Bệnh bạch cầu cấp

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Giảm ba dòng máu ngoại biên.

Tổn thương tủy gây nhiễm khuẩn, chảy máu hay yếu mệt.

Hơn 30% nguyên bào ở tủy.

Nguyên bào trong máu ngoai biên là 90%.

Nhận định chung

Bệnh bạch cầu cấp là một bệnh ác tính của tế bào tiền thân tạo huyết. Tế bào ác tính mất khả nặng trưởng thành và biệt hóa. Những tế bào này tăng sinh một cách không kiểm soát được và rồi thay thế hoàn toàn các phần tử bình thường của tủy xương. Đa số các trường hợp xẩy ra không rõ nguyên nhân. Tuy vậy, phóng xạ và một số độc chất (benzen) tỏ ra rõ ràng đã gây bệnh bạch cầu. Ngoài ra, một số chất hóa trị liệu (đạc biệt procarbazin, melphalart, các chất alkyl hóa khác, etoposid) có thể gây bệnh bạch cầu. Các bệnh bạch cầu sau tiếp xúc với các chất độc hay hóa trị liệu thường phát triển từ tiền triệu loạn sản tủy và đều có những bất thường ở nhiễm sắc thể 5 và 7. Tuy một số bất thường di truyền tế bào khác thấy trong một vài thể của bệnh bạch cầu cấp nhưng vai trò thật sự của chúng trong bệnh sinh vẫn còn chưa rõ.

Đa số các nhận biết lâm sàng trong bệnh bạch cầu cấp là do tổn thương tủy xương dẫn đến thay thế các phần tử bình thường của tủy xương bởi các tế bào ác tính. Những biểu hiện ít gặp gồm thâm nhiễm trực tiếp cơ quan (da, đường dạ dày - ruột, màng não). Bệnh bạch cầu cấp là một trọng những thí dụ nổi bật của một bệnh trước đây tàn khốc không thay đổi được thì nay lại chữa được và có tiềm năng khỏi hẳn bằng hóa trị liệu phối hợp,

Bệnh bạch cầu cấp thể lympho (ALL) chiếm 80% các bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em. Đỉnh cao tần suất mắc bệnh là vào độ tuổi 3 - 7 tuổi. Tuy nhiên ALL cũng gặp ở người trưởng thành và có khoảng 20% của bệnh bạch cầu cấp gặp ở người lớn. Bệnh bạch cầu cấp thể tủy (AML) và thể cấp không có lympho (ANLL) chủ yếu là bệnh của tuổi trưởng thành với tuổi trung bình mắc bệnh là 50 và tăng tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi. Tuy nhiên loại này vẫn gặp ở người trẻ tuổi và trẻ em.

Triệu chứng và dấu hiệu

Đa số bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có tình trạng ốm yếu cấp và bị như vậy chỉ trong vòng vài ngày hay vài tuần. Chẩy máu (thường do giảm tiểu cầu) thường ở da và niêm mạc biểu hiện bằng chảy máu lợi, chảy máu cam hay rong kinh. Ít găp hơn cả là chảy máu nặng trải rộng ở những bệnh nhân bị đông máu rải rác nội mạch (găp trong bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào và thể bạch cầu đơn nhân. Nhiễm khuẩn là do giảm bạch cầu trung tính, với nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi số lương bạch cầu trung tính dưới 500/µL. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính dưới 100/µL thường chắc chắn bị nhiễm khuẩn trong vòng vài ngày. Đa số tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram (-), (E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas) hoặc nấm (canduia, aspergillus). Biểu hiện thường là viêm mô tế bào, viêm phổi và nhiễm khuẩn quanh hậu môn. Nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân bị giảm nặng bạch cầu trung tính có thể gây tử vong trong vòng vài giờ nếu chậm điều trị bằng các kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân cũng có thể đến thăm khám y tế vì sưng lợi nặng và đau sưng khớp. Biểu hiện bi đát nhất là tăng cao bạch cầu trong đó số lượng nguyên bào lưu hành tăng cao đặc biệt (thường là > 200.000/µL) dẫn đến suy yếu tuần hoần biểu hiện bằng nhức đầu, lú lẫn và khó thở. Những bệnh nhân như vậy cần phải trích bạch cầu cấp và dùng hóa trị liệu.

Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và nhiều dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thế bạch cầu đơn nhân. Gan, lách, hạch to ra với mức độ khạc nhau, xương nhậy cảm đau, đặc biệt ở xương ức và ống chân.

Xét nghiệm

Nét đặc biệt của bệnh là sự phối hợp giảm ba dòng tế bào máu ngoại biên có nguyên bào lưu hành. Tuy vậy, có thể không thấy nguyên bào trên kính phết ngoại biên trong 10% số trường hợp gọi là bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu.

Tuy xương giàu tế bào và bị áp đảo bởi các nguyên bào. Để chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp phải có trên 30% nguyên bào.

Có thể có một số bất thường khác trên labô. Thường tăng acid uric máu. Nếu có đông máu rải rác nội mạch, trị số fibrinogen giảm, thời gián prothroníbin kéo dài và có sản phẩm thoái giáng fibrin. Bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp thể lympho (đặc biệt tế bào T) có thể cố u trung thất nhìn được trên X quang lồng ngực. Bệnh nhân bệnh bạch cầu thể màng não có nguyên bào trong dịch não tủy. Điều này gặp khoảng 5% các trường hợp khi chẩn đoán và thường là thể bạch cầu đơn nhân cấp thể tủy.

Bệnh bạch cầu cấp được phân loại hoặc là thể lympho cấp hoặc thể tủy cấp đều được gọi bệnh bạch cầu cấp không lympho. Trong các nguyên bào có nhiều hạt nhỏ nhìn thấy được. Que Auer, một thể vùi ái toan giống như chiếc kim nằm trong nguyên sinh chất là hình ảnh rất đặc hiệu của bệnh bạch cầu cấp thể tủy. Để xác định bản chất tủy của tế bào, nhuộm hóa tế bào thấy được những enzym của tủy như peroxidase hay chloroasetat esterasc. Dòng bạch cầu đơn nhân có thể chứng tỏ bằng cách phát hiện butyrat esterase. Bệnh bạch cầu cấp thể lympho được xác nhận khi không có hình thái học và hóa tế bầo rõ ràng của tủy hay dòng bạch cầu đơn nhân. Chẩn đoán được khẳng định bằng những đặc tính dấu ấn bề mặt của những tế bào dòng lympho đầu tiên. Transferase deoxynucleotidal tận cùng (Tdt) co trong 95% các trường hợp bệnh bạch cầu cấp thể lympho. Nhiều khảng thế đơn dòng đã được dùng để xác định phenotyp của bệnh. Kháng nguyên lympho bào B đầu tiên là CD₁₀ và 19. Bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho T được chẩn đoán bằng sự phát hiện CD₂, CD₅ và CD₇.

Bệnh bạch cầu cấp thể tủy thường được phân loại như sau trên cơ sở hình thái học va hóa sinh tế bao. Bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa (M₀), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy (M₁), bệnh bạch cấu cấp thể nguyên bào tủy có biệt hóa (M₂), bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (M₃), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân tủy (M₄), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân (M₅), bệnh bạch cầu thể hống cầu (M₆) và bệnh bạch cầu thể nguyên bào nhân khổng lồ (M₇).

Bệnh hạch cầu cấp thể ngụyên bào lympho thường hay được phân loại theo phenotyp miễn dịch như sau; thông thường, dòng B sớm và tế bào T.

Những nghiên cứu di truyền tế bào đã nổi lên như một yếu tố tiên lượng có trọng lượng nhất trong bệnh bạch cầu cấp. Những yếu tố di truyền tế bào khả quan trong bệnh bạch cầu cấp thể tủy gồm t (8; 21), t (15; 17) và inv (16) (p13; q22). Những bệnh nhân này có may mắn có thể kiểm soát bệnh ngắn hạn và dài hạn. Di truyền tế bào khả quan trong bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho là tình trạng cường lưỡng hội (hypediploid). Di truyền tế bào không khả quan là hiện tượng thể đơn 5 và 7, nhiễm sắc thể Philadelphia và những bất thường của 11q23.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt bệnh bạch cầu cấp thể tủy với các rối loạn tăng sinh tủy khác, bệnh bạch cầu mạn thể tủy và hội chứng loạn sản tủy. Quan trọng là phân biệt bệnh bạch cầu cấp với tủy xương chuyển trái mà đã được bình phục sau một tổn thương ngộ độc nặng. Nếu xét nghiệm tủy xương còn nghi ngờ thì làm lại trong nhiều ngày để xem tình trạng trưởng thành đã xẩy ra chưa. Bệnh bạch cầu thể lympho cần phâii biệt với các bệnh tắng sinh đòng lympho khác như bệnh bạch cầu mạn thể lympho, u lympho và bệnh bạch cầu tế bào tóc. Cũng có thể nhầm với tăng lympho bào không điển hình trong bệnh tăng bạch cầu đơn nhân. Người có kinh nghiệm co thể phân biệt được những bệnh này dựa trên hình thái học..

Điều trị

Phân lớn bệnh nhân trẻ bị bệnh bạch cầu được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh. Bước đầu tiên trọng điều trị để đạt được lui bệnh hoàn toàn, thể hiện trên máu ngoại biên bình thường, giải quyết được triệu chứng giảm các tế bào máu, tủy xương bình thường không có nhiều nguyên bào và tình trạng lâm sàng bình thường Nhưng lui bệnh hoàn toàn là không đồng nghĩa với khỏi bệnh và bệnh bạch cầu sẽ chắc chắn quay lại nếu như không tiếp tục điều trị.

Bệnh bạch cầu cấp thể tủy trước tiên được điều trị bằng hóa liệu phối hợp tích cực gồm daunorubicin và cytarabin. Điều trị có hiệu quả gây suy tủy xương mà sẽ được phục hồi sau 2 - 3 tuần. Trong suốt giai đoạn này, cần chăm sóc hỗ trợ tích cực bằng truyền máu và kháng sinh trị liệu. Khi lui bệnh hoàn toàn đã đạt được, nhiều cách điều trị khác nhau sau lui bệnh có tiềm năng khỏi bệnh. Việc lựa chọn gồm hóa trị liệu tích cực nhắc lại, hóa - phóng xạ trị liệu liều cao với ghép tủy khác gen đồng loài và hóa trị liệu liều cao với ghép tủy tự thân.

Bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho trước tiên được điều trị bằng hóa trị liệu phối hợp gồm daunorubioin, vincristin, prednison và đôi khi asparaginase. Điều trị mẫn cảm giảm bệnh bạch cầu cấp thể nguyến bào lympho ít gây ức chế tủy xương hơn điều trị bệnh bạch cầu cấp thể tủy và không cần thiết gây suy tủy. Sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân được dự phòng cho hệ thần kinh trung ương bằng chiếu tia vùng sọ, và tiêm methotrexat vào não tủy và như vậy các tế bào bệnh bạch cầu tồn đọng trong địch não tủy không phát triển được. Cũng như với bệnh bạch cầu cấp thể tủy, bệnh nhân có thể được điều trị bằng hóa trị liệu hoặc hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tủy.

Tiên luợng

Khoảng 70 - 80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể tủy dưới 60 tuổi đạt được lui bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu sau lui bệnh liều cao làm khỏi bệnh đến 30 - 40% những người này và cytarabin liều cao tỏ ra tốt hơn liều thấp. Ghép tủy khác gen đồng loài (cho những người trẻ hơn có anh em phù hợp HLA) khỏi bệnh khoảng 60% các trường hợp. Ghép tủy tự thân là một dạng mới đầy hứa hẹn của điều trị, co thể khỏi bệnh 50 - 70% bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh đầu tiên. Một nghiên cứu mới đây cho thấy tính hơn hẳn của tiếp cận này so với hoa trị liệu không xâm hại. Những người trưởng thành lớn tuổi hơn bị bệnh bạch cầu cấp thể tủy đạt được lui bệnh hoàn toàn khoảng 50% thời gian. Một bệnh nhân có tuổi được chọn lọc có thể được điều trị hoá trị lịệu tích cực để làm khỏi bệnh.

80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho đạt được lui bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu tiếp tục sau lui bệnh làm khỏi bệnh đến 30 - 50% người trưởng thành. Bệnh ở trẻ em còn đáp ứng tốt hơn với điều trị với 95% đạt được lui bệnh hoàn toàn và 60 - 70% những người này được khỏi bệnh bằng điều trị sau lui bệnh ít độc hơn nhiều so với cho người trưởng thành.

Khi bệnh bạch cầu tái phát sau lần hóa trị liệu đầu tiên, ghép tủy là lựà chọn duy nhất để điều trí khỏi bệnh. Ghép tủy khác gen đồng loài có thể áp dụng cho những người dưới 55 tuổi với người cho là anh em ruột hòa hợp tổ chức và có kết quả trong 30 - 40% các trường hợp. Ghép tủy tự thân có thể khỏi được 30 - 50% các trường hợp sau lui bệnh lần hai.