Bệnh đa hồng cầu tiên phát

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Tăng khối hồng cầu.

Lách to.

Độ bão hoà oxy động mạch bình thường.

Số lượng bạch cầu, tiểu cầu thường tăng.

Nhận định chung

Đa hồng cầu tiên phát là một rối loạn tăng sinh tủy mắc phải gây sản xuất quá mức cả ba dòng tế bào tạo huyết, chủ yếu nhất là hồng cầu. Hematocrit tăng (đến mức rất cao) có khi quá 54% ở nam và 51% ở nữ.

Bảng. Nguyên nhân gây đa hồng cầu

Đa hồng cầu tương đối.

Đa hồng cầu thứ phát.

+ Thiếu oxy: bệnh tim, bệnh phổi, ở độ cao.

+ Carboxyhemoglobin: hút thuốc.

+ Tổn thương thận

+ Khối u tiết erythropoietin (hiếm gặp).

+ Huyết sắc tố bất thường (hiếm gặp).

Đa hồng cầu tiên phát.

Khi hematocrit tăng, phải đo khối hồng cầu để xác định đa hồng câu là thực sự hay là tăng hồng cầu tương đối. Giá trị bình thường của khối hồng cầu là 26 - 34 mL/kg ở nam và 21 - 29 mL/kg ở nữ. Đa hồng cầu tương đối đặc biệt thường gặp ở nam trung niên có thể trọng tăng và tăng huyết áp (thường điều trị lợi tiểu). Hematocrit phần lớn là dưới 60%.

Nếu khối hồng cầu tăng, phải xác định tăng này là tiên phát hay thứ phát. Đa hồng cầu tiên phát là một rối loạn của tủy xương đặc trưng bằng sự sản xuất quá mức tự thân của các tế bào dòng hồng cầu. Việc sản sinh hồng cầu không phụ thuộc vào erythropoietin và mức erythropoietin huyết thanh thường là thấp. In vi tro, những tế bào tiền thân của dòng hồng cầu sẽ trường thành mà không cần có erythropoietin, đây là một phát hiện không thấy có ở những cá thể bình thường.

Đa hồng cầu tiên phát là bệnh tương đối hay gặp. 60% bệnh nhân là nam và tuổi trung bình bị bệnh là 60, rất hiếm gặp ở thanh niên dưới 40 tuổi.

Triệu chứng và dấu hiệu

Đa số bẹnh nhân có những triệu chứng liên quan đến thể tích máu tăng và độ quánh máu tăng. Những khó chịu thường gặp là nhức đầu, choáng váng, ù tai, mờ mắt và mệt nhọc. Ngứa toàn thân nhất là sau khi tắm nước ấm có thể là một triệu chứng nổi bật và do phóng thích histamin từ sự tăng lên số lượng tế bào ưa base. Bệnh nhân cũng có thể lúc đầu phàn nàn bị chẩảy máu cam. Điều này có thể do tình trạng xung huyết các mạch máu niêm mạc cùng với quá trình cầm máu bất thường do những bất thường về chất lượng chức năng tiểu cầu.

Thăm khám thực thể cho thấy tinh trạng đa huyết và các tĩnh mạch võng mạc xung huyết. Lách có thể to, sờ thấy trong 75% các trường hợp nhưng lách to chỉ phát hiện được sớm khi chụp hình.

Huyết khối là biến chứng hay gặp nhất của đạ hồng cầu tiên phát và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và mắc bệnh. Huyết khối có vẻ như liên quan đến tăng độ quánh của máu và chức năng tiểu cầu bất thường. Đa hồng cầu không được điều trị dẫn đến tần suất rất cao biến chứng huyết khối khi phẫu thuật và phẫu thuật chọn lọc phải được hoãn lại cho đến khi xử lí hoàn toàn tình trạng này. Một điều nghịch lý là cùng với huyết khối lại thấy chảy máu tăng. Có một tỉ lệ cao bị bệnh loét dạ dày cũng như chảy máu dạ dày ruột. Sản xuất quá mức acid uric có thể dẫn đến bị bệnh gút.

Phái hiện labo

Nét đặc trưng của đa hồng cầu tiên phát là hematocrit ở mức trên bình thường, có thể lên đến 60%. Hỉnh thái hồng cầu bình thường. Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng cao đến 10.000 – 20.000/µL, đôi khi đến 1.000.000/µL. Hình thái tiểu cầu thường là bình thường, nhưng có thể thấy giảm hạt nhiều. Bạch cầu bình thường nhưng thường có tăng bạch cầu ái kiềm. Theo định nghĩa, khối hồng cầu tăng lên.

Tủy giàu tế bào, tăng sinh toàn bộ tất cả các phần tử tạo huyết. Một triệu chứng đặc hiệu là tăng số lượng tế bào nhân to. Dự trữ sắt không có trong tủy đã được vận chuyển vào khối hồng cầu lưu hành đã tăng lên.

Thiếu sắt nếu có thì là hậu quả của mất máu ở dạ dày - ruột kéo dài. Xuất huyết có thể làm giảm hematocrit xuống con số bỉnh thường (hay thấp hơn) gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Mức vitamin B12 tăng rõ rệt vì mức tăng lên cửa transcobalattiin III (được bài tiết bởi bạch cầu). Phosphatase kiềm bạch cầu tăng một cách đặc biệt như là một dấu ấn của những bất thường chất lượng trong dòng tủy. Trị giá acid uric có thể bị tăng. Không thấy bất thường nhiễm sắc thể đặc hiệu trong bệnh này.

Mặc dù hình thẩi hồng cầu hiện tại thường là bình thường, nhưng hồng cầu nhỏ, nhược sắc, đa hình thái có thể là hậu quả của thiếu sắt sau điều trị bằng chích huyết. Cường lách tiến triển cũng có thể dẫn đến hồng cầu hình elip.

Chẩn đoán phân biệt

Đa hồng cầu tương đối trong đó hematocrit tăng là do thể tích huyết tương giảm hơn là do khối hồng cầu tăng, có thề do sử dụng các chất lợi tiểu hay có thể không có nguyên nhân rõ rệt.

Một nguyên nhân thứ phát của đa hồng cầu có thể nghi ngờ nếu không thấy lách to và có hematocrit tăng mà kèm theo tăng các dòng tế bào khác. Cần đo độ bão hòa oxy máu động mạch để xác định xem có phải nguyên nhân là thiếu oxy. Có thể thấy tiền sử hút thuốc và phải đo nồng độ carboxyhemoglobin nếu có chỉ định. Cần làm siêu âm thận để tìm kiếm các khối u hay nang bài tiết erythropoietin. Nếu có tiền sử gia đình bị bệnh thì cần thăm dò chứng hemoglobin có ái tính cao với oxy bẩm sinh.

Đa hồng cầu tiên phát cần phân biệt với các bệnh tăng sinh tủy xương khác. Tăng rõ rệt số lượng bạch cầu trên 30.000/µL cần xem có phải là bệnh bạch cầu mạn thể tủy. Bệnh này được khẳng định bằng một tỷ lệ thấp phosphatase kiềm bạch cầu thấp và bằng sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia. Hình thái hồng cầu bất thường và hồng cầu có nhân ở máu ngoai vi làm cho nghĩ đến xơ tủy. Hoàn cảnh này được chẩn đoán bằng sinh thiết tủy xương cho thấy tủy bị xơ. Tăng tiểu cầu tiên phát được chẩn đoán khi số lượng tăng rõ rệt và số lượng hồng cầu lại bình thường.

Điều trị

Phương pháp điềú trị lựa chọn là chích huyết tĩnh mạch. Một đơn vị (khoảng 500 ml) lấy ra hàng tuần cho đến khi hematocrit xuống dưới 45%. Hematocrit phải được duy trì dưới 45% bằng cách chích huyết tiếp nếu cần vì chích huyết liên tiếp sẽ gây thiếu sắt nên phải giảm dần. Điều quan trọng là cần tránh dùng thêm sắt vì như vậy có thể trở ngại cho mục đích chích huyết. Không cần thiết theo chế độ ăn giảm sắt. Người bệnh thường cảm thấy dễ chịu hơn ngay khi hematocrit hạ thấp. Duy trì hematocrit ở mức binh thường sẽ làm giảm được tần suất biến chứng huyết khối.

Đôi khi chỉ định điều trị ức chế tủy xương. Những chỉ định điều trị là khi phải chích huyết nhiều, tiểu cầu tăng cao và ngứa, không thể chịu được. Mặc dù không có chứng cứ, đa số các nhà huyết học cho rằng làm gịảm tiểu cầu xuống dưới 700.000/µL sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối, một nguyên nhân chủ yếu gây tử vong của bệnh này. Các chất alkyl hóa và phospho phóng xạ (32P) cho thấy nguy cơ chuyển thành bệnh bạch cầu cấp và nhìn chung cần tránh. Hydroxyurea hiện nay được dùng rộng rãi khi mà việc duy trì ức chế tủy xương có căn cứ cho thấy là không gây bệnh bạch cầu. Busulfan cũng có thể được dùng. Gần đây interferon alpha cho thấy có một số khả năng kiểm soát bệnh.

Vai trò của chất chống tiểu cầu như aspirin trong việc phòng ngừa những biến chứng huyết khối đang còn gây tranh cãi. Aspirin liều cao (325 mg, 3 lần/ngày) cộng với dipyridamol (25 mg, 3 lần/ngày) gây tăng rõ rệt chảy máu dạ dày rụột và không nên dùng một cách rộng rãi. Tuy nhiên, điều trị chống tiểu cầu có thể đươc cho phép ở những bệnh nhân chọn lọc có huyết khối tái phát mặc dù có thể kiểm soát số lượng tiểu cầu bằng điều trị ức chế tủy. Một viên aspirin hằng ngày (325mg) có thề là một cách điều trị có hiệu quả.

Allopurinol có thể được chỉ định khi tăng acid uric máu. Biện pháp kháng histamin bằng diphenhydrámin hay một chất ức chế H1 khác có thể có ích trông vỉệc kiểm soát triệu chứng ngứa.

Tiên lượng

Đa hồng cầu là một bệnh không đau với thời gian sống trung bình 11 - 15 năm. Nguyên nhân chủ yếu gây tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng huyết khối động mạch. Về sau đa hồng cầu tiên phát có thể phát triển thành xơ hóa tủy hay thành bệnh bạch cầu thể tủy mạn tính. Gần 5% trường hợp bệnh tiến triển thành bệnh bạch cầu cấp thể tủy thường kháng điều trị.