩnh mạch cũng cho hiệu quả tương đương. Các test huyết thanh phát hiện Candida không có tác dụng trong việc phân biệt nhiễm nấm máu thoáng qua từ bệnh nhiễm trùng lan toả.

Một dạng khác của nhiễm trủng lan toả là bệnh Candida ở gan, lách. Các tổn thương này là do điều trị hóa chất và giảm bạch cầu kéo dài ở các bệnh nhân mắc bệnh ung thư máu. Những bệnh nhân điển hình thường có sốt và đau bụng kéo dài hàng tuần với các mức độ khác nhau, gặp sau điều trị hóa chất, khi số lượng bạch cầu trung tính được hồi phục. Cấy máu thường âm tính. Xét nghiệm men gan có phosphatase kiềm tăng cao rõ. Chụp CT scan bụng thấy có gan, lách to với nhiều ổ giảm tỷ trọng ở trong gan. Chẩn đoán bằng sinh thiết gan, mô bệnh học và nuôi cấy tìm nấm. Điều trị bằng amphotericin B với tổng liều 1g bằng đường tĩnh mạch, nhưng thường tác dụng ít, fluconazol 400 mg /ngày hoặc các thuốc loại liposome của amphotericin B có thể tốt hơn. Điều trị tiếp tục cho đến khi triệu chứng lâm sàng và X quang được cải thiện

Viêm nội tâm mạc do Candida

Viêm nội tâm mạc do Candida hiếm khi là một biến chứng của nhiễm nấm máu thoáng qua. Nó thường là kết quả của việc nhiễm trực tiếp ngay khi có phẫu thuật tim mở hoặc nhiễm nhiều lần do tiêm chích qua đường tĩnh mạch. Việm nội tâm mạc do Candida thường tăng lên sau những tháng đầu sau phẫu thuật thay van nhân tạo. Thường gặp lách to và có chấm xuất huyết, và hay có tắc các mạch lớn. Các chủng nấm không thuộc nhóm alblicans như Candida parapsilosis và Candida tropicalis thường là nguyên nhân quan trọng dẫn tới viêm nội tâm mạc hơn là trong nhiễm nấm mậu thường do ablicans gây nên. Chẩn đoán xác định bằng cậy tìm Candida từ chỗ hụyết tắc hoặc từ các sùi lớn vào thời điểm thay van. Hay gặp sự phá hủy ở các van (thường là các van động mạch chủ hoặc van hai lá) và điều trị ngoai khoa là cần thiết kết hợp với điều trị amphotericin B kéo dài với tổng liềụ 1 - 1,5g, đường tĩnh mạch.

Điều quan trọng cần nhớ là các chủng không phải là albicans của họ Candida thường kháng lại với kháng sinh thuộc nhóm imidazol như fluconazol. Việc sử dụng rộng rãi các thuốc này để phòng bệnh ở những bệnh nhân có rối loạn miễn dịch có thể dẫn đến xuất hiện các chủng gây bệnh như Candida krusei. Sự lan rộng của loại nấm này được ghi nhận ở những bệnh nhân đã cấy ghép tủy xương do bệnh bạch cầu. C. albcans kháng imidazol ngày càng tăng lên và thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, đặc biệt là những bệnh nhân ở giai đoạn cuối của AIDS mà dùng fluconazol kéo dài.

Ở tất cả các dạng miễn dịch Candida xâm lấn, yếu tố quan trọng cùa việc điều trị là các nguyên nhân tiềm tàng đã có nếu có thể thực hiện được.