U lympho không Hodgkin

Nhận định chung

Những u lympho không Hodgkin là một nhóm không đồng nhất của ung thư từ lympho bào. Bệnh rất khác nhau trong biểu hiện lâm sàng và tiến triển thay đổi từ thể không đau đến những thể ốm yếu tàn phá, phát triển nhanh.

Kết quả của những nghiên cứu sử dụng các kĩ thuật phân tử đã cung cấp những đầu mối cho quá trình bệnh sinh của những bệnh này. Mẫu nghiên cứu tốt nhất là u lympho Burkitt, trong đó những bất thường di truyền tế bào đặc trưng của chuyển đổi giữa những cánh tay dài của nhiễm sắc thể 8 và 14 đã được xác định. Chất tiền ung thư c - myc bị chuyển đổi từ vị trí bình thường của nó trên nhiễm sác thể 14. Những tế bào được ủy nhiệm sự phân hóa tế bào B có vẻ như có biểu hiện nổi bật của locus chức năng này và hình như là sự biểu hiện quá mức của c - myc (trong vị trí bất thường mới của chúng) có liên quan đến sự chuyển dạng ác tính. Trong các u lyrnpho nang, những chuyển đổi của một chất có thể gây ung thư bcl - 2 từ nhiễm sắc thể thứ 8 đến locus chuỗi nặng trên nhiễm sắc thể 14 có thể đóng một vai trò tương tự.

Việc phân loại các u lympho còn là một vấn đề đang được tranh luận. Gần đây, Viện ung thư quốc gia Mỹ đã tài trợ cho nhóm nghiên cứu đưa ra công thức đặc tính hóa u lympho này theo tính sinh học của chúng hoặc là thể không đau hoặc là thể tấn công.

Bảng. Phân loại các u lympho “công thức thực hành”

Cấp thấp

Lympho bào nhỏ.

Lympho bào nhỏ, dạng tế bào bón.

Tế bào nang nhỏ bám chặt.

Tế bào nang hỗn hợp.

Cấp trung gian

Tế bào nang lớn.

Tế bào bám chặt nhỏ rải rác.

Tế bào hỗn hộp rải rác.

Tế bào lớn rải rác.

Cấp cao

Nguyên bào miễn dịch.

Tế bào không bám chặt nhỏ (Burkitt).

Tế bào không bám chặt nhỏ (không Burkitt).

Nguyên bào lympho.

Dạng tế bào thực.

Các loại khác

Tế bào T ở da (u sùi dạng nấm).

U, lympho/bệnh bạch cầu tế bào trường thành.

Tăng lympho bào T.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân u lympho không đau thường có hạch to, đau và khu trú hoặc phát triển rộng. Các hạch bạch huyết to có thể ở sau phúc mạc, mạc treo và hố chậu. Tuy nhiên, các u lympho không đau thường là lan tràn trong thời gian chẩn đoán bệnh và tủy xương thường cùng bị.

Bệnh nhân bị u lympho cấp cao có thể có hạch to hay những triệu chứng thể tạng như sốt, mồ hôi trộm ướt sũng hay sút cân. Thăm khám có thể có hạch to duy nhất hay có thể thấy những vị trí ngoài hạch của bệnh (da, ống dạ dày - ruột). Bệnh nhân bị u lympho Burkitt thường bị đau bụng hay cảm giác đầy bụng là những dấu hiệu nổi lên. Bệnh nhân bị nhiễm HIV thường dễ bị u lympho không Hodgkin và có thể khu trú vào hệ thần kinh trung ương.

Một khi chẩn đoán giải phẫu bệnh lí đã được đặt ra, cần phân giai đoạn. Thăm khám thực thể phải được bổ sung bằng chụp X quang lồng ngực và chụp cắt lớp CT bụng và vùng chậu. Sinh thiết tủy xương và trong những trường hợp cần thiết với hình thái học nguy cơ cao thì cần tiến hành chọc dịch não tủy.

Xét nghiệm

Máu ngoại biên thường bình thường, nhưng một số u lympho có thể ở giai đoạn "bệnh bạch cầu". Trong những hoàn cảnh này việc phân biệt giữa bệnh bạch cầu và u lympho rất là thất thường vì tế bào ác tính có những đặc tính như nhau. Có thể là u lympho hay là những u lympho tế bào nhỏ (bệnh bạch cầu mạn thể lympho), u lympho tế bào nhỏ (bệnh macroglobulin máu Waldenstrom), u lympho tế bào nhỏ bám chặt thành nang (bệnh bạch cầu tế bào lymphosarcom), u lympho tế bào T ở da (hội chứng Sezary), u lympho từ nguyên bào lympho (bệnh bạch cầu tế bào lympho cấp thể tế bào T) và bệnh u lympho Brukitt (bệnh bạch cầu nguyên bào lympho thể tế bào B).

Sự liên quan của tủy xương thường được biểu hiện bằng các đám ngưng tập lympho cận bè. Trong một vài u lympho cấp cao, màng não có thể bị và dịch não tủy có thể có tế bào ác tính. Chụp X quang có thể thấy u trung thất trong các u lympho từ nguyên bào lympho.

Trị giá LDH huyết thanh thường dùng để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh và tình trạng xâm lấn của u; với những trị số cao hơn chứng, tỏ bệnh phát triển rộng hơn.

Chẩn đoán u lympho có được bằng sinh thiết tổ chức: Hút bằng kim nhỏ có thể mang lại những kết quả nghi ngờ nhưng thường làm sinh thiết hạch bạch huyết (hay sinh thiết tổ chức ngoài hạch liên quan).

Điều trị

U lympho không đau thường không điều trị khỏi được mà chỉ điều trị đối phó. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng, có thể ban đầu không cần điều trị - Tuy nhiên, trong 1- 3 năm, bệnh thường tiến triển và đòi hỏi điều trị. Quyết định điều trị phụ thuộc vào tuổi tác, tình trạng và độ lan rộng của bệnh. Điều trị đầu tiên dựa vào các chất alkyl hóa. Thuốc thích hợp là chlorambucil 0,6 - 1 mg/kg mỗi 3 tuần hoặc phối hợp với cyclophosphamid, vincristin và prednison (CVP). Bệnh nhán bị xâm phạm nhiều hơn hoặc bị kháng thuốc có thề điều trị tích cực hơn. Những bệnh nhân bị bệnh khu trú có thể bắt đầu điều trị bằng chiếu tia.

Bệnh nhân u lympho cấp cao được điều trị có thể khỏi hẳn. Chiếu xạ đôi khi được dùng cho thể khu trú (bổ sung bằng hóa trị liệu tích cực ngắn ngày) nhưng điều trị duy nhất là hóa trị liệu phối hợp. Chế độ điều trị kinh điển là cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin và prednison (CHOP). Vẫn còn phải chứng tỏ là chế độ điều trị mới và tích cực hơn này tạo ra những kết quả hơn hẳn. Với những bệnh nhân bị u lympho có nguy cơ cạo bị xâm lấn thì ghép tủy tự thân có thể làm tăng khả năng khỏi bệnh.

Bệnh nhân bị tái phát sau đáp ứng đầu tiên sẽ được, điều trị có kết quả bằng hóa trị liệu tích cực và ghép tủy xương tự thân.

Tiên luợng

Bệnh nhân bị u lympho không đau sống thêm trung bình là 6 - 8 năm. Bệnh này về sau trở nên kháng với hóa trị liệu. Điều này thường xẩy ra ở thời điểm tiến triển mô học của bệnh đến một thể xâm lấn nhiều hơn. Tiên lượng của những bệnh nhân u lympho cấp cao phụ thuộc vào sự đáp ứng của họ với hóa trị liệu. Tùy dưới nhóm bệnh lí ban đầu và mức độ lan rộng ban đầu, những bệnh nhân này có thể khỏi với mức rất khác nhau.

Với điều trị thích hợp, khoảng 50% bệnh nhân u lympho tế bào lớn lan tràn có thể khỏi. Kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân trẻ, lâm sàng tốt và giai đoạn bệnh ít tiến triển. Việc điều trị bằng ghép tủy xương tự thân có thể có hiệu quả trong 50% các trường hợp nếu bệnh vẫn còn đáp ứng với hóa trị liệu và người bệnh đến ghép tủy xương trong điều kiện tốt, kích thước khối u tối thiểu.