Hemophilia A: bệnh ưa chảy máu A

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Di truyền kiểu liên kết nhiễm sắc thể X tính lặn, chỉ có nam giới mắc bệnh.

Hoạt động đông của yếu tố VIII thấp.

Kháng nguyên yếu tố VIII bình thường.

Chảy máu trong khớp tự phát.

Nhận định chung

Hemophilia A (hemophilia kinh điển, hemophilia suy giảm yếu tố VIII) là một rối loạn di truyền trong đó chảy máu là do suy giảm yếu tố đông máu VIII (VIII: C). Trong số các trường hợp, protein yếu tố đông VIII bị giảm sút về chất lượng nhưng trong một số trường hợp, bằng phương pháp thử nghiệm miễn dịch protein đông máu vẫn có nhưng suy yếu.

Hemophilia là một mẫu kinh điển của một bệnh liên kết nhiễm sắc thể X tính lặn và như một qui luật chỉ có nam giới bị mắc bệnh. Trong trường hợp hiếm hoi, phụ nữ mang bệnh bị bệnh về lâm sàng nếu nhiễm sắc thể X bình thường của bà ta bị mất cân đối không hoạt động được. Như vậy, nữ giới cũng trở nên mắc bệnh nếu họ là con cái của một cha bị hemophilia và người mẹ mang bệnh.

Hemophilia được xếp vào loại nặng nếu mức yếu tố VIII:C dưới 1%, là loại vừa ở mức 1 - 5% và nhẹ nếu mức trên 5%. Gia đình cần chú ý chăm sóc thực sự trong những thể nặng của bệnh hemophilia.

Triệu chứng và dấu hiệu

Hemophilia A là một rối loạn chảy máu thường hay gặp và sau bệnh von Willebrand, là một rối loạn chảy máu bẩm sinh hay gặp ở mọi nơi. Khoảng 1/10.000 nam giới bị. Khuynh hướng chảy máu liên quan đến yếu tố VIII:C. Chảy máu có thể xẩy ra ở bất kì đâu. Vị trí chảy máu thường gặp nhất là trong khớp (gối, cổ chân, khủyu tay), trong cơ và từ đường dạ dày - ruột. Tụ máu khớp tự phát là dấu hiệu của hemophilia nặng đến mức chúng hầu như là dấu hiệu chẩn đoán. Bệnh nhân bị hemophilia nhẹ chỉ bị chảy máu khi bị chấn thương nặng hay bị phẫu thuật. Bệnh nhân hemophilia mức độ nặng vừa phải chỉ chảy máu khi chấn thương hay phẫu thuật nhẹ và những người hemophilia bị chảy máu tự phát.

Thật đáng buồn, hiện nay nhiều người bị hemophilia có huyết thanh dương tính của nhiễm HIV lan truyền qua yếu tố VIII cô đặc và nhiều người đã bị AIDS.

HIV phối hợp giảm tiểu càu miễn dịch có thể làm nặng thêm khuynh hướng chảy máu.

Xét nghiệm

Thời gian một phần thromboplastin bị kéo dài và những đo lường khác của đông máu gồm thời gian prothrombin, thời gian chảy máu và trị giá fibrinogen đều bình thường. Trị giá yếu tố VIII:C giảm yếu tố von Willebrand lại ở mức bình thường.

Nếu một huyết tương pha trộn từ một bệnh nhân hemophilia với huyết tương người bình thường, thời gian thromboplastin một phần sẽ trở nên bình thường. Thiếu sót của thời gian thromboplastin một phần được trở lại bình thường trong test này là chẩn đoán của sự hiện diện của chất ức chế yếu tố VIII.

Số lượng tiều cầu thấp sẽ tăng thêm nghi ngờ giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến nhiễm HIV.

Chẩn đoán và phân biệt

Việc phát hiện trị giá yếu tố VIII: C giảm sẽ phân biệt rối loạn này với những nguyên nhân khác của thời gian thromboplastin một phần kéo dài. Về mặt lâm sàng, hemophilia yếu tố VIII không phân biệt được với hemophilia yếu tố IX và chỉ những thử nghiệm yếu tố đặc hiệu mới có thể phân biệt được những rối loạn này. Trong những trường hợp hemophilia nhẹ, rối loạn cần được phân biệt với bệnh von Willebrand bằng thử nghiệm VIILA, thử nghiệm này cho thấy trị giá bình thường của kháng nguyên yếu tố VIII trong hemophilia.

Một điều quan trọng nẩy sinh cho những gia đình bệnh nhân hemophilia là xác định những phụ nữ nào mang bệnh mà không có biểu hiện lâm sàng. Những phụ nữ mang bệnh có thể được xác định bằng sự hiện diện trị giá thấp hay bình thường của yếu tố VIII:C cùng với trị giá bình thường của kháng nguyên yếu tố VIII.

Điều trị

Bệnh nhân bị hemophilia cố gắng để sống một cuộc sống điều độ là tốt nhất. Những hoạt động có thể gây nguy cơ chấn thương cần tránh cũng như không bao giờ được sử dụng aspirin.

Điều trị chuẩn dựa vầo truyền yếu tố VIII đậm đặc, xử lý nhiệt để giảm thiểu khả năng lan truyền AIDS. Những sản phẩm yếu tố VIII tinh khiết tỏ ra an toàn và có hiệu quả nhưng đắt. Mức yếu tố VIII cần đạt được trong huyết tương phụ thuộc vào mức độ nặng của chảy máu. Để đáp ứng với chảy máu nhẹ có thể chỉ cần đưa yếu tố VIII:C lên 25% với một lần truyền. Đối với những chảy máu trung bình (như tụ máu cơ sâu) cần tăng mức ban đầu lên 50% và duy trì ở mức lớn hơn 25% bằng cách truyền liên tục 2 - 3 ngày. Khi cần phải phẫu thuật lớn, người ta tăng mức yếu tô VIII: C lên 100% và rồi duy trì ở mức lớn hơn 50% liên tục trong 10 - 14 ngày. Những tổn thương ở đầu (có hay không có dấu hiệu thần kinh) phải được điều trị cấp cứu như đang bị chảy máu nặng.

Liều lượng yếu tố VIII đậm đặc được tính toán trên cơ sở một đơn vị yếu tố VIII là số lượng có trong 1 ml huyết tương. Thể tích huyết tương là 40 ml/kg và thể tích phân bố của yếu tố VIII là 1,5 lần thể tích huyết tương. Như vậy để tăng trị giá lên 100%, liều lượng sẽ là 40 x 1,5 = 60 đơn vị/kg hay xấp xỉ 4000 đơn vị. Để tăng trị giá lên 25% cần khoảng 1000 đơn vị. Nửa đời sống của yếu tố VIII: C là vào độ 12 giờ. Như vậy, trong khi tiến hành đại phẫu thuật, để đạt được trị giá ban đầu 100% và duy trl trị giá này liên tục lớn hơn 50%, 1 liều lượng 60 đơn vị/kg (khoảng 4000 đơn vị) lúc ban đầu, sau đó là 30 đơn vị/ kg (tương đương khoảng 2000 đơn vị) mỗi 12 giờ phải được cho đầy đủ. Trong lúc phẫu thuật, ngay từ đầu phải kiểm tra xem những liều lượng này có mang lại được trị giá cần thiết. Nếu trị giá yếu tố VIII không tăng lên được như mong đợi, ta phải nghi ngờ các chất ức chế. Bệnh nhân có chất ức chế đòi hỏi điều trị đặc biệt dưới sự chỉ dạo của một nhấ huyết học có kinh nghiệm.

Đối với những hemophilia thể nhẹ, desmopressin acetat 0,3 µg/kg mỗi 24 giờ có thể giúp ích, trong chuẩn bị cho những thủ thuật ngoại khoa nhỏ. Desmopressin acetat gây phóng thích yếu tố VIII: C và làm tăng trị giá yếu tố VIII: C lên 2 - 3 lần trong nhiều giờ. Trong xử trí chảy máu dai dẳng thì sau khi dùng desmopressin acetat hoặc đậm đặc yếu tố VIII: C, bệnh nhân có thể được cho điều trị bằng acid aminocaproic (EACA; Amicar) 4 g uống mỗi 4 giờ trong nhiều ngày.

Trong quá trình săn sóc bệnh nhân hemophillia cần phải có sự cộng tác với một phẫu thuật viên chỉnh hình, để hạn chế những biến dạng khớp mạn tính của những bệnh nhân này.

Tiên lượng

Tiên lượng của những bệnh nhân hemophilia đã được thay đổi do việc thay thế có hiệu quả yếu tố VIII. Những yếu tố hạn chế chính là do tàn tật sau chảy máu khớp tái phát và nhiễm virus (viêm gan B, C, HIV) do truyền máu nhiều lần. Khoảng 15% bệnh nhân xuất hiện chất ức chê yếu tố VIII và những người này có thể tử vong vì chảy máu do không được bảo vệ đầy đủ bằng yếu tố VIII.