Bệnh Pemphigus: chẩn đoán và điều trị

Những điểm thiết yếu cho chấn đoán

Những đợt bọng nước tái phát trên da bình thường.

Thường bắt đầu bằng những mụn nước, trợt và loét.

Dấu hiệu Nikolsky dương tính (da bị tróc khi dùng ngón tay miết nhẹ lên da hoặc các chấn thương nhỏ khác).

Có hiện tượng tiêu gai trên hình ảnh giải phẫu bệnh.

Nghiên cứu về miễn dịch huỳnh quang xác định chẩn đoán.

Nhận định chung

Pemphigus là một bệnh da có bọng nước ở thượng bì, ít gặp, có thương tổn ở da và niêm mạc, nguyên nhân do kháng thể chống lại các phân tử liên kết giữa các tế bào gai thuộc họ cadherin (trong pemphigus vulgaris) và kháng thể chống lại phức hợp chứa protein cầu nối gian bào, bao gồm desoglein I (trong pemphigus foliaceus), thể hiện ở da và niêm mạc. Những tự kháng thể này gây ra hiện tượng tiêu gai làm cho các tế bào gai tách rời nhau ra. Nguyên nhân chưa biết, nếu không được điều trị sẽ dẫn tới tử vong trong vòng 2 tháng tới 5 năm. Bọng nước tự phát sinh và thường không có triệu chứng, nhưng thương tổn trở nên lan rộng và biến chứng của bệnh dẫn tới nhiễm độc nặng và suy nhược. Bệnh thường gặp ở những người trung niên và già thuộc mọi chủng tộc. Người ta đã thông báo các trường hợp pemphigus tự miễn dịch do một số thuốc bao gồm penicillamin và captopril. Vai trò của kháng thể IgG trong cơ chế bệnh sinh đã được chứng minh bằng cách tiêm truyền kháng thể cho chuột mới đẻ, gây lại bệnh, và hiện tượng tiêu gai có thể xuất hiện trong nuôi cấy tổ chức da người bình thường khi thêm huyết thanh của bệnh nhân pemphigus. Có sự liên quan với kháng nguyên HLA. Hơn nữa hơn 95% bệnh nhân Pemphigus có HLA-DR4/DQw3 hoặc HLA-DRw6/DQw1, và trong một loạt 13 bệnh nhân tất cả đều có DQw1, có một alen DQβ đơn được gọi là PV6β. Pemphigus có thể có những biểu hiện không điển hình, việc đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng và các thay đổi tìm thấy từ các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang và giải phẫu bệnh có thể cần thiết.

Có hai dạng pemphigus: Pemphigus thông thường với các biến thể của nó và Pemphigus sùi. Ngoài ra còn có Pemphigus tróc có bọng nước nông hơn với các biến thể của nó và Pemphigus ban dỏ. Cả hai dạng đều có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng gặp nhiều hơn cả là ở độ tuổi trung niên. Trên 50% trường hợp dạng thông thường bắt đầu tổn thương ở miệng. Dạng tróc đặc biệt có khuynh hưống liên kết với các bệnh tự miễn dịch khác hoặc nó có thể do thuốc gây nên, như do dùng penicillamin.

Dấu hiệu và triệu chứng

Đặc trưng của pemphigus là sự bắt đầu âm thầm của các đợt bọng nước mềm. Các tổn thương thường xuất hiện đầu tiên ở các màng niêm mạc miệng, và những tổn thương này nhanh chóng trở nên bị trợt da. Trong một số trường hợp, các vết trợt và vảy chiếm ưu thế hơn là các bọng nước. Da đầu là một vị trí khác của các tổn thương sớm. Sự ngộ độc máu và có "mùi hôi như chuột" có thể phát triển rất nhanh. Dùng một miếng gạc hay đầu ngón tay chà xát lên bề mặt da không có tổn thương có thể dễ dàng gây bong biểu bi (dấu hiệu Nikolsky).

Cận lâm sàng

Bệnh được chẩn đoán bằng kính hiển vi và hiển vi miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp. Dưới kính hiển vi người ta thấy tiêu gai là dấu hiệu xác định của pemphigus nhưng ở một số bệnh nhân có thể có hiện tượng xốp bào ưa eosin lúc ban đầu. Kết quả hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy sự lắng đọng của IgG ở khoảng gian bào, tạo nên một mô hình rỗ tổ ong. C3 và các immunoglobulin khác và các thành phần bổ thể khác có thể thỉnh thoảng xuầt hiện. Hiển vi miễn dịch huỳnh quang gián tiếp dùng huyết thanh của bệnh nhân và một mô có nguồn gốc động vật để nhận ra các kháng thể pemphigus lưu hành. Việc này không cần thiết cho chẩn đoán, nhưng hàm lượng của nó ở một số bệnh nhân có thể tương ứng với mức nặng nhẹ của bệnh và có thể giúp cho việc theo dõi bệnh. Trong khi sinh thiết là một xét nghiệm có tính chắn đoán, cho thông tin ít xác định hơn nhưng có thể thu được kết quả nhanh hơn từ xét nghiệm phết lấy tế bào từ nền bọng nước lên lam kính rồi nhuộm Giemsa (test Tzanck) nếu cần thiết, phương pháp này cho thấy hầu như chỉ có một hình ảnh giải phẫu bệnh duy nhất, đó là sự phá hủy các cầu nốí gian bào của tâng biểu bì được gọi là tiêu gai. Phương pháp này ít khi cần dùng đến.

Chấn đoán phân biệt

Các bệnh da có bọng nước bao gồm hồng ban đa dạng, dị ứng thuốc, chốc lở có bọng nước, viêm da dạng herpes, và bọng nước dạng pemphigus, nhưng các bọng nước mềm trong pemphigus không điển hình đối với các bệnh này, và không quan sát thấy có tiêu gai. Trong giai đoạn đầu của bệnh, pemphigus có xu hướng được điều trị như điều trị chốc lở, nhưng việc nuôi cấy vi khuẩn và các nghi ngờ về lâm sàng dẫn tới sinh thiết sớm sẽ làm sáng tỏ chẩn đoán. Tất cả các bệnh này đều có những đặc trưng lâm sàng quan trọng và các kết quả của test miễn dịch huỳnh quang phân biệt chúng với pemphigus. Bệnh viêm da tiêu gai tạm thời (một bệnh không gây hại nhưng là một nguyên nhân gây ra sẩn mụn nước ngứa) có thể cho thấy mọt số ổ tiêu gai, nhưng hình ảnh lâm sàng và các test miễn dịch huỳnh quang dễ dàng giúp phân biệt bệnh này.

Pemphigus cận ung thư là một hội chứng mới được mô tả gần đây. Hội chứng này khác hẳn các dạng khác của bệnh về mật lâm sàng, giải phẫu bệnh và miễn dịch học. Bệnh có các mảng trợt đỏ ở miệng. Khả năng sống sót rất ít do một tỷ lệ ác tính cao.

Biến chứng

Thường xảy ra nhiễm khuẩn thứ phát; đây chính là nguyên nhân chính của tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự rối loạn cân bằng chất điện giải cũng là một biến chứng thường thấy do sự mất dịch cơ thể qua chỗ da tổn thương trong các trường hợp nặng.

Điều trị

Liệu pháp chung

Khi bệnh trở nền nghiêm trọng, cần cho bệnh nhân nhập viện. Cho bệnh nhân nghỉ ngơi trên giường, cho dùng kháng sinh và truyền tĩnh mạch theo chỉ định. Cho bệnh nhân dùng các viên gây tê trước khi ăn để làm giảm đau do các tổn thương vùng miệng.

Liệu pháp toàn thân

Pemphigus cần phải được điều trị bằng liệu pháp toàn thân càng sớm càng tốt. Tuy vậy, tình trạng bệnh hiện nay nói chung là do các tác dụng phụ của liệu pháp này, Mặc dù ngườỊ ta chủ trương dùng dùng liều cao prednison 180 - 360mg/ngày trong 6 - 10 tuần nhưng các bác sĩ lâm sàng vẫn dùng liều 80 -120mg lúc đầu và tăng liều nếu bệnh tiến triển nhanh hoặc thiếu đáp ứng thuốc trong vòng một vài tuần. Azathioprin 100 - 150mg/ngày thường được cho uống đồng thời với prednison. Một số bác sĩ lâm sàng cho dùng methotrexat, 25mg/tuần, thay cho azathioprin. Khi đã kiểm soát được bệnh, từ từ giảm rồi ngừng cho prednison. Dùng dapson với liều 25 - 100mg/ngày có vẻ rất có ích cho phép giảm dần corticosteroid. Trong các thường hợp kháng thuốc liên kết với hàm lượng kháng thể tuần hoàn thấp có thể lọc huyết tương kết hợp với cyclophosphamid hoặc azathioprin cũng như dapson 100 mg/ngày hay ít hơn. Dùng thiomalat vàng natri giống như đối với bệnh thấp khớp tiếp sau prednison ban đầu rất có hiệu quả nhưng nó chưa được nghiên cứu kỹ. Nhiều nhà nghiên cứu thấy rằng điều trị ban đầu và giám sát cẩn thận với corticosteroid đồng thời với dùng methotrexat hay azathioprin hay với vàng và corticosteroid có thể giảm dần liều steroid vối một liệu pháp dùng steroid lâu dài ít mạo hiểm hơn. Gần đây, đã có báo cáo dùng tetracyclin liều cao (1,5 - 3g/ngày) có hiệu quả đối với một số bệnh nhân bị pemphigus thông thường.

Liệu pháp lại chỗ

Điều trị các thương tổn da và niêm mạc như là đối với tổn thương bọng nước, mụn nước và loét do bất cứ nguyên nhân nào. Biến chứng đòi hỏi phải có liệu pháp kháng sinh toàn thân và tại chỗ thích hợp.

Tiên lượng

Tiến trinh bệnh có xu hướng mạn tính đối với đa số bệnh nhân, mặc dù một số bệnh nhân có thuyên giảm. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân chủ yếu nhất gây tử vong, thường là nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trong máu. Các dấu hiệu và triệu chứng thường ẩn đi dưới tác dụng của corticosteroid liều cao, vì vậy nên chú ý khi dùng thuốc này.