Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Rối loạn cầm máu có thể do những thiểu sót hoặc về số lượng chức năng tiểu cầu hoặc do vấn đề tạo thành các cục fibrin (đông máu). Chảy máu do những rối loạn tiểu cầu điển hình là chảy máu niêm mạc hay da. Những vấn đề thường gặp là chảy máu cam, chảy máu lợi, rong kinh, chảy máu dạ dày ruột, bầm máu và chấm xuất huyết. Chấm xuất huyết hầu như tuyệt đối gặp trong những hoàn cảnh giảm tiểu cầu và không có rối loạn chức năng tiểu cầu. Chảy máu do bệnh lý đông máu có thể xuất hiện ở các u máu trong cơ sâu cũng như chảy máu ở da. Chảy máu khớp tự phát chỉ thấy ở bệnh ưa chảy máu nặng.

Những yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

Giảm tiểu cầu đơn độc.

Những dòng tế bào tạo huyết khác bình thường.

Không bị ốm yếu toàn thân.

Không sờ thấy lách.

Tủy xương có tế bào bình thường hoặc nhân khổng lồ.

Nhận định chung

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn là một bệnh tự miễn trong đó một tự kháng thể IgG được tạo thành gắn vào tiểu cầu. Còn chưa rõ là kháng nguyên nào trên bề mặt tiểu cầu tham gia vào. Mặc dù kháng thể kháng tiểu cầu có thể gắn bổ thể, tiểu cầu không bị hủy hoại bởi hiện tượng tiêu trực tiếp. Đúng hơn, quá trình hủy họại xẩy ra trong lách, ở đó đại thực bào của lách với thụ thể Fc gan vào tiểu cầu có phủ kháng thể. Vì lách là vị trí chủ yếu của cả sản xuất kháng thể lẫn tồn đọng tiểu cầu nên cắt lách có hiệu quả cao.

Triệu chứng và dấu hiệu

Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn thường gặp ở tuổi trẻ, thường bị nặng lên khi nhiệm vi khuẩn và thường là tự khỏi. Trái Lại, thể bệnh người trưởng thành thường là bệnh mạn tính và thường không đi sau nhiễm virus. Đây là bệnh của người trẻ, đỉnh cao tần suất mắc vào độ tuổi từ 20 đến 50; tỉ lệ 2/1 nghiêng về nữ.

Bệnh nhân có thể trạng tốt, không sốt. Điều phàn nàn thường xuyên là chảy máu niêm mạc hoặc da. Kiểu chảy máu thường gặp là chảy máu cam, chảy máu miệng, rong kinh, bầm huyết hay chấm xuất huyết.

Thăm khám thấy bệnh nhân có biểu hiện tốt, không có những bất thường khác ngoài những triệu chứng liên quan đến chảy máu. Lách to làm cho người ta nghi ngờ chẩn đoán. Dấu hiệu thường gặp của chảy máu là bầm và chấm xuất huyết, có bọng xuất huyết ở miệng.

Xét nghiệm

Dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán bệnh là giảm tiểu cầu, có thể xuống dưới 10.000/µL. Các tế bào khác bình thường về số lượng ngoại trừ có thể thiếu máu nhẹ từng thời kỳ có thể giải thích do chảy máu hay tan huyết phối hợp. Hình thái máu ngoại biên bình thường trừ tiểu cầu hơi to ra (tiểu cầu khổng lồ). Những tiểu cầu to ra này là những tiểu cầu trẻ được sản xuất ra để đáp ứng với sự tiêu hủy tiểu càu tăng lên. Khoảng 10% bệnh nhân đồng thời có thiếu máu huyết tán tự miễn (hội chứng Evans) và trong những trường hợp này có thiếu máu, tăng hồng cầu lưới và hồng cầu hình bi ở kính phết máu ngoại biên. Không thấy hiện tượng phân mảnh hồng cầu.

Tủy xương có vẻ bình thường với số lượng tế bào nhân khổng lồ bình thường hoặc tăng. Nghiên cứu tinh trạng dòng máu sẽ thấy hoàn toàn bình thường. Hiện nay có test định lượng tiểu cầu phối hợp IgG có thể giúp cho chẩn đoán. Mặc dù những test này có độ nhạy cao (95%) nhưng chúng rất không đặc hiệu và 50% những bệnh nhân thiếu tiểu cầu do bất kì nguyên nhân nào có thể tăng mức IgG ở tiểu cầu.

Chẩn đoán phân biệt

Gỉam tiểu cầu có thể gây ra hoặc bởi chức hãng tủy xương bất thường hoặc bởi hủy hoại ngoại biên. Mặc dù đa số các rối loạn tùy xương gây ra những bất thường thêm vào giảm tiểu cầu đơn độc, nhưng chẩn đoán như rối loạn tủy xương chỉ có thể loại trừ bằng cách khám tủy xương. Phần lớn các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu do hủy hoại ngoại biên có thể bị loại trừ bởi sự đánh giá ban đầu. Những rối loạn như đông máu rải rác nội mạch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tăng ure huyết tán, cường lách và nhiễm khuẩn thường dễ loại trừ bởi không có những bệnh hệ thống. Như vậy, bệnh nhân bị thiếu tiểu cầu đơn độc mà không có những phát hiện bất thường khác hầu như chắc chắn là giảm tiểu cầu miễn dịch. Phải hỏi bệnh nhân về việc sử dụng các thuốc, đặc biệt nhóm sulfonamid, quinidin, thiazid, cimetidin, vàng và heparin. Hiện nay, heparin là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm tiểu cầu do thuốc ở những bệnh nhân nằm viện. Luput ban đỏ hệ thống và bệnh bạch càu mạn thể Lympho là những nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết giảm tiểu cầu thứ phát.

Bảng. Nguyên nhan gây giảm tiểu cầu

Những rối loạn tủy xương

Thiếu máu suy tủy.

Những bệnh ác tính của máu.

Loạn sản tủy xương.

Thiếu máu hồng cầu khống lồ.

Nghiện rượu mạn tính.

Những rối loạn không ở tủy

Các bệnh miễn dịch.

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

+ Do thuốc.

+ Thứ phát (luput ban dò rải rác, bệnh bạch cầu mạn thể lympho).

+ Xuất huyết dưới da sau truyền máu

Cường lách.

Đông máu nội mạch rải rác.

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.

Hội chứng tăng ure - huyết tán.

Nhiễm khuẩn máu.

U máu.

Nhiễm virus, AIDS.

Điều trị

Một số ít những người trưởng thành bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn có đợt lui bệnh tự phát và đa số cần được điều trị. Điều trị đầu tiên bằng prednison 1- 2 mg/kg/ngày. Tác dụng prednison chủ yếu là làm giảm ái tính của các đại thực bào lách đối với những tiểu cầu có phủ kháng thể. Điều trị liều cao prednison cùng lầm giảm được hiện tượng gắn kháng thể vào bề mặt tiểu cầu. Chảy máu thường giảm đi trong vòng 1 ngày sau khi bắt đầu dùng prednison, ngay cả trước khi số lượng tiểu cầu bắt đầu tăng trong vòng 1 tuần và đáp ứng thường hầu hết thấy trong vòng 3 tuần. Khoảng 80% bệnh nhân có đáp ứng và số lượng tiểu cầu thường trở về bình thường. Điều trị liều cao phải được tiếp tục cho đến khi số lượng tiểu cầu bình thường và sau đó liều lượng được giảm dần ở phần lớn bệnh nhân, tình trạng giảm tiểu cầu sẽ trở lại nếu thôi hoàn toàn prednison và người ta có tìm ra liều thấp prednison duy trì một số lượng tiểu cầu đầy đủ. Không cần số lượng tiểu cầu phải hoàn toàn bình thường; nguy cơ chảy máu là ít với số lượng tiểu cầu trên 50.000/µL.

Cắt lách là một điều trị dứt điểm nhất đối với ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, và đa số bệnh nhân trưởng thành cuối cùng sẽ được cắt lách. Điều trị prednison liều cao sẽ không thể tiếp tục mãi để cố gắng tránh phẫu thuật. Cắt lách được chỉ định nếu bệnh nhân không đáp ứng với prednison ban đầu hay cần một liều cao không chấp nhận được để duy trì một số lượng tiểu cầu đầy đủ. Có những bệnh nhân không chịu đựng được prednison hoặc đơn giản là họ thích lựa chọn phẫu thuật hơn. Cắt lách có thể được tiến hành ngay cả khi số lượng tiểu cầu dưới 10.000/ µL. Khoảng 80% bệnh nhân tiến triển tốt sau khi cắt lách với lui bệnh hoặc hoàn toàn hoặc một phần.

Globulin miễn dịch tĩnh mạch liều cao 400 mg/kg/ngày trong 3 - 5 ngày có hiệu quả cao làm tăng nhanh số lượng tiểu cầu. Tỉ lệ đáp ứng khoảng 90% và số lượng tiểu cầu tăng lên trong vòng 1 - 5 ngày. Nhưng điều trị này rất đắt (khoảng 5000 đôla Mỹ) và tác dụng tốt chỉ kéo dài 1 - 2 tuần. Điều trị globulin miễn dịch sẽ được dành cho những tình huống cấp cứu như chuẩn bị cho một bệnh nhân giảm tiểu cầu nặng cần phải phẫu thuật.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với prednison và với cắt lách thì thường được dùng danazol 600 mg/ngày và có thể đạt được đáp ứng khoảng nửa số trường hợp. Các chất giảm miễn dịch được dùng trong những trường hợp kháng điều trị gồm truyền vicristin, vinblastin, azathioprin và cyclophosphamid. Trong việc điều trị sử dụng bất kỳ các chất độc này phải cân nhắc thận trọng giữa nguy cơ và những lợi ích đạt được.

Truyền tiểu cầu ít khi được sử dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu vô cần vì tiểu càu ngoại lai sẽ sống không lâu hơn tiểu cầu của chính bệnh nhân và trong nhiều trường hợp chỉ sống dưới vài giờ. Truyền tiểu cầu được dành cho những trường hợp bị chảy máu đe doạ tính mạng đòi hỏi phải đạt được tình trạng cầm máu tăng lên trong một giờ.

Tiên luợng

Tiên lượng bệnh là tốt. Trong đa số trường hợp bệnh lúc đầu kiểm soát được bằng prednison và cắt lách là phương pháp quyết định cho đa số bệnh nhân. Điều quan tâm chính trong cả giai đoạn đầu là chảy máu não trở thành một nguy cơ khi số lượng tiểu cầu thấp hơn 5000/µL. Những bệnh nhân này thường có những dấu hiệu cảnh báo của chảy máu niêm mạc. Tuy vậy, ngay cả những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu rất thấp, chảy máu dữ dội cũng hiếm gặp. Bệnh mạn tính thiếu đáp ứng với prednison và cắt lách có một tiến trình suy yếu hàng năm và thường đòi hỏi điều trị liên tục.