Hội chứng loạn sản tủy

2016-11-15 11:56 AM

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất, Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là thiếu máu kháng điều trị có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Giảm tế bào ngoại biên với tủy xương giàu tế bào.

Bất thường của hình thái học hai hay hơn các dòng tế bào tạo huyết.

Nhận định chung

Hội chứng loạn sản tủy là một nhóm bệnh mắc phải của clon tế bào gốc tạo huyết. Chúng được đặc trưng bởi giảm tế bào ngoại biên, tủy giầu tế bào và nhiều những bất thường về hình thái học và tạo tế bào. Bệnh này thường không có nguyên nhân nhưng cũng có thể gặp sau hóa trị liệu độc tế bào, đặc biệt procarbazin cho bệnh Hodgkin và melphan cho bệnh đa u tủy xương hay carinom buồng trứng.

Mặc dù có đầy đủ tế bào tiền thân tạo huyết nhưng sự tạo huyết không hiệu quả xẩy ra, dẫn đến giảm tế bào khác nhau. Về sau, bệnh tiến triển thành bệnh bạch cầu cấp thể tủy thực sự và nhóm từ "tiền bệnh bạch cầu" được dùng để mô tả những bệnh này. Tuy không thấy bất thường đặc biệt về nhiễm sắc thể trong loạn sản tủy nhưng rất hay có những bất thường ở cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 5 (có chứa một số gen ghi mã của cả yếu tố tăng trưởng và thụ thể có liên quan đến sinh tủy) cũng như những khuyết tật của nhiễm sắc thể 5 và 7.

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất. Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là "thiếu máu kháng điều trị" có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt. Những loạn sản tủy có tăng nguyên bào được chẩn đoán là "thiếu máu kháng điều trị có tăng nguyên bào" (5 - 19% nguyên bào) và "thiếu máu kháng điều trị có tăng nguyên bào chuyển tiếp" (20 - 29% nguyên bào). Những loạn sản tủy có hội chứng tăng sinh gồm cả tăng bạch cầu đơn nhân máu ngoại biên hơn 1000/µL được gọi là bệnh bạch cầu mạn thể bạch cầu đơn nhân tủy.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường trên 60 tuổi. Nhiều người được chẩn đoán mà không có triệu chứng gì vì phát hiện thấy số lượng máu bất thường. Bệnh nhân thường có mệt mỏi nhiễm khuẩn hay chảy máu do suy tủy xương. Diễn biến có thể không đau và có yếu mệt, suy kiệt, sốt, sút cân và toàn thân suy sụp; Thăm khám có thể thấy lách to, xanh xao, chảy máu và những dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm

Thiếu máu nặng có thể cần phải truyền máu hỗ trợ. MCV bình thường hoặc tăng có thể thấy trên phiến kính mau ngoại biên hồng cầu to hình elip. Số lượng hồng cầu lưới thường giảm. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm, và thường là giảm bạch cầu trung tính. Bạch cầu trung tính có thể có những bất thường về hình thái gồm giảm số lượng các hạt hay nhân có hai múi (Pelger - Hiiet). Dòng tủy có thể bị chuyển trái và có thể thấy một số nhỏ tiền tủy bào và hay nguyên bào. Số lượng tiểu cầu bình thường hay giảm. Có thể thấy các tiểu cầu ít hạt.

Tủy xương đặc biệt giầu tế bào. Bao giờ cũng có tăng sinh dòng hồng cầu và những dấu hiệu bất thường tạo hồng cầu là những dấu đặc trưng nguyên hồng cầu khổng lồ, bắt đầu nảy nở nhân hoặc các tiền thân hồng cầu nhiều nhân. Nhuộm xanh Prussian có thể thấy các hồng cầu non chứa sắt có vòng. Dòng tủy thường chuyển trái với mức độ tăng nguyên bào khác nhau. Có thể thay các bạch cầu hạt bất thường hay bị giảm múi. Một bất thường đặc trưng là các đám nguyên bào nhân khổng lồ có nhân một múi.

Chẩn đoán phân biệt

Trong những trường hợp khó, việc đánh giá di truyền tế bào của tủy có thể giúp phân biệt rối loạn clon này với các nguyên nhân khác của giảm tế báo. Vì tăng nguyên bào trong tủy xương nên loạn sản tủy được hoàn toàn tách ra khỏi bệnh bạch cầu cấp thể tủy bởi có dưới 30% nguyên bào.

Điều trị

Những bệnh nhân bị thiếu máu trước tiên chịu đựng rất tốt với truyền hồng cầu. Bệnh nhân bị giảm rõ rệt bạch cầu trung tính hay tiểu cầu hay những người có các triệu chứng thể trạng đặc biệt có thể được điều trị bằng hóa trị liệu liều thấp, mặc dù kết quả điều trị thường là không đầy đủ. Erythropoịetin (epoetin alfa) làm bớt nhu cầu truyền hồng cầu ở một số bệnh nhân, yếu tố tăng trưởng tủy C - CSF (filgastrium) và GM-CSF, (sargramostim) làm tăng chắc chắn số lượng bạch cầu trung tính và giảm các tai biến do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, chúng thường không có ích gi cho các loại tế bào khác và cho thấy không làm thay đổi tiến trình của bệnh.

Những bệnh nhân trẻ (dưới 55) có những người cho là anh em ruột phù hợp có thể được điều trị có hiệu quả bằng hóa trị liệu và ghép tủy khác gen đồng loài. Tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 30 - 50%.

Tiến triến và tiên lượng

Loạn sản tủy đến nay vẫn là một bệnh tàn khốc. Đa số bệnh nhân chết do nhiễm khuẩn hay chảy máu. Nguy cơ chuyển thành bệnh bạch cầu cấp thể tủy tùy thuộc vào tỉ lệ nguyên bào trong tủy xương. Bệnh nhân bị thiếu máu kháng điều trị có thể sống thêm được nhiều năm và nguy cơ bị bệnh bạch cầu thấp (< 10%). Những bênh nhân bị thiếu máu kháng điều trị lại có nhiều nguyên bào hay CMML sẽ sống thêm được ít (thường dưới 2 năm) và có nguy cơ cao (20 - 50%) bị chuyển thành bệnh bạch cầu cấp. Nếu có tổn thương ở nhiễm sắc thể 5 và 7 thường có tiên lượng xấu. Ghép tủy khác gen đồng loài là điều trị quyết định duy nhất, mặc dù việc tính thời gian tối ưu khả năng tiên lượng là rất khó.

Bài viết cùng chuyên mục

Xơ tủy

Xơ tủy phát triển ở những người lớn trên 50 tuổi và thường bát đầu âm thầm. Bệnh nhân rất hay thấy yếu mệt do thiếu máu hay cảm giác đầy bụng do lách to. Biểu hiện ít gặp là chảy máu và đau xương.

U lympho không Hodgkin

Bệnh nhân u lympho không đau thường có hạch to, đau và khu trú hoặc phát triển rộng. Các hạch bạch huyết to có thể ở sau phúc mạc, mạc treo và hố chậu.

Thiếu máu huyết tán tự miễn dịch

Gần một nửa các trường hợp thiếu máu huyết tán tự miễn dịch không rõ nguyên nhân. Bệnh có thể cũng gặp phối hợp với luput ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu mạn tính thể lympho hay khối u lympho toàn thân.

Các thể bệnh Thalassemia

Hội chứng α thalassemia thường gặp, trước hết ở những người từ Đông Nam chẩu Ấ, Trung Quốc, ít gặp hơn ở những người da đen bình thường.

Thiếu vitamin B12

Vitamin B12 có trong mọi thực phẩm nguồn gốc động vật nên chế độ ăn thiếu vitamin B12 là rất hiếm và chỉ gặp ở những người ăn chay, hoàn toàn ăn rau và tránh mọi thực phẩm nguồn gốc động vật như thịt, cá.

Hội chứng tán huyết tăng ure huyết

Bệnh nhân đến với thiếu máu, chảy máu hay suy thận. Suy thận có thể có hoặc không có thiểu niệu. Trái với xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, không có những biểu hiện thần kinh nào ngoài những biểu hiện do tình trạng urê huyết cao.

Bệnh đa hồng cầu tiên phát

Nếu khối hồng cầu tăng, phải xác định tăng này là tiên phát hay thứ phát. Đa hồng cầu tiên phát là một rối loạn của tủy xương đặc trưng bằng sự sản xuất quá mức tự thân của các tế bào dòng hồng cầu.

Thiếu máu hồng cầu hình liềm và các hội chứng liên quan

Mức độ hóa liềm chịu ảnh hưởng của một số những yếu tố, quan trọng hơn cả là nồng độ hemoglobin S trong từng hồng cầu. Hồng cầu bị mất nước làm cho nó nhanh chóng dễ bị tổn thương dẫn đến liềm hóa.

Bệnh ngưng kết tố lạnh

Đa số những trường hợp bệnh ngưng kết tố lạnh mạn tính là không rõ nguyên nhân. Những trường hợp khác thấy phối hợp với macroglobin máu Waldenstrom, trong đó một paraprotein IgM đơn dòng được sản xuất.

Những rối loạn nội tại tiểu cầu

Khi nghi ngờ một rối loạn nội sinh về chất lượng tiểu cầu, cần phải nghiên cứu đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu để có một chẩn đoán đặc hiệu.

Hemophilia A: bệnh ưa chảy máu A

Thật đáng buồn, hiện nay nhiều người bị hemophilia có huyết thanh dương tính của nhiễm HIV lan truyền qua yếu tố VIII cô đặc và nhiều người đã bị AIDS.

Thiếu máu hồng cầu non chứa sắt không Hemoglobin

Khi nhiễm độc chì là nguyên nhân, có thể điều trị bằng liệu pháp chelat hóa. Đôi khi bệnh giảm với những liều folat hoặc pyridoxin 200 mg/ngày, nhưng đa số không đáp ứng với điều trị.

Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm

Thiếu máu ở những mức độ nặng khác nhau và có thể có hoặc không có tăng hồng cầu lưới. Những bất thường của kính phết máu không giúp cho chẩn đoán và có thể thấy các hồng cầu hình thoi to.

Bệnh đa u tủy

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn.

Giảm bạch cầu trung tính

Trường hợp hội chứng Felty dẫn đến nhiễm khuẩn liên tiếp thì cắt lách thường làm giảm loét chân và làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn nhưng bất cứ điều trị thế nào thì đều không tăng số lượng bạch cầu trung tính.

Thiếu máu huyết tán

Thiếu máu huyết tán là một nhóm bệnh trong đó đời sống hồng cầu bị giảm ngắn, hoặc từng thời kì hoặc liên tục. Tủy xương có khả năng tăng sản xuất hồng cầu lên gấp 8 lần để đáp ứng với đời sống hồng cầu bị giảm.

Bệnh Hodgkin

Đa số bệnh nhân đến vì một khối không đau, thường là ở cổ, Những dấu hiệu khác yêu cầu sự chú ý về y tế là các triệu chứng thể trạng như sốt

Chất chống đông do Luput

Một cách trái khoáy, yếu tố chống đông do luput thường có liên quan với nguy cơ tăng bị huyết khối và sẩy thai tự phát liên tiếp.

Bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính

Bệnh tiến triển thường có sốt mà không có nhiễm khuẩn, đau xương, lách to. Trong các cơn tăng nguyên bào, bệnh nhân có thể bị chẩy máu và nhiễm khuẩn do suy tủy xương.

Rối loạn chất lượng tiểu cầu mắc phải

Tất cả rối loạn tặng sinh tủy đều có thể gây ra những bất thường chức năng tiểu cầu. Có một số những bất thường hóa sinh trong những tiểu cầu này nhưng nguyên nhân của khuynh hướng chẩy máu thì không rõ.

Macroglobin máu Waldenstrom

Bệnh biểu hiện một cách âm thầm ở những bệnh nhân ở tuổi 60 - 70. Bệnh nhân thường bị mệt do thiếu máu. Tăng quánh của huyết thanh có thể biểu hiện trên một số mặt.

Thiếu máu thiếu sắt

Cũng có thể bị thiếu sắt vì chế độ ăn thiếu thốn nhưng điều này hiếm có ở người trưởng thành. Giảm hấp thụ sắt có thể là nguyên nhân thiếu sắt và thường do phẫu thuật dạ dày.

Bệnh bạch cầu cấp

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết, và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn, viêm miệng, và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân.

Tình trạng tăng đông máu

Ung thư thường có nguy cơ tăng của cả huyết khối động mạch và tĩnh mạch. Trong một vài trường hợp, đông máu rải rác nội mạch mức độ thấp hình như cũng có trách nhiệm.

Thiếu máu bất sản

Thiếu máu suy tủy là một hoàn cảnh suy giảm tủy xương phát sinh từ tổn thương hay từ những biểu hiện bất thường của tế bào gốc. Tủy xương trở nên giảm sinh và giảm phát triển ba dòng ngoại biên.