Bệnh đa u tủy

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Đau xương, thường là thát lưng.

Điện di hay miễn dịch điện di huyết thanh hay protein nước tiểu thấy có paraprotein đơn dòng.

Thay thế trong tủy bằng các tế bào ác tính.

Nhận định chung

Đa u tủy là một bệnh ác tính của các tương bào được đặc trưng bởi sự thay thế của tủy xương, hủy hoại xương và sự tạo thành paraprotein. U tủy là một bệnh phức hợp gây nên những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thông qua nhiều cơ chế.

Thay thế của tủy xương (và có lẽ ức chế thể dịch của quá trình tạo tủy) dẫn đến trước tiên thiếu máu và sau là hỏng toàn bộ tủy. Hủy hoại xương, gây đau, loãng xương, những tổn thương phân hủy và gẫy xương bệnh lí. Tăng calci huyết thường gặp và bị qua trung gian các yếu tố hoạt hóa các tế bào xương (OAF) hay các lymphokin tương tự. Các tương bào ác tính có thể tạo thành các khối u (các khối u tương bào), ưu tiên gây chèn ép tủy sống.

Những paraprotein được bài tiết bởi các tương bào ác tính có thể gây ra những vấn đề trong thực trạng riêng của chúng. Mức paraprotein rất cao (hoặc IgG hoặc IgA) có thể gây hội chứng tăng quánh mặc dù hội chứng này hay gặp do IgM trong bệnh macroglobulin máu Waldenstrom. Thành phần chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch có thể gây suy thận (thường bị nặng hơn do tăng calci máu). Những thành phần chuỗi nhẹ có thể bị đọng trong các mô như các amyloid, làm tồi tệ hơn suy thận và gây một loạt nhiều triệu chứng hệ thống.

Bệnh nhân u tủy dễ bị nhiễm khuẩn tái phát bởi nhiều lí do gồm hạ bạch cầu trung tính và tác dụng giảm miễn dịch của hóa trị liệu. Hơn nữa, có suy giảm sản xuất kháng thể trong đáp ứng với thách thức kháng nguyên và những bệnh nhân u tủy đặc biệt dễ bị nhiễm các vi khuẩn có vỏ bọc như streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae.

Triệu chứng và dấu hiệu

U tủy là một bệnh của người lớn tuổi (tuổi trung bình lúc bị bệnh là 60). Đa số phàn nàn vì những triệu chứng liên quan đến thiếu máu, đau xương và nhiễm khuẩn. Phần nhiều là đau xương sống, xương sườn. Có thể có gẫy xương bệnh lí đặc biệt ở cổ xương đùi. Bệnh nhân cũng có thể đến lưu ý thầy thuốc vì suy thận, chèn ép cột sống hay hội chứng tăng quánh máu (chảy máu, viêm niêm mạc, chóng mặt, nôn, rối loạn thị giác, thay đổi trạng thái tâm thần). Đôi khi bệnh nhân được chẩn đoán là u tủy vì những phát hiện đầu tiên tăng calci máu, đái ra protein, tốc độ láng máu cao hay các bất thường trong điện di protein huyết thanh.

Thăm khám thấy xanh xao, nhạy cảm đau xương, sờ có các khối mô mềm xốp. Có thể có những dấu hiệu thần kinh liên quan đến bệnh thần kinh hay chèn ép tủy sống. Bệnh nhân có thoái hóa dạng tinh bột có thể có lưỡi dày, bệnh thần kinh hay suy tim xung huyết.

Bao giờ cũng có thiếu máu. Hình thái hồng cầu bình thường nhưng thường tạo thành hình chuỗi rất đáng chú ý. Số lượng bạch cầu trung tính và tiểu cầu bình thường khi bị bệnh. Rất hiếm khi thấy tương bào ở kính phết máu ngoại biên (bệnh bạch cầu tương bào).

Dấu hiệu đặc biệt của u tủy là thấy có paraprotein trên điện di protein huyết thạnh. Đa số bệnh nhân có một đỉnh cao đơn dòng nhìn được ở vùng globulin beta hay gama. Miễn dịch điện di cho biết đó là một protein đơn dòng. Khoảng 15% bệnh nhân không có paraprotein trong huyết thanh, ở những người này, miễn dịch điện di nước tiểu sẽ thấp hoặc globulin miễn dịch toàn phần hoặc những chuỗi nhẹ. Nhìn chung khoảng 60% bệnh nhân u tủy có paraprotein IgG, 25% có IgA và chỉ 15% có chuỗi nhẹ.

Tủy xương bị thâm nhiễm bởi tương bào với các mức độ 15 - 100%. Đôi khi không thể phân biệt được tương bào về hình thái với các tế bào bình thường nhưng phổ biến là loại bất thường. Chụp X quang quan trọng để xác định chẩn đoán u tủy. Những tổn thương tiêu xương thường gặp ở các xương trục: hộp sọ, cột sống, xương dài gần và xương sườn. Ở những trường hợp khác, chỉ thấy loãng xương toàn thân. Chụp cắt lớp phóng xạ xương không giúp ích cho phát hiện tổn thương của bệnh đa u tủy cũng như thường không có những thành phần nguyên bào xựơng.

Những nét đặc biệt labô khác gọm tăng calci máu, suy thận và tốc độ lắng máu tăng cao. Một số bệnh nhân có tình trạng toan ống thận gần biểu hiện bằng phosphat niệu, đường niệu và acid uric niệu. Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy protein niệu, nhưng test que thử để phát hiện trước hết albumin không thể phát hiện được với các chuỗi nhẹ. Nhiều khi có một kẽ hở hẹp anion khi paraprotein được cation hóa. Đôi khi protein bất thường kết tửa lạnh cho kết quả dương tính với globulin lạnh.

Chẩn đoán phân biệt

Khi phát hiện paraprotein đơn dòng ở một bệnh nhân thì cần phân biệt u tủy và bệnh gamma đơn dòng chưa rõ nguồn gốc gặp trong 1% tất cả những người trưởng thành và 3% những người trên 70 tuổi. Do vậy, nếu ai đó thăm khám tất cả những bệnh nhan có paraprotein, bệnh gamma đơn dòng không rõ ý nghĩa ít gặp hơn so với u tủy rất nhiều. Một cách thông thường hơn, bệnh nhân bị bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc có một đinh IgG đơn dòng dưới 2,5 g/dL và độ cao của đính giữ ổn định. Trong khoảng 25% trường hợp, bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc tiến triển thành bệnh ác tính rõ rệt, điều này phải qua hàng năm, thậm chí hàng chục năm.

Chẩn đoán phân biệt u tủy với bệnh gamma đơn dòng không rõ nguồn gốc dựa vào những phát hiện thay đổi của tủy xương, sự hủy hoại xương và tiến triển theo thời gian. Mức độ paraprotein không được dùng để phân biệt lành tính hay ác tính. Tuy nhiên, trong thực tế, mọi bệnh nhân có đỉnh IgG > 3,5 g/dL chứng tỏ là có u tủy. Đỉnh IgA >2 g/dL hầu như tất cả là do u tủy. Nếu có nghi ngờ paraprotein là lành hay ác tính, cần theo dõi bệnh nhân không điều trị vì điều trị sớm bệnh đa u tủy xương không có triệu chứng là không có lợi hơn.

Cũng cần phân biệt u tủy với tăng gamma globulin máu đa dòng gặp trong các điều kiện phản ứng. Tiến hành phân biệt bằng phát hiện đỉnh đa dòng đối lập với đỉnh đơn dòng, u tủy cũng cần được phân biệt với các bệnh tăng sinh lympho ác tính khác như bệnh macroglobulin máu Waldenstrom, các u lympho và thoái hóa dạng tinh bột tiên phát.

Điều trị

Mục tiêu điều trị của u tủy thường là giảm tạm thời. Bệnh nhân mắc bệnh tối thiểu hoặc những bệnh nhân mà việc chẩn đoán chính xác ác tính còn đang nghi ngờ chỉ được theo dõi mà không điều trị. Phần lớn thường gặp hơn những bệnh nhân đòi hỏi điều trị lúc chẩn đoán bệnh vì đau xương hay những triệu chứng khác liên quan của bệnh. Trước đây, điều trị chuẩn là melphalan + prednison. Gần đây hơn hóa trị liệu phối hợp với các chất alkyl hóa thường được dùng. Chế độ hóa trị liệu tối ưu chưa được xác định. Mức độ đỉnh paraprotein trên điện di protein huyết thanh là một dấu ấn có ích để điều chỉnh đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân mà không đáp ứng với điều trị chuẩn có thể được điều trị có hiệu qủa bằng điều trị tiêm truyền liên tục liều thẩp VAD (vincristin, adriamycin [doxorubicin], dexamethason).

Một số phương tiện phụ khầc là quan trọng trong điều trị u tủy. Xạ trị liệu khu trú có thể có ích để làm giảm tạm thời đau xương hay để loại bỏ u ở chỗ gẫy xương bệnh lí. Tăng calci máu phải được điều trị tích cực và phải bất động kéo dài, đề phòng mất nước.

Điều trị tỏ ra khỏi bệnh u tủy duy nhất là ghép tủy khác gen cùng loài. Phương pháp này chỉ có thể dùng cho một ti lệ nhỏ bệnh nhân u tủy vì đòi hỏi tuổi dưới 55 và người cho là anh em ruột phù hợp HLA. Ghép tủy tự thân là một điều trị hứa hẹn có thể cho thời gian dài sống thêm không còn bệnh và không phải điều trị. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho biết thời gian sống thêm đã được cải thiện đối với những bệnh nhân được điều trị một cách xâm phạm bằng ghép tủy tự thân, và những nghiên cứu thêm nữa còn đang tiếp tục.

Tiên lượng

Đời sống trung bình của bệnh nhân u tủy là 3 năm. Tiên lượng bị ảnh hưởng đặc biệt bởi một số điểm đặc trưng mang tính chất tiên lượng với sống thêm ngắn hơn ở những bệnh nhân mức đinh parapotein cao, suy thận, tăng calci huyết hay bệnh xương lan rộng. Bệnh nhân được gọi là loại "chịu ít sức ép của khối u" nếu đỉnh IgG < 5 g/dL và có không quá 1 tổn thương tiêu xương và không có dấu hiệu bị thiếu máu, tăng calci máu hoặc suy thận rõ rệt. Những bệnh nhân này có đời sống thêm trung bình là 5 - 6 năm. Trái lại, bệnh nhân chịu "gánh nặng do khối u gây nên cao" khi đỉnh IgG > 7 g/dL, hematocrit dưới 25%, calci > 12 g/dL và có trên ba tổn thương tiêu xương.