Viêm da dị ứng tiếp xúc

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Thương tổn phù và đỏ da, có ngứa, thường tiếp theo là xuất hiện các mụn nước, bọng nước ở những vùng tiếp xúc với chất nghi ngờ.

Tiếp sau đó thương tổn chảy nước, đóng vảy, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát.

Thường có tiền sử trước đây có phản ứng với chất nghi ngờ.

Test áp với chất nghi ngờ thường dương tính.

Đánh giá chung

Viêm da tiếp xúc là một bệnh viêm da cấp hoặc mạn tính, đó là kết quả của sự tiếp xúc trực tiếp của da với hóa chất hoặc một chất gầy dị ứng. Thương tổn thường khu trú ở vùng hở. 4/5 những trường hợp rắc rối là do dùng quá mức hoặc tác dụng thêm vào của chất ban đầu hoặc chất kích thích phổ thông (như xà phòng, chất tẩy rửa, các dung môi tổ chức) và được gọi là viêm da tiếp xúc do kích thích. Các loại khác do dị ứng tiếp xúc thực sự như độc tố cây sồi hay cây thường xuân. Các thành phần dùng trong da liễu hay gây các dát dị ứng nhất là các chất kháng sinh (đặc biệt là neomycin), thuốc bôi kháng histamin, thuốc gây tệ (benzocain), thuốc nhuộm tóc, chất bảo quản (parabens), cao su, băng dính. Tiếp xúc nghề nghiệp là một nguyên nhân quan trọng gây viêm da tiếp xúc dị ứng. Thương tổn vảy tiết và chảy nước là triệu chứng điển hình của viêm da tiếp xúc dị ứng và không có trong viêm da tiếp xúc do kích thích, mà viêm da tiếp xúc do kích thích thường biểu hiện với thương tổn đỏ da và có vảy da. Với thương tổn lan rộng cần thận trọng đề phòng nhiễm HIV. Viêm da tiếp xúc với găng cao su và bao cao su rất hay gặp.

Triệu chứng và dấu hiệu

Giai đoạn cấp tính thương tổn đặc trưng bởi các mụn nước nhỏ li ti, chảy nước và đóng vảy, khi thương tổn xẹp hoặc thương tổn mạn tính sẽ biểu hiện bằng các vảy da, đỏ da và có thể có dày da. Ngứa, đau và dát có thể trầm trọng. Thương tổn khu trú ở vùng da hở, hình vòng cung không đối xứng, gồm các dát đỏ, sẩn, và các mụn nước. Vùng thương tổn thường phù nề và nóng, có vảy tiết và chảy nước nhiều, đôi khi có nhiễm trùng thứ phát, hình thái thương tổn nhiều khi đã cho chẩn đoán xác định (các mụn nước sắp xếp thành dải ở chân tay nơi tiếp xúc với độc chất). Vị trí khu trú sẽ thường gợi đến nguyên nhân gây bệnh: thương tổn ở đầu gợi nên nguyên nhân là do thuốc nhuộm tóc, gôm sịt tóc, hoặc dầu xức. Thương tổn ở mặt gợi đến nguyên nhân do kem, mỹ phẩm, xà phòng, dầu cạo râu, thuốc sơn móng, thương tổn ở cổ gợi đến nguyên nhân do đồ trang sức, thuốc nhuộm tóc.vv...

Cận lâm sàng

Nhuộm gram và nuôi cấy sẽ loại trừ được chốc hoặc nhiễm khuẩn thứ phát (chốc hóa): Nếu ngứa lan toả và có chốc hóa thì ghẻ cần được xem xét, và xét nghiệm tìm con ghẻ cần được tiến hành. Trong giai đoạn cấp tính, không được tiến hành làm test, vì thương tổn thường có cả ở vùng lưng hoặc thương tổn khởi phát sẽ gây nên nhiều phản ứng dương tính giả. Sau giai đoạn cấp tính, khi thương tổn sạch thì test áp sẽ có giá trị, nhưng không phải tất cả các chất gây dị ứng đều được dùng làm test. Trong trường hợp dương tính, hình ảnh lâm sàng thích hợp với hóa chất và xác định được viêm da. Trong trường hợp nghi ngờ là một viêm da tiếp xúc do nhạy cảm ánh nắng thì thương tổn sẽ có vùng mặt, vùng “V” trước ngực, tay, thương tổn không có ở vùng dưới mũi, cằm và phía trong trên của mi mắt, test áp ánh nắng có thể được tiến hành bằng cách sau 24 giờ làm test áp theo phương pháp cổ điển thì chiếu tia cực tím vào vùng đó.

Chẩn đoán phân biệt

Những thương tổn thành dải, dát đỏ ở vùng mặt, không đối xứng và có tiền sử tiếp xúc sẽ giúp phân biệt được viêm da tiếp xúc với các thương tổn của bệnh da khác. Chẩn đoán hay nhầm nhất là bệnh chốc. Chẩn đoán phân biệt có khi khó nếu thương tổn khu trú ở những vùng phù hợp với các bệnh da khác như ghẻ, ban nấm da, chàm thể tạng, tổ đỉa và các loại chàm khác.

Phòng bệnh

Loại bỏ các chất gây dị ứng ngay và hoàn toàn bằng cách rửa bằng nước hoặc dội bằng dịch dung môi như isopropyl alcohol hoặc các hóa chất khác. Có thể có tác dụng nếu như tiến hành làm ngay sau khi tiếp xúc với chất độc cây sồi và cây thường xuân. Hiện nay, có một vài loại kem phủ (Stokgard) có thể được dụng phòng cho người có nguy cơ dị ứng với các loại độc tố. Mặt khác, kem phủ điển hình không có tác dụng khi dùng cho những loại viêm da tiếp xúc khác. Giá trị lâm sàng để hạn chế thích nghi bằng uống kháng nguyên RHUS.

Điều cơ bản của việc phòng chống là xác định được chất gây dị ứng da và tránh tiếp xúc với hoặc tránh bằng quần áo và găng tay. Trong những trường hợp có liên quan tới nghề nghiệp, thì phòng chống một cách tuyệt đối có thể bằng cách chuyển bệnh nhân đi làm ở bộ phận khác.

Điều trị

Khái quát

Trong khi liệu pháp tại chỗ rất quan trọng, nhưng thể nặng và thể lan rộng thì lại rất khó khăn trong điều trị nếu như không dùng corticosteroid toàn thân, vì thậm chí dùng thuốc bôi steroid loại mạnh nhất cũng không có tác dụng trong những thương tổn mụn nước hoặc chảy nước. Thương tổn khu trú (trừ vùng mặt) có thể điều trị khỏi bằng thuốc bôi. Đối với ngứa kéo dài dữ dội có thể cho ngâm nước nóng lên tiếp, như dùng vòi hoa sen, không được dùng xà phòng, phương pháp điều trị này cũng có giá trị trong điều trị những rối loạn sẵn có kéo dài khác như chàm thể tạng và chàm đồng tiền. Viêm da tiếp xúc do kích thích có thể được điều trị bằng cách tránh dùng các chất gây kích thích và dùng thuốc bôi steroid như dùng trong chàm thể tạng. Điều trị viêm da dị ứng tiếp xúc được nói ở phần sau.

Liệu pháp tại chỗ

Viêm da giai đoạn cấp tính có chảy nước:

Điều trị bằng đắp gạc rất có giá trị, không được chà sát thương tổn với xà phòng và nước. Hồ nước và các dung dịch khác có thể được dùng để thay thế phương pháp gạc ướt hoặc dùng xen kẽ với đắp gạc ướt, đặc biệt ở những kẽ hoặc thương tổn chảy nước không tiến triển.

Các thương tổn ở tứ chi có thể băng vào với gạc ướt trong vòng 30 - 60 phút, vài lần một ngày. Loại corticosteroid mạnh dạng gel hoặc kem có thể có tác dụng ức chế viêm da tiếp xúc trong giai đoạn cấp và làm giảm ngứa. Trong trường hợp thương tổn ở vùng kẽ hoặc thương tổn chảy nước rõ thì nên tránh dùng các loại thuốc mỡ vì thuốc mỡ càng làm cho các thương tổn ướt thêm. Thuốc gợi ý dùng là fluocinonid 0,05% dạng gel bôi 2 - 3 lần/ngày cùng với đắp gạc, hoặc bôi kem clobetasol hay halobetasol bôi 2 lần/ngày trong tối đa 2 tuần và chỉ dùng cho người lớn, không dùng cho trẻ em và ở vùng mặt. Chúng ta nên theo dõi cách điều trị này bằng cách giảm dần số lần bôi thuốc hàng ngày hoặc dùng steroid loại nhẹ như triamcinolon kem 0,1% để phòng tái phát của thương tổn da. Một thành phẩm làm dịu là triamcinolon acetonid 0,1% trong dung dịch Sarna (gồm 0,5% camphor, 0,5% methol, 0,5% phenol). Điều trị liên tục một cách thường xuyên có thể gây miễn dịch nhanh.

Viêm da bán cấp:

Steroid có tác dụng nhẹ (triamcinolon 0,1%) đến loại có tác dụng mạnh (amcinonid, íluocinoniđ, desoximetason) là những thuốc điều trị cơ bản.

Viêm da mạn tính (thương tổn khô và niken hóa):

Steroid loại có tác dụng mạnh đến rất mạnh, dạng mỡ được dùng cho những bệnh nhân chấp nhận được. Dạng kem được dùng bệnh nhân không chấp nhận được. Trong một vài trường hợp, nhựa hắc ín (Fototar hoặc LCD 10%) có tác dụng tốt, và thường kết hợp với steroid tác dụng trung bình (triamcinolon 10%).

Điều trị toàn thân

Đối với trường hợp nặng cấp tính, có thể cho bệnh nhân uống Prednisolon 12 – 14 ngày. Các bác sỹ nên sử dụng Prednisolon theo các phác đồ, như Prednisolon 60mg trong 4 ngày, hoặc 40mg trong 5 ngày, hoặc 20mg trong 5 ngày không cần hạ liều dần, đây là một phác đồ có giá trị. Phác đồ khác là chia 78 viên Prednisolon loại 5mg/viên, được dùng 12 viên vào ngày đầu tiên, 11 viên vào ngày thứ hai, và cứ như vậy giảm bớt liều. Điều căn bản là phải dùng đủ Corticosteroid và càng sớm càng tốt để thu được kết quả tốt trên lâm sàng và giảm liều một cách đúng đắn nhằm tránh thương tổn tái phát. Medrol Dosnpak (methylprednisolop) dùng trong 5 ngày là không đúng đối vối cả hai trường hợp trên. Triamcinolon acetonid 40 - 60mg tiêm 1 lần vào mông. Có thể được dùng để thay thế bằng 0,5 - 1ml betamethason cho những trường hợp khởi phát nhanh.

Tiên lượng

Viêm da dị ứng tiếp xúc là một bệnh tự khỏi nếu như không tái tiếp xúc với chất gây dị ứng, nhưng thường phải mất 2 - 3 để khỏi hoàn toàn. Sự tự mất nhạy cảm với dị nguyên có thể xẩy ra. Nếu tăng nhạy cảm với dị nguyên do nghề nghiệp thì cần phải thay đổi nghề.