Thiếu máu bất sản

Những điều cần thiết cho chẩn đoán

Giảm ba dòng máu ngoại biên.

Không thấy tế bào bất thường.

Tủy xương ít tế bào.

Nhận định chung

Tất cả các tế bào tạo huyết đều bắt đầu từ một tế bào gốc đa năng đi lên các tiền thân của dòng hồng cầu, dòng tủy và dòng tiểu cầu. Bị tổn thương hay mất đi những tế bào gốc tạo huyết này sẽ gây giảm toàn bộ máu ngoại biên tức là sự giảm cả ba dòng tế bào tạo huyết (hồng cầu, bạch cầu trung tính và tiểu cầu). Thiếu máu suy tủy là một hoàn cảnh suy giảm tủy xương phát sinh từ tổn thương hay từ những biểu hiện bất thường của tế bào gốc. Tủy xương trở nên giảm sinh và giảm phát triển ba dòng ngoại biên.

Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu suy tủy. Tổn thương trực tiếp tế bào gốc có thể gây ra bởi chiếu tia, hóa trị liệu, độc chất hay các chất dược học. Luput ban đỏ hệ thống đôi khi cũng có thể gây ức chế tế bào gốc tạo huyết bởi tự kháng thể IgG trực tiếp chống lại tế bào gốc. Tuy nhiên, quá trình sinh bệnh thường gặp nhất của thiếu máu suy tủy có vẻ như một ức chế tự miễn dịch của quá trình tạo huyết bởi cơ chế qua trung gian tế bào T.

Bảng. Những nguyên nhân của thiếu máu suy tủy

Bẩm sinh (hiếm).

"Không rõ nguyên nhân" (có thể tự miễn).

Luput ban đỏ hệ thống.

Hoá trị liệu, quang tuyến trị liệu.

Độc chất: Berizen, toluen, thuốc trừ sâu.

Thuốc: chloramphenicol, phenylbutazon, muối vàng, sulíonamid, phenyltoin, cabamazepin, quinacrin, tolbutamid.

Sau viêm gan.

Thai nghén.

Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm.

Triệu chứng và dấu hiệu

Người bệnh đến với y tế vì những hậu quả của suy tủy xương. Thiếu máu gây triệu chứng yếu mệt, giảm bạch cầu trung tính gây dễ bị nhiễm khuấn và giảm tiểu cầu gây chẩy máu da và niêm mạc. Thăm khám thực thể có thể phát hiện những dấu hiệu xanh xao, chẩy máu dưới da và các chấm xuất huyết. Các bất thường khác như gan lách to, hạch to hay xương yếu mềm thường không có, và nếu có sẽ dẫn đến vấn đề chẩn đoán của thiếu máu suy tủy.

Xét nghiệm labo

Dấu hiệu đặc trưng của thiếu máu suy tủy là giảm cả ba dòng máu ngoại biên. Tuy nhiên, ngay khi đầu trong tiến triển của thiếu máu suy tủy chỉ một hoặc hai dòng bị suy giảm.

Thiếu máu có thể nặng và thường phối hợp với giảm tiểu cầu. Hình thái hồng cầu không có gì đáng chú ý. MCV thường là bình thường nhưng đôi khi có thể tăng. Bạch cầu trung tính và tiểu cầu bị giảm về số lượng và không thấy những dạng chưa trưởng thành hay dạng bất thường. Hút tủy xương và sinh thiết tủy xương cho thấy nghèo tế bào, chỉ thấy số lượng ít các tế bào tạo huyết nguyên thủy bình thường. Không thấy có các tế bào bất thường.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán thiếu máu suy tủy được đặt ra trong những trường hợp giảm ba dòng máu ngoại biên với một sinh thiết tủy xương nghèo tế bào mà không có tế bào bất thường. Thiếu máu suy tủy phải được phân biệt với những nguyên nhân khác gây giảm ba dòng máu ngoại biên (bảng).

Bảng. Các nguyên nhân gây giảm ba dòng ngoại biên

Bệnh của tuý xương

Thiếu máu suy tủy.

Rối loạn tủy.

Bệnh bạch cầu cấp.

Xơ tủy.

Bệnh thâm nhiễm: u lympho, u tủy, carcinoma, bệnh bạch cầu tế bào tóc.

Thiếu máu hồng cầu non khổng lồ.

Bệnh không ở tủy xuơng

Cường lách.

Luput ban đỏ hệ thống.

Nhiễm khuẩn: lao, AIDS, bệnh leishmania, bệnh do brucella.

Các bệnh rối loạn tủy hay bệnh bạch cầu cấp đôi khi có thể dẫn đến tới thiếu máu suy tủy. Chúng được phân biệt bởi sự hiện diện của những bất thường hình thái học hoặc là tăng các nguyên bào. Bệnh bạch cầu tế bào tóc có thể bị chẩn đoán nhầm là suy tủy và được nhận ra bởi tần suất cao lách to và bởi sự có mặt của các tế bào kiểu lympho bất thường trong sinh thiết tủy. Giảm ba dòng máu ngoại biên khi tủy xương có tế bào bình thường thường là do luput ban đỏ hệ thống, nhiễm khuẩn lan rộng, hay cường lách. Giảm tiểu cầu đơn độc có thể gặp sớm trong tiến triển thiếu máu suy tủy và bị nhầm với giám tiểu cầu miễn dịch.

Điều trị

Những trường hợp suy tủy nhẹ có thể được điều trị bằng săn sóc hỗ trợ. Truyền hồng cầu và truyền tiểu cầu khi cần thiết và dùng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn.

Thiếu máu suy tủy nặng được xác định khi bạch cầu trung tính dưới 500/µL, tiểu cầu dưới 20.000/µL, hồng cầu lưới dưới 1% và các tế bào tủy xương dưới 20%. Khi có những điểm đặc trưng bệnh lí này (hoặc 3 trong 4 đặc điểm trên), khả năng sống thêm trung bình khi không điều trị là khoảng 3 tháng và chỉ 20% bệnh nhân sống thêm được 1 năm. Phương pháp điều trị chọn lọc cho những người trẻ (dưới 40 tuổi) mà có anh em ruột HLA hoà hợp là ghép tủy đồng loài. Kết quả tốt nhất đạt được ở những bệnh nhân trẻ hơn mà chưa được truyền máu. Truyền máu trước làm tăng nguy cơ thải bỏ mảnh ghép có vẻ như vì sự mẫn cảm với kháng nguyên có trong những tế bào tiền thân tạo huyết.

Đối với những người trên 40 hay những người khoẻ có anh em ruột HLA hòa hợp, phương pháp chọn lọc cho thiếu máu suy tủy nặng là gỉảm miễn dịch bằng globulín kháng tế bào tuyến ức (ATG). ATG là một huyết thanh ngựa có chứa kháng thể đa dòng chống tế bào T của người. Thành công của phương pháp này giúp khẳng định là đa số các trường hợp thiếu máu suy tủy là qua trung gian miễn dịch hơn là gây ra bởi tổn thương tế bào gốc không hồi phục được. ATG (15 mg/kg hàng ngày) dùng trong bệnh viện 5 - 8 ngày kết hợp thêm truyền máu và kháng sinh. Đáp ứng thường xẩy ra trong 4 - 12 tuần. Đáp ứng với ATG thường chỉ một phần nhưng số lượng máu tăng lên đủ cho bệnh nhân một cuộc sống an toàn và không cần truyền máu. Cyclosporin là một dạng có hiệu quả khác của phương pháp điều trị ức chế miễn dịch và phối hợp cyclosporin với ATG tỏ ra có hiệu quả hơn ATG đơn thuần.

Đối với những bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính là chủ yếu, những yếu tố tăng trưởng tủy G - CSF (filgrastim) 5µg/kg mỗi ngày, hay GM - CSF (sargcamostim) (250µg/m2/ngày) có thể có hiệu quả làm tăng số lượng bạch cầu trung tính và làm giảm nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, những thuốc trên không giúp ích cho những dòng tế bào khác hay chỉ định điều trị dứt khoát.

Trước đây, androgen được sử dụng rộng rãi với một tỉ lệ đáp ứng thấp. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có thể được duy trì một cách có hiệu quả với dạng điều trị này. Trong hội chứng ít gặp của luput ban đỏ hệ thống gây thiếu máu suy tủy qua trung gian thể dịch, phối hợp thay huyết tượng với liều cao prednison có thể có kết quả.

Trẻ em bị thiếu máu suy tủy nặng mà không có anh em ruột HLA đồng nhất có thể được điều trị một cách có hiệu quả bằng cách ghép tủy của người cho hoà hợp mà không có quan hệ họ hàng,

Diễn biến và tiên lượng

Bệnh nhân bị thiếu máu suy tủy nặng nhanh chóng bị ốm nặng nếu không được điều trị. Ghép tủy của anh em ruột HLA phù hợp có kết quả cao ở những người trẻ tuổi, ở nhóm bệnh nhân này, số có đáp ứng hoàn toàn kéo dài là 80%. Ở những người lớn tuổi hơn hay những người trưốc đã được truyền các sản phẩm máu có số sống kéo dài thêm là trong khoảng 50 - 80%. Điều trị bằng ATG có đáp ứng một phàn vào khoảng 60% ở người trưởng thành và tiên lượng dài hạn của những người có đáp ứng cho thấy rất tốt. Có một sự tăng lên chứng tỏ rằng một số tỉ lệ (độ 25%) những bệnh nhân không ghép tủy có thể phát triển các bệnh máu một dòng như rối loạn tủy sau nhiều năm theo dõi.