Chàm thể tạng: bệnh da có vảy

Các điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Thương tổn có ngứa, rỉ nước hoặc liken hóa, thường ở mặt, cổ, phía trên của thân, vùng thắt lưng, tay và khoeo tay, khoeo chân.

Có tiền sử gia đình hoặc bản thân về bệnh dị ứng như: hen, viêm mũi dị ứng, chàm.

Có xu hướng tái phát, bệnh thuyên giảm từ khi dậy thì đến 20 tuổi.

Đánh giá chung

Chàm thể tạng có hình thái và tỉ lệ khác nhau ở lứa tuổi khác nhau, vì hầu hết bệnh nhân chàm thể tạng có da khô và bong vảy ở một vài thời điểm nên bệnh này được thảo luận ở bệnh da có vảy. Tuy nhiên, ở giai đoạn cấp tính của bệnh biểu hiện chủ yếu là những mảng da đỏ, bóng và rỉ nước nhiều hoặc mảng liken hóa (da dày lên, các nếp da rõ hơn) và có sẩn. Tiêu chuẩn chẩn đoán chàm thể tạng gồm: có ngứa, có hình thái lâm sàng và vị trí khu trú điển hỉnh (da dày và liken hóa ở mặt gấp của chi ở người lớn, ở mặt và mặt duỗi của chi ở trẻ nhỏ); có xu hướng tái đi tái lại, và trở thành mạn tính.

Các yếu tố hỗ trợ gồm:

(1) Có tiền sử bản thân và gia đình về bệnh dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng.

(2) Lòng bàn tay xơ, khô và các nếp vân tay rõ;

(3) Mặt xanh xao với quầng đen ở vùng dưới mi mắt;

(4) IgE huyết thanh tăng;

(5) Có xu hưởng trở thành viêm da không đặc hiệu ở tay và chân;

(6) Dễ bị nhiễm khuẩn da.

Triệu chứng và dấu hiệu

Ngứa có thể dữ dội và kéo dài làm cho bệnh nhân khó chịu. Rất khó để mô tả một cách chính xác sự xuất hiện của chàm ở giai đoạn cấp mà lại không chảy nước, trừ có biểu hiện viêm ở thượng bì. Vậy viêm da biểu hiện là các ban đỏ với bề mặt thượng bì không đổi và trung bì bị viêm sẽ tạo ra hình ảnh đặc trưng của sự phát ban. Viêm thượng bì cấp tính gây nên mảng da đỏ, ráp nhưng không có sự quá sản và dày lên của thượng bì như trong vảy nến.

Vị trí khu trú của thương tổn rất đặc hiệu, thường ở mặt, cổ, và phần trên của thân mình giống như "Mũ trùm đầu của thầy tu". Khủyu tay, khủyu chân cũng bị. Ở trẻ nhỏ, thương tổn mụn nước và rỉ nước thường bắt đầu từ má. Ở trẻ lớn, thương tổn thường khô, dai và liken hóa, xét nghiệm giải phẫu bệnh đôi khi có hình ảnh của mụn nước ở thượng bì. Ở trẻ da đen thương tổn thường sẩn thay thế các thương tổn mảng da có vảy ở người da trắng. Còn ở người lớn nói chung, các tổn thương thường khô, dai, nhiễm sắc tố hoặc không khu trú ở những vùng đặc biệt, ớ người da đen bị bệnh nặng, có thể không có hiện tượng nhiễm sắc tố ở những vùng thương tổn liken hóa ở quanh cổ chân và cổ tay.

Vai trò của thức ăn gày dị ứng trong chàm thể tạng đang còn là một vấn đề tranh cãi, nhưng có tính chất gợi ý trong 30% trường hợp. Thức ăn có thể gây ra bệnh do thức ăn làm giải phóng histamin và giải phóng yếu tố của bạch cầu ái kiềm. Một số bệnh nhận khác có thể dị ứng với bụi và các kháng nguyên khác.

Cận lâm sàng

Test rạch da và test trung bì có thể gây dương tính giả do đó không cần thiết phải ăn kiêng.

Tìm thức ăn gây bệnh, rất đáng tin cậy nhưng thường không đúng với yếu tố làm nặng bệnh.

Bạch cầu ái toan và IgE tăng trong máu nhưng thường không cần thiết cho chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt

Ở trẻ nhỏ cần chẩn đoán phân biệt với viêm da dầu (thương tổn có vảy xám bẩn ở mặt, đầu, và đáp ứng với điều trị). Với viêm da tiếp xúc và chốc, đặc biệt giai đoạn tối cấp của chàm, có chảy nước nhiều (mặc dù những bệnh này không bao giờ trở thành mạn tính và không có vị trí khu trú đặc biệt).

Giai đoạn vượng bệnh hầu hết bệnh nhân có bội nhiễm tụ cầu và chốc hóa, nên chú ý và điều trị bệnh nhân khi bệnh nhân có biểu hiện chảy nước và những vùng rỉ nước nhỏ, không nên nhầm lẫn với những đường xây xước.

Điều trị

Điều trị rất có hiệu quả nếu như bệnh nhân được truyền kiến thức về cách chăm sóc da và phương pháp đặc biệt trong điều trị.

Biện pháp chung

Da của những bệnh nhân này thường rất kích thích, vì vậy, trước hết phải giải thích cho họ biết rằng tất cả những chất làm khô da hoậc gây kích thích da đều trở thắnh vấn đề đối với bệnh nhân. Những người có thể tạng dị ứng rất nhạy cảm với độ ẩm ở mức thấp và thường nặng lên vào mùa đông, khi mà thời tiết khô hanh. Một phương pháp giải quyết hợp lý là không để những người này tắm quá một lần một ngày, không được ngồi tắm trong nước xà phòng, và không cho phép họ dùng phương pháp tắm bọt trừ khi chúng không gây kích thích da. Xà phòng chỉ nêh dùng ở vùng nách, bẹn và chân, và chỉ nên dùng ngay trước lúc xả nước tức là ngay trước khi kết thúc tắm. Nên tránh giặt giũ quần áo và trà sát da. Không nên dùng loại xà phòng gây khô da, nên dùng những loại như: Dove, Eucerin, Aveeno, Basic, Alphakeri, Emulave, Purpose, và những loại xà phòng, chất tẩy rửa khác như Cetaphil, hoặc Aqụanil. Một giới thiệu gần đây về chất làm sạch da có chứa 30% petrolatum, Prothera, cũng rất có lợi cho bệnh nhân có da khô. Sau khi tắm, nên thấm khô da (không lau), rồi ngay sau đó, trước khi da khô hoàn toàn phủ lên da một lớp mỏng chất làm mềm da như: Aquaphor, Eucerin, Vaselin, dầu mỏ, hóậc corticosteroid khi cần thiết. Vì bệnh nhân chàm thế tạng có thể bị kích thích ngứa bởi các sợi như sợi bông, và sợi acrylics, họ nên mặc quần áo rộng. Cotton là chất hay dùng, nhưng sợi pha tổng hợp cũng tốt. Một vài trẻ nhỏ bắt đầu một chu kỳ ngứa và gãi khi toát mồ hôi, nên tránh quá nóng cho bệnh nhân. Một vài bệnh nhân không thể dùng thuốc dạng mỡ vì chúng làm bít da hơn loại kem và gây ngứa. Tắm nước quá nóng cũng có thể làm cho ngứa tăng lên ở một số bệnh nhân. Một vài bệnh nhân không chịu được bụi của gia súc, và nguyên nhân gây bệnh của súc vật nên được quan tâm.

Để xác định được khả năng gây bệnh của thức ăn, các bậc cha mẹ có thể hạn chế một thức ăn đúng thời điểm mà nghĩ nó là nguyên nhân gây vượng phát bệnh. Những sản phẩm hàng ngày và lúa mì là nguyên nhân gây bệnh chính. Những thức ãn gáy bệnh điển hình gây ngứa trong vòng vài phút hoặc vài giờ sau ăn.

Điều trị tại chỗ

Các dạng thuốc bôi corticosteroid như: kem, mỡ hoặc dung dịch đã hoàn toàn thay thế các thuốc bôi khác nhưng không nên là thuốc điều trị duy nhất khi bệnh nặng. Thuốc nên bôi thường chỉ hai lần một ngày. Nồng độ thuốc phải dựa vào loại viêm da. Nhưng nói chung, nên bắt đầu bằng hydrocortison hoặc desonid sau đó chuyển sang loại triamcinolon 0,1% khi cần cho người trẻ. Điều quan trọng là bệnh nhân phải biết cách hạ liều dần thuốc bôi corticosteroid và biết cách dùng các chất làm ấm da khi thương tổn đã sạch để tránh sự miễn dịch nhanh và tránh tấc dụng phụ của thuốc. Sự hạ liều thuốc còn có tác dụng để tránh sự bùng lên của bệnh khi dùng thuốc đột ngột.

Điều trị nên dựa vào giai đoạn bệnh:

Chàm cấp: Nên dùng nước muối sinh lý, bicarbonat, dung dịch alumiun. subacetat (viên domeboro, pha 1 viên trong khoảng 0,5 lít nước lạnh). Hoặc keo bột yến mạch (Aveen, pha chế trong một cái hộp, và dùng trực tiếp) như chất làm dịu và se da bằng cách ngâm tắm, hoặc đắp trong vòng 10 - 30 phút/lần và làm 2 - 4 lần/ngày. Thương tổn ở tay và chân nên băng lại để chống rỉ nước vào ban đêm nhưng không được để băng dính vào da. Ở giai đoạn này, steroid dạng dung dịch và dạng kem hay dùng hơn mỡ. Người lớn nên dùng steroid bôi loại nồng độ cao và trẻ em nên dùng nồng độ trung bình, dùng sau khi tắm và bôi lớp mỏng ở vùng mạt và các nếp gấp.

Chàm bán cấp: Ở giai đoạn này, thương tổn khô nhưng còn đỏ và ngứa. Đáp thuốc để chổng rỉ nước không cần thiết nữa. Nên dùng mỡ steroid nồng độ trung bình hoặc nồng độ cao nếu bệnh nhân chịu được, và dùng dạng kem nếu không chịu được, nên dùng liên tục cho đến khi các tổn thương vảy nổi cao và ngứa hết hoàn toàn. Trong vòng 2 - 4 tuần đầu bệnh nhân nên bôi 2 lần một ngày, rồi giảm dần 1 lần/ngày, rồi cách một ngày một lần, sau đó chỉ dùng chất ẩm da, thỉnh thoảng dùng steroid một lần ở vùng ngứa. Đối với trẻ em, thay thế cách hạ dần nồng độ steroid bằng cách dùng cố định loại steroid nồng độ thấp như kem Hydrocortison (hytone 1% hoặc loại khác) hoặc aclometason.

Chàm mụn: Thương tổn khô, dày, liken hóa và có ranh giới rõ. Tốt nhất là điều trị bàng mỡ steroid nồng độ cao và rất cao, thỉnh thoảng băng bịt 2 - 6 tuần. Đôi khi, các sản phẩm của Tar như LCD 5% trong aquaphor, hoặc kem Fototar có thể có tác dụng khi steroid không có hiệu lực

Điều trị toàn thăn và điều trị trợ giúp

Chỉ dùng corticosteroid toàn thân khi thương tổn nặng và lan rộng. Liều prednison uống nên bắt đầu đủ cao để khống chế được thương tổn viêm một cách nhanh chóng, thông thường người lớn nên bắt đầu với liều 60mg/ngày, sau đó hạ liều dần cho tới hết trong vòng 2 - 4 tuần.

Triamcinolon acetonid 40 - 60mg tiêm bắp, 4 - 6 tuần tiêm 1 lần, có thể dùng để kiểm soát bệnh, nhưng đây không phải là phương pháp tốt để điều trị duy trì.

Trong trường hợp ngứa dữ dội, có thể dùng kháng histamin. Hydroxyzin, brompheniramin hoặc doxepin cũng có tác dụng giảm ngứa nhưng phải tăng liều dần để tránh gây buồn ngủ. Rât nhiều bệnh nhân có IgE chống các độc tố của tụ cầu, phản ứng với kháng nguyên của tụ cầu và kháng thể đặc hiệu của tụ cầu làm cho các dưỡng bào giải phóng các chất trung gian gây ngứa và làm cho bệnh vượng lên. Có thể bội nhiễm tụ cầu, thương tổn trở nên nứt nẻ, có vảy tiết, có mụn mủ, và rỉ nước. Vì vậy, cần dùng kết họp kháng sinh chống tụ cẩu toàn thân như dicloxacillin, cephalosporin khi thương tổn vượng lên. Điều trị bằng ánh sáng là một phương pháp điều trị trợ giúp có hiệu quả trong trường hợp bệnh nặng hoặc bệnh tồn tại không thuyên giảm, có thể dùng UVB, cả UVB và UVA có hoặc không kết hợp với hắc ín than đá hoặc PUVA.

Biến chứng của điều trị

Bệnh nhân rất dễ bị tác dụng phụ khi dùng corticosteroid không đúng, và bác sĩ nên theo dõi sự teo da.

Eczema herpeticum là loại herpes thông thường, biểu hiện lâm sàng là các mụn nhỏ đồng đều, hoặc vết trợt nông trên bệnh nhân bị chàm thể tạng hoặc chàm lan toả khác, điều trị tốt nhất là dụng acyclovir 400mg x 5 lần/ngày cho người lớn, hoặc acyclovir 10mg/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần (500mg/m vuông 8 giờ/lần).

Tiên lượng

Bệnh tiến triển mạn tính, thường có xu hướng khỏi rồi lại tái phát. Nhiều trẻ bị bệnh lan toả cho tới khi trưởng thành và tiến triển thành chàm ở tay khi lớn. Những yếu tố tiên lượng kém thuyên giảm hoàn toàn là bệnh sớm lan rộng và có hen. Chỉ có 40 - 60% thuyên giảm hoàn toàn.