Trứng cá thường

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, mặc dù khởi phát có thể muộn ở lứa tuổi 30 - 40.

Các nhân trứng cá đóng và mở là tiêu chuẩn chẩn đoán của trứng cá thường.

Là một bệnh da hay gặp nhất.

Có nhiều mức độ nặng nhẹ từ những nhân trứng cá đơn thuần đến sẩn, mụn mủ đến các nang và các u.

Mặt và thân mình là vị trí có thể có thương tổn.

Thương tổn có thể để lại sẹo do bệnh nhân tự lấy tay nặn trứng cá.

Đánh giá chung

Trứng cá thường được thảo luận ở các thương tổn mủ, vì thương tổn trứng cá rất đa dạng. Nhân trứng cá mở và đóng, sẩn, mụn, nang là thương tổn thường gặp. Bệnh trứng cá thường là một bệnh rất hay gặp ở người. Nguyên nhân chưa biết và bệnh thường vượng lên bởi nội tiết tố ở những người có tính di truyền. Quan hoạn không có trứng cá. Bệnh có thể gặp ở những người sinh đôi. Trứng cá có thể xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh và kéo dài từ vài tuần tới vài tháng.

Bệnh hay gặp hơn và cũng thường nặng hơn ở nam giới. Trái với quan niệm của dân chúng, bệnh không tự khỏi khi trưởng thành. Nếu không được điều trị, bệnh tồn tại đến tuổi 40, 50 hoặc thậm chí tuổi 60. Thương tổn xuất hiện sau sự hoạt động quá mức của tuyến bã, sự nút chặt ống phễu nang lông, chất bã bị giữ lại, sự tăng sinh của các vi khuẩn gây trứng cá (Propionibacterium acnes) trong chất bã bị bít tắc cùng với sự tổng hợp, phóng thích, tích tụ và kích thích của acid béo, và phấn ứng viêm loại bỏ vật lạ xảy ra ở xung quanh nang lông chất bã.

Cơ chế tác dụng của kháng sinh trong điều trị bệnh trứng cá chưa được hiểu một cách rõ ràng, nhưng thuốc có thể có tác dụng điều trị và tác dụng chống lại sự đồng hóa của chúng ở tuyến bã hoặc tác dụng kháng khuẩn hoặc tác dụng chống viêm.

Một số trường hợp trứng cá dai dẳng ở phụ nữ, chúng ta nên nghi ngờ nguyên nhân do tăng hormon. Bệnh có thể kết hợp với bệnh rậm lông, kinh nguyệt không đều, hoặc những dấu hiệu khác của nam tính hóa.

Lâm sàng

Thương tổn có thể có viêm nhẹ, đau, hoặc ngứa, thường khu trú chủ yếu ở vùng mặt, cổ phần trên của thân mình, lưng, và vai. Thương tổn nhân bọc là thường gặp, và đó là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh trứng cá thường. Nhân trứng cá đóng là những thương tổn sẩn nhỏ, màu da, và không viêm và làm cho da ráp khi nhìn thấy hoặc sờ vào. Nhân trứng cá mở điển hình thường to hơn một chút và chất màu đen ở trong. Thương tổn có thể là các sẩn viêm, mụn mủ, các lỗ dãn rộng, các bọc trứng cá và các sẹo.

Bệnh trứng cá có thể có những biểu hiện khác nhau ở lứa tuổi khác nhau. Trước tuổi đôi mươi, thương tổn thường biểu hiện là các nhân trứng cá như là những thương tổn đầu tiên. Vài bệnh nhân có các thương tổn ban đầu như vậy cùng với một vài thương tổn viêm. Các thương tổn viêm ở lứa tuổi đôi mươi thường khu trú ở vùng giữa mặt, và lan ra xung quanh khi bệnh nhân già đi. Phụ nữ ở lứa tuổi 30 - 40 (thường không có tiền sử trứng cá) thương tổn thường biểu hiện là các sẩn ở vùng cằm và xung quanh miệng, vì vậy được gọi là viêm quanh miệng.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh khác có sẩn và mụn mủ ở mặt thường ít gặp hơn so với bệnh trứng cá, ở người lớn trứng cá đỏ sẽ biểu hiện là các sẩn, các mụn mủ khu trú ở 1/3 giữa ở mặt, nhưng có dãn mạch, và da đỏ ửng, và có thể phải phân biệt bệnh mũi sư tử với trứng cá đỏ và bệnh trứng cá. Viêm nang lông tiên phát ở mặt là một bệnh ít gặp, nhưng nếu bệnh nhân có mụn mủ phát ra ở vùng mặt khi điều trị bằng kháng sinh hoặc có viêm tai ngoài thì nên được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để loại trừ viêm nang lông do vi khuẩn gram âm là một bệnh ít gặp. Những bệnh nhân dùng steroid toàn thân hoặc bôi steroid fluorinat vào thương tổn mặt có thể gây bệnh trứng cá do thuốc thường không có nhân trứng cá. Các mỹ phẩm dạng kem hay dạng dầu có thể gây ra trứng cá hoặc làm bệnh trứng cá nặng lên, ví dụ như dầu dừa. Các chất brom, iod, steroid và chlorinat naphthalen và diphenyl có thể gây tổn thương dạng trứng cá nhưng rất hiếm khi xảy ra. Thuốc đánh răng fluorinat có thể kết hợp với viêm quanh miệng. Mụn mủ ở mặt do nấm cũng ít xảy ra. Các thương tổn ở vùng lưng là một vấn đề lớn, nếu thương tổn chỉ có ở lưng, chúng ta cần nghĩ đến viêm nang lông do tụ cầu, rôm sảy, hoặc hiếm hơn nữa là viêm nang lông do pityrosporum. Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, dùng thử một đợt kháng sinh chống tụ cầu, xem xét sự đáp ứng điều trị, sẽ giúp chúng ta chẩn đoán phân biệt, ở những bệnh nhân nhiễm HIV, viêm nang lông rất hay xảy ra và thường biểu hiện rất nặng và thường có nguyên nhân tụ cầu hoặc viêm nang lông do bạch cầu ái toan. Tóm lại chúng ta còn hiểu rất ít về bệnh.

Các biến chứng

Sự tạo thành nang, sự thay đổi sắc tố ở những bệnh nhân da đen, sẹo và các vấn đề về tâm lý có thể xảy ra.

Điều trị

Liệu pháp chung

Giáo dục y tế:

Khi sẹo không cân xứng với mức độ nặng nhẹ của thương tổn, phải nghi ngờ rằng bệnh nhân đang dùng tay nặn trứng cá. Điều chủ yếu là bệnh nhân cần được giáo dục y tế về phương thức khắc phục biến chứng này. Mặc dù có những ngoại lệ, đó là cách để bệnh nhân biết rằng ít nhất sẽ cần 4 - 6 tuần để thấy được sự tiến triển của bệnh và các thương tổn cũ cần hàng tháng để lành. Vì vậy, sự tiến triển của bệnh sẽ được xét đoán theo số lượng tạo thành thương tổn mới sau 6 - 8 tuần điều trị. Thêm vào đó sẽ cần thời gian để thấy được sự tiến triển của bệnh ở lưng và ngực, vì những vùng này là những vùng đáp ứng với điều trị chậm nhất.

Ăn kiêng:

Các yếu tố ăn kiêng đặc biệt ít quan trọng hon các ý kiến trước đây về nguyên nhân gây trứng cá. Khi bệnh nhân cảm thấy một thức ăn đặc biệt nào đó làm cho bệnh trứng cá nặng lên, thì nên tránh ăn loại thức ăn đó trong 4 - 6 tuần và sau đó hướng dẫn trở lại.

Cần tránh:

Cần tránh bôi và tiếp xúc với các loại dầu và các loại dầu mỡ.

Nhân trứng cá

Điều trị trứng cá cần dựa vào loại thương tổn và mức độ nặng nhẹ của thương tổn. Nhân trứng cá đồi hỏi điều trị khác với thương tổn sẩn, và các thương tổn sẩn có mụn mủ phải được điều trị khác với thương tổn nang nặng. Để đánh giá mức độ nặng nhẹ, chúng ta phải tính cả các di chứng của thương tổn. Do vậy, chúng ta phải điều trị nhưng bệnh nhân có màu sắc da đen hơn vì tuy chỉ có hai thương tổn mới một tháng, nhưng sau khi khỏi họ để lại sẹo hoặc các dát thâm nặng hơn nhiều so với những người có nước da trắng, là những người sau khi khỏi không để lại di chứng. Ngày nay, xà phòng chỉ đóng vai trò nhỉ trong điều trị và trừ khi da của bệnh nhân đặc biệt mỡ, nên dùng xà phòng có tác dụng nhẹ để tránh kích ứng da, sự kích ứng da sẽ làm hạn chế tác dụng của thuốc bôi khác, tất cả các loại xà phòng đều gây kích ứng da.

Tretinoin (retinoin acid, Retin –A):

Tretinoin là một loại thuốc rất có giá trị trong điều trị nhân trứng cá hoặc điều trị các trường hợp trứng cá nặng, nhưng giá trị của thuốc bị hạn chế do hiện tượng kích thích da. Bắt đầu với liều 0,025% kem (không dùng gel và dung dịch), và bước đầu tiên, bệnh nhân nên bôi ở vùng thử 2 lần/tuần vào buổi tối rồi sau đó mới bôi vùng mặt bị trứng cá vào các buổi tối. Một số bệnh nhân không dùng đươc quá 3 lần/tuần mặc dù loại có nồng độ thấp, nhưng mặc dù vậy bệnh vẫn tiến triển tốt. Một lượng thuốc bằng hạt đậu Hà Lan có thể bôi 1/2 mặt. Không nên bôi lên da khi khô để tránh gây kích ứng da, có những bệnh nhân chờ 10 phút để cho da khô: Những bệnh nhân mà da của họ trở lên đỏ và kích ứng do bôi thuốc sẽ hiếm khi bằng lòng bôi thuốc lại, vì phòng kích ứng da là chủ yếu. Tuy sự hấp thu thuốc là tối thiểu và một vài tác giả dùng thuốc trong giai đoạn bệnh nhân mang thai song sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai còn chưa được nghiên cứu rộng rãi. Một vài bệnh nhân thấy thuốc gây nhạy cảm với ánh nắng. Bệnh nhân cần được thông báo trước là thương tổn sẽ khỏi sau hai tuần đầu điều trị.

Benzoyl peroxid:

Một số mặt nào đó thuốc này cũng có giá trị trong điều trị trứng cá. Sản phẩm có trên thị trường gồm dạng bánh và kem bôi Fostex, nước rửa trứng cá và dạng dùng dịch, Benzac W dạng gel và rửa, Desquam - X dạng gel và dạng rửa, Brevoxyl, Benzagel, gel Persa, Clear by Design và Xerac BP. Tất cả các loại gel trên đều có chứa benzoyl peroxid. Benzoyl peroxid có nồng độ 2,5%, 5% và 10%, nhưng có lẽ loại 2,5% có tác dụng như loại 10% và ít gây kích ứng da. Nói chung nên dùng nước làm chất nền hơn là dùng cồn để giảm sự kích ứng da. Loại benzoyl peroxid rửa như Desquam - X hoặc Benzac W, cũng có thể có tác dụng điều trị nhưng nên dừng ngay hoặc hạn chế dùng khi có kích ứng da.

Kháng sinh:

Sử dụng kháng sinh bôi (sẽ trình bày dưới đây) đã được chứng minh trong các nghiên cứu là để giảm các thương tổn nhân trứng cá.

Nặn nhân trứng cá:

Các nhân trứng cá đóng hoặc mở có thể được lấy ra bằng dụng cụ nặn trứng cá nhưng thương tổn sẽ tái phát nếu như không phòng bằng trentioin hay benzoyl peroxid.

Sẩn trứng cá có viêm

Thuốc kháng sinh là thuốc cơ bản điều trị trứng cá có viêm. Có thể dùng loại bột hoặc uống. Thuốc được chọn để dùng theo đường uống là Tetracylin và Erythromycin. Minocylin thường có tác dụng trong điều trị trứng cá không đáp ứng điều trị, hoặc kháng các loại thuốc trên nhưng thuốc rất đắt. Doxycyclin cũng có giá trị trong điều trị nhưng ít được dùng vì thuốc gây nhậy cảm với ánh nắng. Rất hiếm các loại kháng sinh khác trimethoprim sulphalnethoxazol (một viên nồng độ gấp đôi 2 lần/ngày) và clindamycin (150mg 2 lần/ngày) cũng có thể được thử.Thuốc bôi clindamycin phosphat và cũng có thể dùng erythtomycin. Các thuốc cũng có tác dụng chắc chắn tương đương như dùng tetracylin 500mg/ngày theo đường uống, đó là liều bằng một nửa liều bắt đầu bình thường. Các thuốc bôi kháng sinh được dùng trong ba tình huống sau:

(1) Đối với sẩn trứng cá thể nhẹ chỉ điều trị bằng thuốc bôi đơn thuần.

(2) Những bệnh nhân tử chối không dùng hoặc không thể dùng kháng sinh theo đường uống.

(3) Hoặc cho những bệnh nhâ đã được điều trị tốt bằng kháng sinh uống; dùng khi cắt thuốc.

Không có một nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của kháng sinh loại bôi trong khi bệnh nhân đang dùng kháng sinh toàn thân, mặc dù nó rất thông dụng, và cũng không có một nghiên cứu nào cho thấy loại kháng sinh bôi nào được dùng phối hợp với loại kháng sinh uống nào. Người ta khuyên nên tránh đổi hoặc luân phiên thuốc kháng sinh để giảm sự kháng thuốc và thỉnh thoảng nên xen kẽ đợt Benzoyl peroxid, do có tăng kháng thuốc của P. Acne.

Trứng cá thể nhẹ:

Thuốc kháng sinh bôi đầu tiên được chọn có tác dụng và không gây kháng thuốc của P. acne là kết hợp erythromycin với benzoyl peroxid thể gel. Thuốc nên được cất giữ trong nhiệt độ lạnh để tránh làm mất tác dụng của thuốc. Theo một số bệnh nhân thì số lượng thuốc ít có thể giữ ở lọ riêng ở nhiệt độ phòng trong vòng 7 - 10 ngày mà không làm mất hoạt tính của thuốc. Nếu không chịu đựng được loại chế phẩm này, có thể dùng clindamycin (Cleocin T) loại nước rửa (ít gây kích ứng da nhất), gel, hoặc dung dịch, hoặc một trong nhiều loại thuốc bôi erythromycin loại gel, loại dung dịch hoặc loại mỡ bôi 2 lần/ngày. Có thể dùng thêm tretinoin vào buổi tối có tác dụng tốt vì thuốc này có tác dụng theo một cơ chế khác.

Trứng cá thể trung bình:

Tetracyclin, 500mg x 2 lần/ngày.

Eryrthromycin, 500mg x 2 lần/ngày.

Minocyclin, 50 - 100mg x 2 lần/ngày.

Tất cả đều có tác dụng, tuy chỉ có minocyclin là rất đắt. khi bắt đầu điều trị bằng minocyclin nên bắt đầu với liều 50mg/ngày x 2 lần/ngày trong 7 - 10 ngày, rồi sau đó dùng 50mg uống vào buổi sáng và 100mg uống vào buổi tối trong 4 - 7 ngày, tiếp theo 100mg/ngày x 2 lần/ngày để giảm tác dụng phụ của thuốc là chóng mặt. Khám lại sau 6 tuần và 3 - 4 tháng sau đó. Nếu như da bệnh nhân đã hoàn toàn sạch, thì cứ 6 - 8 tuần giảm 250mg đối với tetracyclin và erythromycin, hoặc 50mg đối với minocyclin, trong khi vẫn điều trị bằng thuốc bôi, cho đến khi đạt được liều lượng thấp nhất cần thiết thuốc kháng sinh toàn thân để duy trì bệnh ổn định. Nói chung, liều lượng hạ thấp dần cho tới hết mà không có điều trị nào khác sẽ gây nên sự tái phát. Tetracyclin không được dùng cho phụ nữ có thai hoặc suy thận và trẻ nhỏ vì thuốc làm cho răng của trẻ trở nên vàng. Minocyclin gây chóng mặt nếu bắt đầu bằng liều cao. Trong khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng có thể gây viêm nang lông do vi khuẩn gram âm, và bệnh đáp ứng tốt với thuốc uống isotretinoin.

Trứng cá nặng:

Isotretinoin (Accutane) là một loại thuốc tương tự vitamin A để điều trị trứng cá bọc thể nặng mà không đáp ứng bằng liệu pháp điều trị thông thường. Khi điều trị cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ phải được sự đồng ý của bệnh nhân. Đối với trứng cá bọc nặng liều thuốc là 0,5 - 1mg/kg/ngày trong 20 tuần. Thuốc tuyệt đối chống chỉ định với phụ nữ có thai vì thuốc gây quái thai, phải xét nghiệm có thai trước khi bắt đầu điều trị và hàng tháng sau đó đối với phụ nữ. Số lượng thuốc đủ nên phát từng tháng khi bệnh nhân đến khám. Biện pháp tránh thai có hiệu quả nên được áp dụng, một vài tác giả cho rằng nên dùng hai dạng tránh thai. Biện pháp nạo thai là cách điều trị đối với những bệnh nhân có thai trong khi điều trị và nên thảo luận trước với bệnh nhân về sự lựa chọn phương pháp tránh thai trước khi điều trị. Tác dụng không mong muốn xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân, thường liên quan tới da và niêm mạc (khô môi, chảy máu mũi, và khô mắt). Nếu có triệu chứng đau đầu, phải cân nhắc giả u não. Có thể xảy ra trầm cảm. Với liều cao hơn, có khoảng 25% bệnh nhân có tăng triglycerid máu, và khoảng 15% bệnh nhân tăng cholesterol máu, và 5% bệnh nhân hạ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL). Một số bệnh nhân có thể gây gan nhiễm mỡ có thể đảo ngược, với sự tăng nhẹ của men transaminase. Đường máu có thể tăng. Các phản ứng phụ khác thường không thấy khi dùng với liều 0,5 - 1mg/kg/ngày như thị lực giảm vào buổi tối, biến chứng xương, đường ruột, phát ban, rụng tóc, tổ chức hạt tăng ở thương tổn, và phì đại xương (chỉ gặp khi dùng liều rất cao hoặc kéo dài). Đau cơ nặng hay trung bình đòi hỏi phải giảm liều hoặc ngừng thuốc. Xét nghiệm cận lâm sàng cần được tiến hành đều đặn ở tất cả các bệnh nhân được điều trị bằng istretinoin bao gồm cholesterol, triglycerid và xét nghiệm chức năng gan.

Isotretinoin - tương phản vối dạng ban đầu của nó là vitamin A acid (retiol) - không được giữ lại ở gan, và một vài xét nghiệm bất thường khác so với trên đã xảy ra. Với liều 1mg/kg/ngày, thậm chí sự tăng lên của triglycerid máu cũng hiếm khi cao đủ để đáng quan tâm. Tuy thế, xét nghiệm triglycerid máu phải được làm trước khi điều trị và một tháng sau khi điều trị. Sự tăng của các men gan và triglycerid sẽ trở về bình thường khi kết thúc điều trị. Thuốc có thể đòi hỏi dùng thời gian dài để thuyên giảm, hoặc có thể tái phát nhưng dễ kiểm soát hơn với liệu pháp điều trị thông thường. Đôi khi trứng cá không đáp ứng hoặc gây tái phát sau điều trị

Tiêm tại chỗ: Đối với trứng cá loại trung bình khác, tiêm tại chỗ triamcinolon acetonid pha loãng (2,5mg/ml, 0,05ml mỗi thương tổn), sẽ thường rút ngắn được thời gian khỏi của các sẩn trứng cá và đôi khi cả bọc trứng cá.

Mài hớt da: Sự nâng lên về mặt thẩm mỹ có thể được thực hiện bằng biện pháp cắt bỏ và khoan - ghép đối với các sẹo lõm và bằng cách dùng chất mài mòn da ở những thương tổn trứng cá đã bất hoạt, đặc biệt là các sẹo phẳng, nông. Trước tiên da bệnh nhân được làm và gây tê bằng ethyl chlorid hoặc Freon, rồi mài một cách cẩn thận bằng giấy ráp nhỏ, hoặc bằng một loại bàn chải chạy tự động, hoặc dao phay kim cương. Kỹ thuật có thể có tác dụng không mong muốn, vì có thể gây xạm da, sẹo trắng, tạo đường rãnh hoặc sẹo. Những bệnh nhân da đen thì đưa lại kết quả nghèo nàn. Trong vòng 18 tháng sau khi điều trị bằng isotretinoin có thể không thích hợp.

Tiên lượng

Trứng cá thường nếu không điều trị cũng tự khỏi, nhưng khi đã có trứng cá rồi thì không thể tiên đoán được. Nó có thể tồn tại suốt thời kỳ trưởng thành và có thể đem lại sẹo xấu nếu không điều trị. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh liên tục sẽ tiến triển tốt trong vòng 3 - 6 tháng đầu của điều trị. Tái phát trong quá trinh điều trị có thể gợi nên kháng thuốc. Bệnh tiến triển mạn tính và có xu hướng phát bệnh mặc dù có điều trị. Điều trị bằng isotretinoin toàn thân có thể khỏi bệnh ở vài bệnh nhân.