Thiếu máu thiếu sắt

Tiếp cận tổng quát về thiếu máu

Có thiếu máu ở người trưởng thành như hematocrit thấp hơn 4.1% (Hb < 13,5 g/dL) ở nam hay 37% (Hb < 12 g/dL) ở nữ. Dựa vào bệnh sử, nghĩ đến thiếu máu bẩm sinh khi có tiền sử cá nhân và gia đình. Dinh dưỡng thiếu thốn gây thiếu acid folic và có thể tham gia vào thiếu sắt. Phải luôn luôn nghĩ đến thiếu sắt khi có chảy máu. Thăm khám thực thể bao gồm chú ý cẩn thận đến các dấu hiệu của những bệnh máu tiên phát (các bệnh ở hạch, gan lách to hay tủy xương suy kém). Những thay đổi niêm mạc như lưỡi nhẵn bóng đưa ra khả năng thiếu máu hồng cầu khổng lồ.

Thiếu máu được phân loại tùy theo cơ sở sinh lí bệnh của chúng nghĩa là hoặc liên quan đến giảm sản xuất hoặc tăng mất hồng cầu hay tùy theo kích thước tế bào. Các khả năng chẩn đoán khi có thiếu máu hồng cầu nhỏ là thiếu sắt, bệnh thalassemia và thiếu máu trong những bệnh mạn tính. Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhiều (Mean Cell volume - MCV - thể tích trung bình hồng câu < 70 fL) thường là do hoặc thiếu sát hoặc do thalassemia. Thiếu máu hồng cầu to có thể do hoặc nguyên hồng cầu khổng lò (thiếu folat hay vitamin B12) hoặc do những nguyên nhân không phải nguyên hồng cầu khổng lồ. Thiếu máu hồng cầu to quá (MCV > 125 fL) phần lớn do những nguyền nhân nguyên hồng cầu khổng lồ; cá biệt do hội chứng rối loạn tủy hoặc trước hay sau hóa trị liệu.

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Hai dấu hiệu đặc trưng: thiếu dự trữ sắt trong tủy xương hay ferrtin huyết thanh < µg/l.

Hầu như bao giờ cũng do chảy máu ở người lớn.

Đáp ứng với điều trị bằng sắt.

Nhận định chung

Thiếu sắt là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trên thế giới. Thiếu máu thường nhẹ, nhưng cũng có thể trở thành trung bình hoặc nặng. Điều quan trọng là chẩn đoán nguyên nhân gây thiếu máu (thường là mất máu đường dạ dày - ruột) để có thể phân lập và điều trị.

Bảng. Phân loại thiếu máu theo sinh lý bệnh

Sản xuất giảm

Tổng hợp Hb: Thiếu máu, thalassemia, thiếu máu trong các bệnh mạn tính.

Tổng hợp ADN: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.

Tế bào gốc: thiếu máu suy tủy, bệnh bạch cầu tăng sinh tủy.

Thâm nhiễm tủy: carcinom, u lympho.

Suy tủy dòng hồng cầu.

Phá hủy tăng

Mất máu.

Huyết tán (nội tại).

+ Màng: Hồng cầu hình bi di truyền, hồng cầu hình elip.

+ Hb: Hồng cầu hình liềm, Hb không bền vững.

+ Phận hủy glucose: Pyruvat kinase v.v...

+ Oxy hóa: Thiếu men G6PD.

Huyết tán (ngoại lai)

+ Miễn dịch: Kháng thể nóng, kháng thể lạnh.

+ Bệnh mao mạch: xuất huyết giảm tieu cầu huyết khối; hội chứng huyết tán; tăng ure huyết; van tim cơ học, dò rỉ cận van tim.

Nhiễm khuẩn: clostridium.

Cưòng lách.

Bảng. Phân loại thiếu máu theo thể tích trung bình của hồng cầu (MCV)

Hồng cầu nhỏ

Thiếu sắt.

Thalassemia

Thiếu máu trong các bệnh mạn tính.

Hồng cầu to

Nguyên hồng cầu khổng lồ.

+ Thiếu vitamin B12.

+ Thiếu folat.

Không phải nguyên hồng câu khổng lồ.

+ Rối loạn sinh tủy, hóa trị liệu.

+ Bệnh gan.

+ Tăng hồng cầu lưới.

+ Phù niêm.

Hồng cầu bình thường

Rất nhiều nguyên nhân.

Bảng. Các nguyên nhân thiếu sắt

Thiếu dinh dưỡng.

Giảm hấp thu.

Tăng nhu cầu.

+ Có thai.

+ Cho con bú.

Mất máu.

+ Cho máu.

+ Đường dạ dày - ruột.

+ Do kinh nguyệt.

Đái huyết sắc tố.

Ứ trệ sắt.

+ Nhiễm hemosiderin phổi

Sắt cần cho sự tạo thành heme và các enzym khác. Sắt toàn thể có vào khoảng 2 - 4 g (xấp xỉ 50 µg/kg ở nam và 35 mg/kg ở nữ). Đa số (70 - 95%) sắt toàn cơ thể ở trong huyết sắc tố của hồng cầu tuần hoàn trong 1 ml khối hồng cầu (không phải máu toàn phần) có khoảng 1 mg sắt. Ở người, thể tích hồng cầu vào khoảng 30 ml/kg. Một người nặng độ 70 kg do vậy có độ 2100 ml hồng cầu và do đó có 2100 mg sắt tròng máu tuần hoàn. Ở nữ, thể tích hồng cầu độ 27 ml/kg. Một phụ nữ nặng 50 kg có 1350 mg sắt lưu hành trong hồng cầu. Chỉ có 200 - 400 mg sắt ở trong myoglobin và các enzym không phải heme. Số lượng sắt trong huyết tương là không đáng kể. Ngoài ở hồng cầu tuần hoàn, nơi khu trú chính của sắt trong cơ thể là quần thể dự trữ. Sắt ở hoặc dưới dạng ferritin hoặc dưới dạng hemosiderin và khu trú rộng rãi trong các đại thực bào. Phạm vi sắt dự trữ rất rộng (0,5 - 2 g); có độ 25% phụ nữ Mỹ không có sắt dự trữ.

Chế độ ăn trung bình của người Mỹ có chứa 10 - 15 g sắt mỗi ngày. 10% số lượng này được hấp thụ. Quá trình hấp thụ xảy ra ở dạ dày, tá tràng và phần trên ruột non. Sắt do dinh dưỡng ở trong heme được hấp thụ có hiệu quả hơn (10 - 20%) còn sắt không heme kém hơn (1 - 5%) chủ yếu do sự giao thoa của phosphat, tanin và các cấu trúc khác của thực phẩm. Một số lượng nhỏ của sắt, độ 1 mg/ngày, bị mất một cách bình thường qua tróc da và các tế bào niêm mạc. Không có cơ chế làm tăng hiện tượng mất sắt trong cơ thể bình thường.

Mất máu do kinh nguyệt ở nữ đóng một vai trò chủ yếu trong chuyển hóa sắt. Mất máu do kinh nguyệt hàng tháng ở nữ trung bình độ 50 mL hoặc khoảng 0,7mg/ngày. Tuy nhiên, mất máu do kinh nguyệt có thể gấp 5 lần trung bình. Để duy trì đầy đủ dự trữ sắt, một phụ nữ mất máu nhiều do kinh nguyệt cần hấp thụ 3 - 4 mg sắt từ chế độ ăn uống mỗi ngày. Điều này làm quá giới hạn trên của số có thể hấp thụ được và người phụ nữ bị rong kinh ở mức độ này bao giờ cũng trở thành thiếu hụt sắt.

Nói chung, chuyển hóa sắt được cân bằng giữa hấp thụ 1 mg/ngày và mất đi 1 mg/ngày. Thai nghén làm cho mất cân bằng sắt vì nhu cầu tăng lên đến 2 - 5 mg sắt mỗi ngày trong khi có thai và cho con bú. Sắt trong chế độ dinh dưỡng bình thường không thể bù đắp được nhu cầu này và sắt trong dược phẩm rất cần khi mang thai và cho con bú.

Cũng có thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm có ở người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt có thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường do phẫu thuật dạ dày. Có thai liên tiếp (nhất là vẫn cho con bú) là nguyên nhân thường gây thiếu sắt nếu như nhu cầu tăng lên này không được bồi đắp thêm bằng sắt dạng thuốc.

Một nguyên nhân quan trọng nữa của thiếu máu thiếu sắt là mất máu, đặc biệt mất máu theo đường dạ dày - ruột. Dùng aspirin kéo dài có thể gây thiếu sắt mạn tính ngay cả khi không tìm thấy tổn thương thực thể. Khi bị thiếu sắt cần nhanh chóng tìm nguyên ủy chẩy máu dạ dày - ruột nếu không xác định được các nguyên nhân khác. Những nguyên uỷ khác mất máu gồm rong kinh hay các chẩy máu tử cung và cho máu liên tiếp.

Đái huyết sắc tố mạn tính có thể dẫn đến thiếu sắt vì 1 mg sắt mỗi ngày có thể mất theo con đường này. Nguyên nhân thường gặp nữa là do tan huyết, do chấn thương, do van tim hoạt động bất thường. Những nguyên nhân khác gây tan huyết trong mạch (đái huyết sắc tố kịch phát về đêm) cũng phải được lưu ý nếu có đái huyết sắc tố.

Những nguyên nhân hiếm gặp của thiếu sắt bao gồm lắng đọng sắt trong đại thực bào phổi, trong hội chứng nhiễm hemosiderin phổi không rõ nguyên nhân.

Triệu chứng và dấu hiệu

Theo thông lệ, triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt là chính những triệu chứng của thiếu máu (dễ mệt, tim đập nhanh, đánh trống ngực và khó thở, thở nhanh khi gắng sức). Thiếu sắt nặng (ít gặp ở Mỹ) gây thay đổi da và niêm mạc dần dần. Những thay đổi này gồm lưỡi nhẵn bóng, móng dễ gãy và khô nứt môi. Thiếu sắt quá có thể gầy, khó nuốt do sự tạo thành các mạng tơ thực quản (hội chứng Plummer - Vinson). Nhiều bệnh nhân thiếu sắt có chứng ăn dở thèm muốn không bình thường đối với những thực phẩm đặc biệt (như cục đá trong tủ lạnh vv.) có hoặc không chứá sắt.

Xét nghiệm labô

Thiếu sắt phát triển chậm và theo giai đoạn. Giai đoạn đầu là suy giảm dự trữ sắt. Lúc này, có thiếu máu nhưng không có thay đổi kích thước hồng cầu. Ferritin huyết thanh thấp bất thường. Trị giá ferritin thấp hơn 30 /µg/l thường cho thấy liên quan mật thiết thiếu dự trữ sắt và là một chỉ dẫn rất đáng tin cậy của thiếu sắt. Khả nãng gắn sắt toàn phần của huyết thanh (total iron binding capacity - TIBC) tặng lên.

Sau khi dự trữ sắt đã kiệt quệ, việc tạo hồng cầu vẫn tiếp tục với sự cung cấp sắt suy giảm. Trị giá sắt huyết thanh bắt đầu hạ thấp hơn 30 /µg/dl và độ bão hoà transferrin xuống thấp hơn 15%.

Ở giai đoạn sớm, MCV vẫn còn bình thường. Sau đó MCV xuống thấp và kính phết máu cho thấy hồng cầu nhỏ nhược sắc. Với tiến triển lâu hơn nữa, hồng cầu không đều (thay đổi kích thước hồng cầu) tiếp theo là hồng cầu biến dạng (thay đổi hình dạng hồng cầu) xuất hiện. Thiếu sắt nặng sẽ tạo ra một kính phết máu ngoại biên kỳ lạ với các hồng cầu nhược sắc nhiều, hình bia, hình bút chì nhược sắc, và đôi khi một số nhỏ hồng cầu có nhân. Số lượng tiểu cầu thường bình thường trong thiếu máu thiếu sát nhẹ nhưng tăng cao một cách điển hình trong những trường hợp nặng.

Chẩn đoán phân biệt

Những nguyên nhân khác của thiếu máu hồng cầu nhỏ gần thiếu máu của các bệnh mạn tính, thalassemia và (ít gặp hơn) thiếu máu hồng cầu non chứa sắt. Thiếu máu trong các bệnh mạn tính đặc trưng bằng dự trữ sắt trong tủy bình thường hoăc tâng và bằng mức ferritin bình thường hoặc tăng. TIBC hoặc bình thường hoặc thấp. Bệnh thalassemia sản xuất một cách điển hình một mức độ hồng cầu nhỏ lớn hơn bất kì một mức độ thiếu máu nào của thiếu máu thiếu sắt. Hình thái hồng cầu trên kính phết ngoại biên trỏ nên bất thường sớm hơn trong tiến triển của thiếu máu và thông số sắt sẽ bình thường.

Điều trị

Để có chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, người ta có thể hoặc chứng minh tình trạng thiếu sắt hoặc đánh giá đáp ứng với điều trị thử thay thế sắt.

Vì bản thân thiếu máu rất ít khi đe doạ tính mạng, phần quan trọng nhất của điều trị là xác định nguyên nhân, nhất là mất máu kín đáo. Thiếu sắt không thể bù đắp chỉ bằng tăng sắt trong chế độ ăn, mà bao giờ cũng cần có sắt dược phẩm.

Sắt uống

Không có điều trị nào tốt hơn là sunfat sắt, 325 mg ba lần mỗi ngày như vậy sẽ cung cấp 180 mg sắt mỗi ngày trong đó 10 - 20 mg được hấp thu (tuy nhiên hấp thu có thể vượt quá số lượng này trong trường hợp thiếu nặng). Tuy sunfat sắt tốt nhất là uống ba lần trong ngày khi đói bụng, sự bằng lòng thường tốt hơn bằng cách cho thuốc chậm hơn với liều tăng dần. Bệnh nhân mà không chịu đựng được sắt khi dạ dày trống rỗng sẽ được uống cùng với thức ăn. Một đáp ứng thích hợp là mức hematocrit nhân nhượng trở lại bình thường trong vòng 3 tuần. Nên thăm lại bệnh nhân sau 3 tuần để kiểm tra đáp ứng huyết học và để bảo đảm vấn đề cho thuốc có thể tốt hơn. Nhìn chung, trị giá huyết học trở lại bình thường sau hai tháng điều trị. Điều trị sắt sẽ tiếp tục trong 3 - 6 tháng sau khi tái lập trị giá huyết học bình thường trong khuôn khổ bổ sung cho dự trữ. Thất bại của đáp ứng với điều trị sắt thường là do bệnh nhân không tuân thủ, mặc dù đôi khi bệnh nhân có thể hấp thu sắt kém. Những nguyên nhân khác gây thất bại đáp ứng là chẩn đoán không đúng (thiếu máu do các bệnh mạn tính, thalassemia) và vẫn tiếp tục mất máu ở dạ dày - ruột vượt quá tốc độ tạo hồng cầu mới.

Sắt tiêm

Có chỉ định khi không chịu được sắt uống (hấp thu kém), bệnh dạ dày - ruột (thường là viêm ruột) làm không sử dụng được sắt uống và vẫn tiếp tục mất máu mà không điều chỉnh được, vì có thể có những phản ứng quá mẫn nặng và nhiều khi nguy kịch, chỉ nên điều trị sắt tiêm trong những trường hợp thiếu sắt có tư liệu lâm sàng điển hình sau khi đã có nhiều cố gắng dùng sắt uống.

Liều lượng có thể được tính toán bằng cách đánh giá sự giảm sút thể tích khối hồng cầu và rồi bù 1 mg sắt cho mỗi ml thể tích hồng cầu dưới bình thường. Sau đó cho thêm khoảng 1 g cho sát dự trữ. Tổng liều thường là 1,5 - 2 g. Liều toàn bộ có thề cho tiêm truyền tĩnh mạch trong 4 - 6 giờ. Trước hết phải cho một dung dịch loãng làm test và phải theo dõi người bệnh chặt chẽ trong suốt thời gian truyền ở nơi có điều kiện xử lí sốc phản vệ.