Bệnh vảy nến

Những điểm thiết yếu cho chẩn đoán

Dát đỏ tươi, trên có vảy trắng dày, ranh giới rõ, thường ở đẩu gối, khủyu tay và da đầu.

Thương tổn móng thường là rỗ móng, tách móng ra khỏi nền móng.

Ngứa ít trừ trường hợp vảy nến thể đảo ngược.

Có thể kèm theo đau khớp.

Có hình ảnh giải phẫu bệnh đặc biệt, nhưng thiết nghĩ không cần phải làm sinh thiết.

Đánh giá chung

Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da cấp hoặc mạn, hay gặp, lành tính, có tính chất di truyền. Có một số yếu tố trung gian gây bệnh như polyamine, protease, CAMP, các yếu tố phát triển như TGFa và leukotrien. Tác dụng tốt nhất của thuốc cyclosporin càng tăng thêm khả năng gây bệnh vảy nến là do miễn dịch, ở vùng da bị xây xước của một số bệnh nhân vảy nến có thể có xu hướng kích thích tạo thương tổn mới (hiện tượng Koebner). Vảy nến có nhiều thể, kích thước nhỏ 3 - 10mm đường kính và thường phát ra khi bệnh nhân có stress hoặc nhiễm streptococcus đường hô hấp. Các thể nặng đôi khi đe doạ tính mạng của người bệnh (đỏ da toàn thân do vảy nến, vảy nến thể mủ lan toả) nhưng rất ít xảy ra. Nếu bệnh vảy nến thể mảng hoặc thể đỏ da toàn thân phát ra một cách đột ngột thì thường có thể kèm theo AIDS.

Lâm sàng

Thường không có triệu chứng. Vảy nến thể giọt và thể đảo ngược có thể có ngứa nhẹ. Mặc dù thương tổn vảy nến có ở mọi noi trên cơ thể, song nên khám vùng đa đầu, khủyu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân và móng. Thương tổn là dát đỏ, ranh giới rõ, trên có vảy trắng đục. Khủyu tay, đầu gối và đầu là vị trí hay gặp. Dương vật và âm đạo có thể bị. Đôi khi thương tổn có ở mặt gấp (nách, bẹn...). Rỗ nhỏ ở móng là triệu chứng gợi ý chẩn đoán. Người ta cho rằng trong bệnh vảy nến có một đường mấu đỏ hoặc màu hồng ở kẽ mông. Không phải tất cả bệnh nhân có thương tổn ở tất cả các nơi của cơ thể, chỉ cần có một vài thương tổn là có thể chẩn đoán được. Một vài bệnh nhân chỉ có ít thương tổn ở bàn tay, và một số nơi khác rất khó cho chẩn đoán kể cả các nhà chuyên gia. Có thể có viêm khóp dạng thấp nhưng không có yếu tố thấp ở máu, các khóp ngón xa là những khóp hay bị liên quan bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Vảy nến là sự kết hợp của dát đỏ với vảy nến trắng đục khu trú ở khủyu tay, đầu gối và vảy ở đầu, có thương tổn ở móng. Khu trú ở mặt duỗi vả thương tổn có ranh giới rõ, trái ngược hẳn vời chàm thể tạng, ranh giới thương tổn không rõ và khu trú ở mặt gấp. Vảy nến ở da đầu cần chẩn đoán phân biệt với viêm da đầu bằng triệu chứng dát đỏ, có vảy dày và ranh giới rõ, còn viêm da mỡ thì thương tổn dát đỏ lan toả, ranh giới không rõ. Vảy nến đảo ngược và vảy nến ở móng cần chẩn đoán phận biệt với bệnh nấm candida bằng xét nghiệm tìm nấm. Triệu chứng tách móng ở vảy nến có thể tương tự bệnh nấm móng vì vậy cần kết hợp khám toàn diện với làm xét nghiệm tìm nấm rất có giá trị chẩn đoán. Triệu chứng ở da trong hội chứng Reiter có thể giống vảy nến.

Điều trị

Có nhiều phương pháp điều trị vảy nến, để chọn được phương pháp thích hợp cần dựa vào mức độ nặng nhẹ của thương tổn và hiểu rõ được nguy cơ và lợi thế của điều trị.

Thương tổn khu trú

Rất nhiều bệnh nhân có thương tổn khu trú ở đầu, hoặc ở khủyu tay và đầu gối, phác đồ điều trị đơn giản nhất là dùng mỡ hay steroid có tác dụng mạnh và rất mạnh. Tốt nhất là phải giới hạn việc sử dụng steroid có tác dụng mạnh, chỉ nên bôi 2 lần/ngày trong 2 - 3 tuần, rồi sau đó dùng steroid nồng độ thấp hơn và bôi thuốc hắc ín vào buổi tối, như fbtotar, LCD (hắc ín than đá, liquor carbonaic detegens) 10% trong dung dịch Nutraderm, hoặc trộn trực tiếp với kem tramcinolon 0,1%, dùng dạng này bẩn hơn steroid đơn thuần. Gen hắc ín có thể dùng một mình hoặc kết hợp với steroid. Rất hiếm khi bệnh được chữa khỏi khi dùng đơn độc một loại thuốc. Thuốc bôi corticosteroid khó làm lui bệnh, và một số bác sĩ thấy rằng sau khi dùng corticosteroid thì bệnh trở nên khó điều trị hơn khi áp dụng biện pháp khác. Chúng ta nên tránh miễn dịch nhanh và teo da khi dùng steroid kéo dài và bệnh tái phát do ngừng thuốc đột ngột. Băng bịt có thể làm sạch một số mảng thương tổn ở một số bệnh nhân. Băng bịt bằng một lớp Duoderm mỏng càng lâu càng tốt (ít nhất là 5 ngày cho đến 7 ngày) rồi lại thay. Có thể thấy sự đáp ứng điều trị trong vòng vài tuần. Có lẽ có khoảng 30 - 40%; bệnh nhân đáp ứng với phương pháp điều trị này. Anthralin là một loại thuốc khác có giá trị trong điều trị bệnh vảy nến khu trú, nhưng phải dùng đúng thuốc. Thuốc làm kích thích da, làm bẩn quần áo. Tất cả các chế phẩm của hắc ín đều nhuộm bẩn quần áo và giường.

Đối với thương tổn ở đầu, bắt đầu bằng hắc ín dạng shampoo, dùng hằng ngày nếu có thể, hoặc nizoral shampoo dùng 2 lần/tuần. Đối với vảy dày này dùng salicilic acid 6% gel (như keralyt), dung dịch P & S (phenol, dầu mỏ, và glycerin), hoặc Auocinolon acetonic 0,01%; trong dầu dùng vào tối và dùng shampoo vào buổi sáng. Để tăng tác dụng, triamcinolon hoặc fluocinolon, betamethason dipropionat, fluocinonid hoặc amcinonid và clobetasol dạng dung dịch rất có giá trị dùng cho vảy nến da đầu 2 lần/ngày. Fluocinolon có thể dùng như shampoo.

Đối với vảy nến đảo ngược, điều trị rất khó khăn, vì steroid nồng độ cao không dùng được ở các nếp gấp của da. Tuy nhiên, sự có mặt của calcipotrien dạng kem, một đồng chất của vitamin D, có tác dụng như corticosteroid nồng độ trung bình và nồng độ cao mà lại không có tác dụng phụ, có thể điều trị khỏi vảy nến thể đảo ngược. Chúng ta cũng có thể dùng thử kem hydvocortion hoặc kem desonid.

Vảy nến lan toả

Nếu thương tổn vảy nến lan rộng > 30% diện tích da, thì rất khó điều trị bằng thuốc bôi. Phương pháp điều trị tốt nhất đối với bệnh nhân ngoại trú là UVB 3 lần/tuần. Thương tổn sẽ sạch trong vòng 7 tuần, điều trị duy trì là cần thiết vì bệnh hay tái phát. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phương pháp điều trị này thì nên cho bệnh nhân vào viện và điều trị bằng phác đồ của Goeckerman. Phác đồ điều này là dùng than hoạt trước vài giờ rồi chiếu UVB, phương pháp điều trị này sẽ kéo dài được thời gian khỏi bệnh.

Điều trị bằng PUVA (psoralen và UVB - UVA là tia cực tím có bước sóng dài 320 - 400 nm, giống như ánh sáng đèn) có xu hướng điều trị lâu dài vì phải điều trị duy trì. Tỷ lệ tái phát là khoảng 63% trong vòng 1- 6 tháng. Liều tia cực tím bị tích lũy, và không biết tổng liều an toàn là bao nhiêu. Tỷ lệ bị ung thư da tăng lên ở những người có màu da trắng hoặc những người đã được chiếu tia X trước đó hoặc người đã điều trị UVA liều cao, với số lượng ung thư tế bào gai tăng 50%, bệnh nhân có loạn sản thượng bì sau khi điều trí bằng PUVA, và hay gặp nốt ruồi bất thường. Có thể có sự già hóa nhanh chóng của da ở người có da trắng. Đe doạ đục thủy tinh thể, nhưng chưa có một trường hợp nào được thông báo nếu như có bảo vệ mắt bằng kính râm trong quá trình điều trị PUVA. Rất hiếm chuyển ANA dương tính và gây lupút đỏ dạng đĩa.

Không nên dùng PUVA đơn thuần, nên kết họp với thuốc khác như với etretinat hoặc methotrexat trong vài tuần. Không nên dùng corticosteroid ngoài đường uống trừ những trường hợp rất nặng, vì có khả năng gây vảy nến thể mủ. Methotrexat là loại thuốc rất có tác dụng trong trường họp nặng với liều 25mg 1 lần/tuần hoặc chiá thành liều nhỏ cứ 12 giờ uống một lần, 3 liều một lần/tuần, sinh thiết gan phải được làm khi mới bắt đầu điều trị bằng methotrexat và sau đó làm 1 năm 1 lần nếu như dùng lâu dài. Thông thường lần sinh thiết đầu tiên làm vào lúc bệnh nhân đã bắt đầu quen thuốc và đáp ứng thuốc.

Etretinat một retinoid tổng họp, cũng có giá trị trong điều trị vảy nến, nhưng tốt nhất đối với vảy nến thể mủ với liều 0,5 - 1mg/kg/ngày, tiếp theo là dùng cho thể đỏ da toàn thân, vảy nến thể mảng và vảy nến thể khớp. Phải kiểm tra chức năng gan và lipid máu trong quá trình điều trị. Thuốc có thời gian bán hủy dài. Phì đại xương lan toả không rõ nguyên nhân (hội chứng DISH) đã được thông báo ở những trường họp dùng thuốc liều cao kéo dài, nhưng ý nghĩa lâm sàng thì chưa rõ. Chỉ có những trường hợp đặc biệt thì mới lên dùng cho phụ nữ ở tuổi sinh nở. Acetretin (etrein), là thể hoạt hóa của etretinat có thời gian bán hủy ngắn, và người ta đang chờ đợi rằng chất này sớm có bán ở Mỹ. Tuy vậy, một lượng nhỏ tiền chất etretin được tìm thấy ở máu của bệnh nhân được điều trị duy nhất bằng acetretin, đặc biệt ở người uống rượu. Vì vậy người ta vẫn chưa biết có thật an toàn đối với phụ nữ không nếu như sau khi dùng thuốc acetretin mà mang thai. Nói chung không lên dùng retinoid một mình như một loại thuốc điều trị duy nhất.

Cyclosporin cho thấy có nhiều hứa hẹn trong việc điều trị bệnh vảy nến thể nặng, nhưng tái phát vẫn thường gặp sau khi ngừng thuốc, sự an toàn của thuốc và tác dụng gây u lympho vẫn chưa được xác định. Trong một nghiên cứu người ta dùng sulfasalazin 1g x 3 lần/ngày thì thấy 8 trong số 23 bệnh nhân tiến triển, rõ rệt. Do vậy sulfasalazin có thể dùng cho những bệnh nhân không muốn hoặc không chịu được những loại thuốc độc hơn.

Việc điều trị vảy nến trên bệnh nhân bị AIDS có một vài điểm đang còn tranh cãi vì nghiên cứu in vitro thấy rằng virus HIV có thể trở hên hoạt động bởi tỉa UVA và UVB, bất chấp thông báo của một số trung tâm nói rằng UVB rất tốt trong điều trị vảy nến trên bệnh nhân AIDS. Những bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc bôi mà có thể điều trị bằng etretinat 25 - 50mg/ngày, có thể kết họp thêm UVB khi cần, PUVA và methotrexat thường không được dùng cho những bệnh nhân này.

Tiên lượng

Bệnh tiến triển mạn tính và không thể tiên đoán trước được, và bệnh thường chống lại việc điều trị.