Hội chứng loạn sản tủy

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Giảm tế bào ngoại biên với tủy xương giàu tế bào.

Bất thường của hình thái học hai hay hơn các dòng tế bào tạo huyết.

Nhận định chung

Hội chứng loạn sản tủy là một nhóm bệnh mắc phải của clon tế bào gốc tạo huyết. Chúng được đặc trưng bởi giảm tế bào ngoại biên, tủy giầu tế bào và nhiều những bất thường về hình thái học và tạo tế bào. Bệnh này thường không có nguyên nhân nhưng cũng có thể gặp sau hóa trị liệu độc tế bào, đặc biệt procarbazin cho bệnh Hodgkin và melphan cho bệnh đa u tủy xương hay carinom buồng trứng.

Mặc dù có đầy đủ tế bào tiền thân tạo huyết nhưng sự tạo huyết không hiệu quả xẩy ra, dẫn đến giảm tế bào khác nhau. Về sau, bệnh tiến triển thành bệnh bạch cầu cấp thể tủy thực sự và nhóm từ "tiền bệnh bạch cầu" được dùng để mô tả những bệnh này. Tuy không thấy bất thường đặc biệt về nhiễm sắc thể trong loạn sản tủy nhưng rất hay có những bất thường ở cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 5 (có chứa một số gen ghi mã của cả yếu tố tăng trưởng và thụ thể có liên quan đến sinh tủy) cũng như những khuyết tật của nhiễm sắc thể 5 và 7.

Loạn sản tủy bao gồm nhiều hội chứng không thuần nhất. Những loạn sản tủy không có tăng nguyên bào trong tủy được gọi là "thiếu máu kháng điều trị" có hoặc không có hồng cầu non chứa sắt. Những loạn sản tủy có tăng nguyên bào được chẩn đoán là "thiếu máu kháng điều trị có tăng nguyên bào" (5 - 19% nguyên bào) và "thiếu máu kháng điều trị có tăng nguyên bào chuyển tiếp" (20 - 29% nguyên bào). Những loạn sản tủy có hội chứng tăng sinh gồm cả tăng bạch cầu đơn nhân máu ngoại biên hơn 1000/µL được gọi là bệnh bạch cầu mạn thể bạch cầu đơn nhân tủy.

Triệu chứng và dấu hiệu

Bệnh nhân thường trên 60 tuổi. Nhiều người được chẩn đoán mà không có triệu chứng gì vì phát hiện thấy số lượng máu bất thường. Bệnh nhân thường có mệt mỏi nhiễm khuẩn hay chảy máu do suy tủy xương. Diễn biến có thể không đau và có yếu mệt, suy kiệt, sốt, sút cân và toàn thân suy sụp; Thăm khám có thể thấy lách to, xanh xao, chảy máu và những dấu hiệu nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm

Thiếu máu nặng có thể cần phải truyền máu hỗ trợ. MCV bình thường hoặc tăng có thể thấy trên phiến kính mau ngoại biên hồng cầu to hình elip. Số lượng hồng cầu lưới thường giảm. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm, và thường là giảm bạch cầu trung tính. Bạch cầu trung tính có thể có những bất thường về hình thái gồm giảm số lượng các hạt hay nhân có hai múi (Pelger - Hiiet). Dòng tủy có thể bị chuyển trái và có thể thấy một số nhỏ tiền tủy bào và hay nguyên bào. Số lượng tiểu cầu bình thường hay giảm. Có thể thấy các tiểu cầu ít hạt.

Tủy xương đặc biệt giầu tế bào. Bao giờ cũng có tăng sinh dòng hồng cầu và những dấu hiệu bất thường tạo hồng cầu là những dấu đặc trưng nguyên hồng cầu khổng lồ, bắt đầu nảy nở nhân hoặc các tiền thân hồng cầu nhiều nhân. Nhuộm xanh Prussian có thể thấy các hồng cầu non chứa sắt có vòng. Dòng tủy thường chuyển trái với mức độ tăng nguyên bào khác nhau. Có thể thay các bạch cầu hạt bất thường hay bị giảm múi. Một bất thường đặc trưng là các đám nguyên bào nhân khổng lồ có nhân một múi.

Chẩn đoán phân biệt

Trong những trường hợp khó, việc đánh giá di truyền tế bào của tủy có thể giúp phân biệt rối loạn clon này với các nguyên nhân khác của giảm tế báo. Vì tăng nguyên bào trong tủy xương nên loạn sản tủy được hoàn toàn tách ra khỏi bệnh bạch cầu cấp thể tủy bởi có dưới 30% nguyên bào.

Điều trị

Những bệnh nhân bị thiếu máu trước tiên chịu đựng rất tốt với truyền hồng cầu. Bệnh nhân bị giảm rõ rệt bạch cầu trung tính hay tiểu cầu hay những người có các triệu chứng thể trạng đặc biệt có thể được điều trị bằng hóa trị liệu liều thấp, mặc dù kết quả điều trị thường là không đầy đủ. Erythropoịetin (epoetin alfa) làm bớt nhu cầu truyền hồng cầu ở một số bệnh nhân, yếu tố tăng trưởng tủy C - CSF (filgastrium) và GM-CSF, (sargramostim) làm tăng chắc chắn số lượng bạch cầu trung tính và giảm các tai biến do nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, chúng thường không có ích gi cho các loại tế bào khác và cho thấy không làm thay đổi tiến trình của bệnh.

Những bệnh nhân trẻ (dưới 55) có những người cho là anh em ruột phù hợp có thể được điều trị có hiệu quả bằng hóa trị liệu và ghép tủy khác gen đồng loài. Tỉ lệ khỏi bệnh khoảng 30 - 50%.

Tiến triến và tiên lượng

Loạn sản tủy đến nay vẫn là một bệnh tàn khốc. Đa số bệnh nhân chết do nhiễm khuẩn hay chảy máu. Nguy cơ chuyển thành bệnh bạch cầu cấp thể tủy tùy thuộc vào tỉ lệ nguyên bào trong tủy xương. Bệnh nhân bị thiếu máu kháng điều trị có thể sống thêm được nhiều năm và nguy cơ bị bệnh bạch cầu thấp (< 10%). Những bênh nhân bị thiếu máu kháng điều trị lại có nhiều nguyên bào hay CMML sẽ sống thêm được ít (thường dưới 2 năm) và có nguy cơ cao (20 - 50%) bị chuyển thành bệnh bạch cầu cấp. Nếu có tổn thương ở nhiễm sắc thể 5 và 7 thường có tiên lượng xấu. Ghép tủy khác gen đồng loài là điều trị quyết định duy nhất, mặc dù việc tính thời gian tối ưu khả năng tiên lượng là rất khó.